路月英 馮紅云 曹旭影 李幼東 彭雨涵 葛怡然

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床心理科，河北石家莊 050031

青少年作為抑郁癥的高發(fā)人群，其患病率和致殘率較高，對(duì)青少年的成長(zhǎng)產(chǎn)生了很多負(fù)面影響[1-3]。攻擊行為是指采用行為、情感或言語(yǔ)等手段對(duì)自己或他人的身體和心理（或情感）及他物進(jìn)行侵犯，并致使自己、他人或他物受到非本人意愿接受的傷害性行為結(jié)果[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，攻擊行為和抑郁癥之間存在相關(guān)性，是患者常見的不良情緒發(fā)泄途徑之一[5-7]。雍那[8]研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者具有很強(qiáng)的攻擊性，且形式多樣，包括言語(yǔ)攻擊、自身攻擊、體力攻擊、憤怒和敵意等既指向內(nèi)又指向外的多種攻擊行為。此外，具有攻擊行為的青少年發(fā)生心理障礙、自傷和自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9-11]，且攻擊行為和沖動(dòng)性人格、品行障礙等精神障礙有關(guān)[11-12]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)青少年攻擊行為的關(guān)注較多，但對(duì)青少年抑郁癥人群攻擊行為的研究較少。本研究著眼于探討青少年抑郁癥患者攻擊行為及其相關(guān)因素，旨在對(duì)存在攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期識(shí)別，并制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施，減少攻擊行為的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022 年1 月至6 月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院首診的195 例青少年抑郁癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第10 版[13]（international classification of diseases，ICD-10）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)2 名精神科醫(yī)生診斷；②年齡12～20歲，有能力配合問(wèn)卷調(diào)查；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20200650），患者和家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性精神障礙和神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)障礙；②精神分裂癥、雙相情感障礙等；③合并肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自制一般情況調(diào)查表，收集患者的性別、年齡、居住地、教養(yǎng)方式、家庭收入、是否為獨(dú)生子女、飲食、睡眠、精神疾病家族史等情況。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）SDS[14]由Zung 編制，該表由20 個(gè)問(wèn)題組成，按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分4 個(gè)等級(jí)：從無(wú)或偶爾、經(jīng)常、總是如此。SDS 分界值為53 分，＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。其內(nèi)部一致性為0.86，再測(cè)信度為0.82。

1.2.3 攻擊問(wèn)卷（aggression questionnaire，AQ）AQ[15-16]由Buss&Perry 修訂所得，目的是測(cè)定被試的攻擊水平。該問(wèn)卷共有29 個(gè)條目，分4 個(gè)因子，包括身體攻擊、口頭攻擊、憤怒和敵對(duì)。該問(wèn)卷中文版[17]信度和效度良好，問(wèn)卷Cronbach’s α=0.94，各個(gè)因子的Cronbach’s α 系數(shù)如下：身體攻擊為0.85，口頭攻擊為0.72，憤怒為0.83，敵對(duì)為0.77。

1.3 調(diào)查方法

嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)就診的患者進(jìn)行篩選，向患者和家屬說(shuō)明調(diào)查目的，并簽署知情同意書。經(jīng)培訓(xùn)研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解讀問(wèn)卷具體要求，患者獨(dú)立完成問(wèn)卷后當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共納入患者200 例，其中無(wú)效問(wèn)卷5 份，被剔除，研究對(duì)象總計(jì)195 例。

1.4 觀察指標(biāo)

采用AQ 評(píng)估患者的攻擊行為，采用SDS 評(píng)估患者的抑郁嚴(yán)重程度，觀察不同人口學(xué)資料和不同嚴(yán)重程度的青少年抑郁癥患者攻擊行為，并分析青少年抑郁癥患者攻擊行為的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用多重線性回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青少年抑郁癥患者一般情況

青少年抑郁癥患者共195 例，年齡（15.74±1.89）歲。其中男97 例，女98 例；來(lái)自農(nóng)村108 例，來(lái)自城鎮(zhèn)87 例；獨(dú)生子女94 例，非獨(dú)生子女101 例；家庭教養(yǎng)方式為權(quán)威型62 例，暴力型58 例，溺愛型34 例，忽視型41 例；存在精神疾病家族史29 例，不存在精神疾病家族史166 名；家庭經(jīng)濟(jì)情況（人均月收入）＜1 000 元為78 名，1000～＜3 000 元為49 名，3 000～＜5 000 元為36 名，≥5 000 元為32 名。

2.2 青少年抑郁癥患者攻擊行為比較

結(jié)果顯示，不同性別、居住地、獨(dú)生情況、教養(yǎng)方式、精神疾病家族史患者AQ 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，女性、城鎮(zhèn)、獨(dú)生、暴力型、精神疾病家族史陽(yáng)性患者AQ 評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同人口學(xué)資料青少年抑郁癥患者攻擊行為的比較（分，）

表1 不同人口學(xué)資料青少年抑郁癥患者攻擊行為的比較（分，）

注 與權(quán)威型比較，aP＜0.05；與溺愛型比較，bP＜0.05；與忽視型比較，cP＜0.05。AQ：攻擊問(wèn)卷

2.3 不同嚴(yán)重程度青少年抑郁癥患者攻擊行為比較

結(jié)果顯示，不同嚴(yán)重程度患者身體攻擊、言語(yǔ)攻擊、敵意及AQ 評(píng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中重度組身體攻擊、言語(yǔ)攻擊及AQ 評(píng)分高于輕、中度組，重度組敵意評(píng)分高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同嚴(yán)重程度患者憤怒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度青少年抑郁癥患者攻擊行為比較（分，）

