羅 雷 張月娥 楊彥輝 李 季 謝曉陽 劉蔡楊 雷 雨 王 毅

1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川內(nèi)江 641000

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃腸道間葉組織中的Cajal 細胞的一類腫瘤。GIST 可以發(fā)生在食管到直腸的任何位置，但食管GIST 罕見[1]。本文報道1 例巨大食管間質(zhì)瘤患者，以進食吞咽困難為主要癥狀，既往診斷為“食管癌”，經(jīng)成功手術(shù)治療后恢復(fù)良好。通過文獻復(fù)習，對GIST 起源、診斷、治療進行分析，提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

1 病例資料

患者，女，72 歲，因“吞咽困難10+年，加重半年”就診于四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”），患者15 年前行膽囊切除術(shù)，糖尿病史7 年，口服二甲雙胍，血糖控制可。自訴10+年前診斷“晚期食管癌”就診于四川省內(nèi)江市資中縣中醫(yī)醫(yī)院、資中縣醫(yī)院等多家醫(yī)院，未行手術(shù)治療及化療等。半年前開始吞咽困難加重，以“食管腫瘤”收住我院胸心外科。一般查體及血生化未見明顯異常。輔助檢查：食管鋇餐提示食管中下段及賁門處見長約14.3 cm 的不規(guī)則充盈缺損，局部食管壁僵硬，賁門鄰近胃底形態(tài)不規(guī)則，黏膜破壞中斷，食管腔狹窄，考慮食管中下段及賁門部癌，病變累及胃底（圖1A）。CT 檢查提示食管-胃底部巨大軟組織腫塊，腫瘤大小10.7 cm×7.9 cm×1.6 cm，其內(nèi)密度不均，可見斑點狀鈣化灶，增強掃描呈明顯不均勻強化，多系腫瘤性病變，考慮食管癌。肝實質(zhì)多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性病變可能（圖1B）。腹部MRI 檢查：肝內(nèi)多個異常信號結(jié)節(jié)，部分信號不均勻，增強均未見確切強化，轉(zhuǎn)移性病變不能除外（圖1C）。胃鏡提示：食管距門齒21 cm 處見一巨大新生物，血管紋理豐富，質(zhì)脆易出血（圖1D）。病理活檢示：GIST。由于患者進食困難，經(jīng)充分術(shù)前溝通后我院胸心外科于2021 年7 月23 日在全麻下經(jīng)右胸、腹兩切口（Ivor Lewis 手術(shù)）食管腫瘤及部分胃切除、食管-胃端側(cè)分層吻合，術(shù)后病理：腫瘤大小14.5 cm×9.0 cm×7.5 cm（圖2A），符合GIST，伴凝固性壞死，核分裂計數(shù)＞10/50HPF，危險度評估為高，食管切緣及胃切緣未見腫瘤殘留，送檢淋巴結(jié)未見腫瘤；免疫組織化學染色結(jié)果：CD117（+），SDHB（+），S-100（-），SOX10（-），AE1/AE3（-），CAM5.2（-），CD34（+），Desmin（-），DOG-1（+），P40（-），Ki-67（+，約10%），SMA（-）（圖2B～C）。術(shù)后7 d 進食，順利出院。術(shù)后予以甲磺酸伊馬替尼0.4 g，1 次/d，口服治療，術(shù)后3 個月復(fù)查食管鋇餐示吻合口鋇劑通過順暢，未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖3）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批（2020013）。

圖1 術(shù)前患者相關(guān)檢查

圖2 術(shù)后標本及病理結(jié)果

圖3 術(shù)后3 個月上消化道鋇餐檢查

2 討論

GIST 起源于肌間神經(jīng)叢中的Cajal 間質(zhì)細胞，該細胞被認為是胃腸運動活動的起搏細胞，啟動和維持胃腸道的蠕動[2]。GIST 具有多向分化潛能，并且有潛在的惡性生物學行為，最常見發(fā)生的部位是胃，其次是小腸[3]，在我國GIST 的發(fā)病率每年在（10～20）/100萬，多為散發(fā)，偶有家族聚集[4]。食管GIST 極為罕見，占比＜1%[5-8]。目前認為，約85%GIST 的發(fā)生與酪氨酸激酶受體或血小板源性生長因子受體-α 基因突變有關(guān)，余下的可以追溯到?jīng)]有酪氨酸激酶受體或血小板源性生長因子受體-α 基因突變的野生型或非基因突變狀態(tài)GIST[9-11]。

