占昌苗,葉清優(yōu),李春燕,郭良云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科,江西 南昌 330006)

患者女,74歲,胸痛1周;2年前確診舌鱗狀細(xì)胞癌,接受手術(shù)切除病灶及化學(xué)治療;7個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移癌,接受4個(gè)療程全身綜合治療,包括卡瑞利珠單抗+卡培他濱聯(lián)合肺部放射治療。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:乳酸脫氫酶297.32 U/L,肌酸激酶同工酶51.51 U/L,α-羥丁酸脫氫酶260 U/L。心電圖:竇性心律,V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并T波倒置;考慮下壁心肌梗死可能,行冠狀動(dòng)脈造影,未見明顯異常。心臟超聲:室間隔及左心室前壁、下壁等多處室壁局部結(jié)節(jié)狀增厚(圖1A、1B),呈實(shí)性低回聲,較大者約43 mm×39 mm×40 mm位于左心室下壁,局部室壁活動(dòng)度減弱;心包腔內(nèi)探及少量游離液性暗區(qū)。心肌超聲造影:心尖四腔心切面見室間隔病灶(圖1C)于注射造影劑后15 s始自周邊向中央快速向心性不均勻增強(qiáng),程度稍高于鄰近心肌,90 s開始消退,150 s廓清;其余病灶增強(qiáng)方式類似。超聲診斷:考慮舌癌心肌轉(zhuǎn)移(室間隔及左心室游離壁),少量心包積液。心臟MRI:室間隔及左心室游離壁多處不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚,T1WI、T2WI均呈低信號(hào),較大者約44 mm×38 mm位于左心室游離壁;延遲增強(qiáng)掃描見增厚處呈團(tuán)塊狀、斑片狀異常強(qiáng)化,廓清快于鄰近心肌(圖1D);心包腔內(nèi)見低T1WI、高T2WI信號(hào)區(qū);靜息心肌灌注圖示局部結(jié)節(jié)狀增厚心肌呈斑片狀低灌注;提示舌癌心肌轉(zhuǎn)移(室間隔及左心室游離壁),少量心包積液。臨床診斷:舌鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)心肌轉(zhuǎn)移,少量心包積液。

圖1 舌癌多發(fā)心肌轉(zhuǎn)移 A、B.心尖四腔心切面(A)及兩腔心切面(B)超聲聲像圖; C.超聲造影圖; D.心臟增強(qiáng)軸位自旋回波序列MRI (箭示病灶;M:腫塊;LV:左心室)

討論心臟腫瘤多為繼發(fā)性。黑色素瘤、縱隔腫瘤、肺癌、乳腺癌及白血病等均為心臟轉(zhuǎn)移癌常見來源,心包最常受累,其次則為心肌;舌癌多發(fā)心肌轉(zhuǎn)移罕見。心臟轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多缺乏特異性,部分僅見心電圖異常。本例胸痛且心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置及心肌酶譜異常,可能原因包括:①腫瘤侵犯心肌細(xì)胞致心肌壞死;②放射性心肌損傷;③化療藥物心臟毒性作用。本例提示,臨床遇有明確惡性腫瘤病史、尤其合并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,胸痛、心肌酶譜異常,心電圖提示ST段抬高及T波倒置,冠狀動(dòng)脈造影無明顯異常而影像學(xué)顯示心肌局灶性異常者,應(yīng)在除外心肌梗死后考慮心肌轉(zhuǎn)移癌。