杜惠峰 王金海 薛清元 咸本松

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110；2.貴州醫(yī)科大學神奇民族醫(yī)藥學院，貴州貴陽 550005

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對群眾基本醫(yī)療需求保障程度的反映[1]，學界對基本醫(yī)療保險保障水平從不同角度進行界定，主要包括基本醫(yī)療保險基金支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重[2]、衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重[3]、基本醫(yī)療保險支出占衛(wèi)生總費用比重等，這些界定反映的側(cè)重面各有不同。鑒于基本醫(yī)療保險基金支出占衛(wèi)生費用支出的比重，更能體現(xiàn)基本醫(yī)療保險保障程度能否適應醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，能否保障滿足人群的基本醫(yī)療需求[4]。因此，本研究擬將其作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的衡量指標。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的高低受經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，經(jīng)濟發(fā)展水平過高或過低都會影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展[5-7]。2020 年中共中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出“根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平”[8]。反映經(jīng)濟發(fā)展水平的因素較多，找出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的關(guān)鍵經(jīng)濟因素，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。肖宏偉[9]、毛新昌[10]、劉偉[11]等學者研究了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的影響因素。而對省際城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的經(jīng)濟影響因素的研究比較缺乏。因此，本研究通過分析內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的經(jīng)濟影響因素，并提出相應的對策建議，為進一步完善內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中所有數(shù)據(jù)均來源于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和《內(nèi)蒙古統(tǒng)計年鑒》[12-14]，根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性和連續(xù)性，選取2009 年1 月至2019 年12 月內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障及經(jīng)濟因素指標數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標選取

本研究將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平作為因變量，經(jīng)濟影響因素作為自變量。反映經(jīng)濟影響因素的指標較多，在大量收集并整理有關(guān)基本醫(yī)療保險經(jīng)濟影響因素文獻的基礎上，咨詢本土研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平的專家、學者、行業(yè)代表，本研究選取8個具有代表性的經(jīng)濟影響因素指標。分別是人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）（X1）、第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP（X2）、財政收入（X3）、人均可支配收入（X4）、人均消費支出（X5）、消費價格指數(shù)（X6）、醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)（X7）、政府衛(wèi)生支出（X8）。見表1。

表1 變量說明

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)度方法

灰色關(guān)聯(lián)方法是灰色系統(tǒng)的組成部分。與傳統(tǒng)數(shù)理統(tǒng)計分析方法不同，灰色關(guān)聯(lián)方法對樣本量的多少和樣本有無明顯規(guī)律都有較好適應能力，在做系統(tǒng)分析時能夠有效地配合定性分析得出相關(guān)結(jié)論?；疑P(guān)聯(lián)分析方法的主旨思想：將系統(tǒng)行為特征量進行映射后得到適當?shù)挠成淞?，轉(zhuǎn)化為研究目標所需的基本形式，將映射量的幾何形狀進行比對且量化，相似程度越接近的關(guān)聯(lián)度就越大，反之就越小[15]。

本研究將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平設定為參考序列{X0（k）}，人均GDP、第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP、財政收入、居民人均可支配收入、居民人均消費支出、居民消費價格指數(shù)、醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)、政府衛(wèi)生支出為比較序列{Xi（k）}，其中k=1，2，3…11，表示時間序列2009—2019 年；i=1，2，3…8，表示選取的8 個指標。

設序列X0與Xi長度相同，則稱ε0i為X0與Xi的灰色絕對關(guān)聯(lián)度：

1.2.2.2 灰色相對關(guān)聯(lián)度 設序列X0、Xi長度相同，且初值都不等于零，X’0、X’i分別為X0、Xi的初值象，則稱X’0與X’i的灰色絕對關(guān)聯(lián)度為X0與Xi的灰色相對關(guān)聯(lián)度，記為r0i。

相對關(guān)聯(lián)度表征了序列X0與Xi相對于始點的變化速率之間的關(guān)系，X0與Xi的變化速率越接近，r0i越大，反之越小。

1.2.2.3 灰色綜合關(guān)聯(lián)度 設序列X0、Xi長度相同，且初值都不等于零，ε0i和r0i分別為X0與Xi的灰色絕對關(guān)聯(lián)度和灰色相對關(guān)聯(lián)度，θ=[0，1]，則稱ρ0i為X0與Xi的灰色綜合關(guān)聯(lián)度。

綜合關(guān)聯(lián)度ρ0i不僅反映折線X0與Xi的相似程度，又反映出X0與Xi相對于始點的變化速率接近程度，是反映參考序列和比較序列緊密關(guān)系程度的一個量化刻度指標。一般來講，取θ=0.5[16]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平及經(jīng)濟因素的基本情況

2009—2019 年內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平及經(jīng)濟影響因素總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平年均增速9.5%。其中，經(jīng)濟因素年均增速最快的為政府衛(wèi)生支出，年均增速為11.2%，年均增速較快的依次為人均可支配收入（10.9%）、人均消費支出（9.4%）、財政收入（9.2%）、人均GDP（5.5%），第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP（2.7%），居民消費價格指數(shù)（0.3%）和醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)（0.1%）年均增速較慢。見表2。

2.2 內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平經(jīng)濟影響因素分析

內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的灰色綜合關(guān)聯(lián)度值由大到小依次是財政收入（0.745 0）、人均可支配收入（0.733 5）、政府衛(wèi)生支出（0.726 2）、人均消費支出（0.713 1）、人均GDP（0.661 0）、醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)（0.584 1）、第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP（0.576 1）、居民消費價格指數(shù)（0.569 4）。以0.60 作為下閾值，剔除第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)，最終確定內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的主要經(jīng)濟影響因素分別是財政收入、人均可支配收入、政府衛(wèi)生支出、人均消費支出、人均GDP。見表3。