由于GIST 的臨床癥狀不典型，早期診斷較困難，容易誤診、漏診[12]。本例報道患者多年前即被誤診為“食管癌”，由于腫瘤巨大均未行手術(shù)治療。因此，術(shù)前明確診斷對于GIST 的治療方案制訂至關(guān)重要。CT掃描和MRI 被推薦用于GIST 的診斷，大多數(shù)GIST是通過內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，但有相當一部分腫瘤是CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)腫塊，并進一步行活檢而最終診斷的。GIST 的病理活檢是診斷的金標準。主要基于形態(tài)學和免疫組織化學染色表現(xiàn)，其形態(tài)類型包括梭形細胞型（約占70%）、上皮樣細胞型（約占20%）和混合型（約占10%）[11]。診斷的主要免疫組化標志物為CD117 和DOG-1[13-14]。

一般來講，由于存在惡性潛能，完整的手術(shù)切除是治療原發(fā)性GIST 的首選方法[15-17]。GIST 的轉(zhuǎn)移主要是局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移，而肝臟是其最常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的臟器，而很少發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。但當懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)考慮進行淋巴結(jié)清掃[15,18-19]。腫瘤的大小及是否有其他臟器轉(zhuǎn)移并不是手術(shù)的禁忌證，手術(shù)治療不僅可以改善患者的生活質(zhì)量，并且可提高其生存率，部分患者還可以達到治愈[20]。但食管GIST 應(yīng)采用哪種手術(shù)方法仍然存在爭論，一般認為對于較小的食管GIST（2～5 cm）應(yīng)考慮行內(nèi)鏡下切除或腫瘤摘除術(shù)，并建議對＞9 cm 的GIST 進行食管及腫瘤的部分切除或食管切除術(shù)[21-23]。部分患者手術(shù)不能完全切除或患者不能耐受手術(shù)，即使手術(shù)治療已完整切除病灶，由于GIST 對放療、化療都不敏感，其術(shù)后5年腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移概率仍然＞50%[15]。分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼對患者治療取得了較好的效果，晚期GIST 患者的中位生存期已可以達到45～57 個月[24]。伊馬替尼可以抑制酪氨酸激酶及其受體的磷酸化，從而抑制間質(zhì)瘤細胞的增殖分化，最終誘發(fā)凋亡而達到治療的目的[25]。術(shù)后有中、高度復(fù)發(fā)風險的GIST 患者，伊馬替尼作為術(shù)后輔助治療首選藥物，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[25-27]。而對于伊馬替尼耐藥或不耐受的晚期疾病患者，舒尼替尼和雷戈拉非尼分別作為二線和三線藥物進行繼續(xù)治療[28]。本例患者腫瘤巨大，且肝部結(jié)節(jié)未行病理活檢，術(shù)后輔助治療選用伊馬替尼（400 mg/d），術(shù)后3、6 個月來我院復(fù)查CT，未見明顯進展。遺憾的是，由于經(jīng)濟原因，患者術(shù)后未行基因檢測。

綜上，食管GIST 較為罕見，手術(shù)治療被認為是首選治療，本研究報告了1 例成功切除的巨大食管GIST。腫瘤的大小及是否有其他臟器轉(zhuǎn)移并不是手術(shù)禁忌證，巨大的GIST 通過術(shù)前綜合評估，制訂個體化手術(shù)方案，術(shù)后靶向藥物輔助治療等綜合治療有助于提高GIST 患者的生存率及生活質(zhì)量。