表3 內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平經(jīng)濟影響因素分析

3 討論

3.1 財政收入是關(guān)鍵經(jīng)濟因素

財政收入是衡量政府財力的重要指標，地方政府會根據(jù)地方的財政收入狀況給予一定力度的財政支持[17]。2009—2019 年財政收入長期保持增長趨勢且綜合關(guān)聯(lián)度排序第一，財政收入對內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的鞏固保障能力持續(xù)增強。政府是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資主體和第一責任人，隨著政府財政補助力度的加大和刺激，籌資水平不斷提高，內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平明顯提升。由此可見，財政收入是影響內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的關(guān)鍵經(jīng)濟因素。

3.2 政府衛(wèi)生支出具有顯著改善作用

政府衛(wèi)生支出反映了政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)療保障等方面的投入[18]。2009 年新醫(yī)改以來，內(nèi)蒙古持續(xù)加大衛(wèi)生領域的財政投入，政府衛(wèi)生支出保持著較快的增速和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平保持較高的關(guān)聯(lián)度。政府作為醫(yī)療衛(wèi)生的主體責任人沒有改變，政府衛(wèi)生支出在醫(yī)療保障總支出中發(fā)揮著重要作用，這與其他學者[19]研究結(jié)果一致。隨著政府醫(yī)療保障支出的增加，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平將得到顯著提升。

3.3 人均可支配收入、人均消費支出和人均GDP 刺激醫(yī)療需求增長

人均可支配收入可以將潛在的健康需求轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實需求的基礎，是影響醫(yī)療消費最穩(wěn)定和最重要的因素[20]。隨著人均可支配收入和人均GDP 的逐年增加，以及有了基本醫(yī)療保險的保障之后，城鄉(xiāng)居民的健康意識和健康需求不斷增強[21-22]，醫(yī)療消費支出逐年增長。人均可支配收入、人均消費支出和人均GDP 刺激醫(yī)療需求增長，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出水平也因此增加，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平不斷得到鞏固和提升。

3.4 第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP、居民消費價格指數(shù)、醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)的影響不明顯

第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP、居民消費價格指數(shù)、醫(yī)療保健類消費價格指數(shù)年均增速和綜合關(guān)聯(lián)度均較小，對內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的影響較小。內(nèi)蒙古第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值/GDP 年均增速較為緩慢，在內(nèi)蒙古第三產(chǎn)業(yè)增加值構(gòu)成中，公共管理、社會保障和社會組織增加值相對較低，提示社會保障事業(yè)發(fā)展勢能不足，有待進一步加強。醫(yī)療保健品是缺乏彈性的必需品，在消費價格指數(shù)沒有大的變動情況下，對居民藥品和基本醫(yī)療服務的需求產(chǎn)生的影響較小[23]。

3.5 建議

3.5.1 繼續(xù)加大財政投入，拓寬籌資渠道 籌資水平的高低決定著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平，因此，應繼續(xù)加大財政投入[24]，尤其應加大中央財政的轉(zhuǎn)移支付力度。同時，充分發(fā)揮市場和社會的參與力量，通過給予稅收抵免等激勵措施，引導社會經(jīng)濟組織和個人進行自愿捐贈，或發(fā)行健康福利彩票的形式，積極拓寬籌資渠道，增強籌資能力[25]。

3.5.2 建立收入-支出平衡相掛鉤的籌資增長機制，科學確定待遇標準 內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取的定額籌資方式，未能與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相銜接，籌資制度缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性。因此，應建立居民人均可支配收入和人均消費支出平衡相掛鉤的籌資增長機制，財政補助的標準和繳費基數(shù)應隨著收入-支出的平衡自然增長而增長[26-27]。同時，籌資的增長模式，應遵循基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡”的基本原則，科學合理地調(diào)整醫(yī)保待遇支付范圍和醫(yī)保支付比例等[28]，推廣疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費等支付制度改革，穩(wěn)步持續(xù)提高內(nèi)蒙古的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平。

3.5.3 合理劃定地方財政補助標準，實行自治區(qū)級統(tǒng)籌 內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行盟（市）級統(tǒng)籌共濟的機制，由于各（盟）市經(jīng)濟發(fā)展不平衡，人均GDP 差異明顯，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平存在一定的地區(qū)差異。如2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策報銷比例，烏蘭察布市最低標準是65%，而巴彥淖爾市最低標準是55%。因此，應從全區(qū)全面統(tǒng)籌的角度出發(fā)，針對各盟（市）的社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口結(jié)構(gòu)、疾病譜等相關(guān)指標，進行不同水平的財政補助范圍和比例劃定[29]，逐步縮小或消除不同地區(qū)間城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平差異。

綜上所述，財政收入、政府衛(wèi)生支出、人均可支配收入、人均消費支出和人均GDP 是內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平的關(guān)鍵經(jīng)濟影響因素。因此，在制訂內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度時，應統(tǒng)籌好關(guān)鍵經(jīng)濟影響因素，綜合考慮其他經(jīng)濟影響因素，穩(wěn)步提高內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平，增強社會保障能力，促進內(nèi)蒙古衛(wèi)生政策可持續(xù)發(fā)展。