表2 不同嚴(yán)重程度青少年抑郁癥患者攻擊行為比較（分，）

注 與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。AQ：攻擊問(wèn)卷

2.4 青少年抑郁癥患者攻擊行為影響因素的多重線性回歸

以攻擊行為評(píng)分總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量進(jìn)行賦值見表3。其中，性別、居住地、獨(dú)生情況、精神疾病家族史、教養(yǎng)方式、抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)入回歸模型。結(jié)果顯示，女性、暴力型教養(yǎng)方式、抑郁嚴(yán)重程度是攻擊行為的影響因素（P＜0.05）。回歸方程如下：Y=83.009+5.640X1+8.306X2+9.516X3。見表4。

表3 自變量賦值與說(shuō)明

表4 青少年抑郁癥患者攻擊行為影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，青少年抑郁癥女性患者的攻擊行為評(píng)分高于男性。羅娟等[18]在青少年攻擊行為研究中發(fā)現(xiàn)，女性攻擊行為的發(fā)生率顯著高于男性，跟本調(diào)查結(jié)果基本一致?？赡苁桥曰颊咝愿癖容^敏感細(xì)膩，在應(yīng)激事情的刺激下難以控制情緒而攻擊他人。王健[19]對(duì)大學(xué)生人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，男性抑郁癥狀大學(xué)生在對(duì)他人、他物攻擊性和自我攻擊性方面均高于女性，與本調(diào)查結(jié)果存在差異，可能跟研究對(duì)象的選取不一致有關(guān)。

在本研究中，來(lái)自城鎮(zhèn)的青少年抑郁癥患者攻擊行為評(píng)分高于來(lái)自農(nóng)村的患者，可能與城鎮(zhèn)封閉和壓抑的環(huán)境有關(guān)。另外，農(nóng)村鄰里互動(dòng)比較多，能獲得更多的社會(huì)支持和積極的情感體驗(yàn)。有研究顯示[20]社會(huì)支持對(duì)攻擊行為起到“抑制”作用。獨(dú)生的青少年抑郁癥患者的攻擊行為評(píng)分高于非獨(dú)生的患者。可能與其在家庭中被關(guān)注多、獨(dú)自應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件概率小、合理應(yīng)對(duì)壓力和挫折的能力差有關(guān)。精神疾病家族史陽(yáng)性的患者攻擊行為總分高于陰性患者，可能跟基因的家族聚集性有關(guān)，但還需要進(jìn)一步的研究。

暴力型家庭教養(yǎng)方式患者的攻擊行為評(píng)分高于其他類型患者，暴力型的家庭可以作為青少年抑郁癥患者攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。羅娟等[18]對(duì)青少年研究后發(fā)現(xiàn)暴力性和溺愛型家庭的個(gè)體更容易出現(xiàn)攻擊行為，比較支持本調(diào)查結(jié)果。有研究顯示[21]家庭暴力使個(gè)體難以建立安全的依戀關(guān)系，不安全的依戀方式被證實(shí)和攻擊有關(guān)[22]。在暴力型的家庭中，父母處理問(wèn)題的方式一般簡(jiǎn)單粗暴、態(tài)度生硬，孩子在潛移默化中也形成了這種暴力攻擊的行為模式；另一方面暴力的方式阻礙了親子之間積極有效的溝通，容易造成憤怒和負(fù)性的情緒的累積，從而采用攻擊、暴力等方式發(fā)泄情緒。

本調(diào)查結(jié)果顯示，重度抑郁患者身體攻擊、言語(yǔ)攻擊因子分和攻擊總分高于輕中度患者，其敵意因子評(píng)分高于輕度患者，且抑郁嚴(yán)重程度可以作為青少年抑郁癥患者攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。青少年抑郁癥患者多表現(xiàn)為易怒和破壞性心境等不典型的癥狀[23]，其情緒的不穩(wěn)定可導(dǎo)致沖動(dòng)攻擊行為的發(fā)生。對(duì)于輕中度抑郁癥的患者，可以通過(guò)一些運(yùn)動(dòng)、放松的方式緩解情緒。然而對(duì)于重度患者，由于情緒失調(diào)嚴(yán)重，自我調(diào)節(jié)的能力受限，人際交往能力、社會(huì)功能也會(huì)受損，獲得的社會(huì)支持的機(jī)會(huì)也會(huì)減少，其容易選擇攻擊他人或攻擊自己的方式發(fā)泄情緒。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示暴力攻擊行為和大腦額葉、頂葉等結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān)，國(guó)外學(xué)者[24]指出嚴(yán)重抑郁中全額葉的腦容量減少，但是在輕癥抑郁患者當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。一項(xiàng)臨床研究顯示[25]，重度抑郁發(fā)作期的患者其攻擊行為和腦內(nèi)單胺類代，產(chǎn)物5-羥色胺降低顯著相關(guān)。從神經(jīng)生化研究角度看，腦內(nèi)5-羥色胺能系統(tǒng)功能低下可能成為抑郁癥患者攻擊行為發(fā)生的基礎(chǔ)[26]。

綜上所述，性別、暴力型教養(yǎng)方式和抑郁嚴(yán)重程度對(duì)青少年抑郁癥患者攻擊行為的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)作用。提示臨床工作中要積極關(guān)注攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估，及時(shí)給予干預(yù)措施，防止攻擊行為的發(fā)生。另外，可以建立患者-家庭-醫(yī)生三者相結(jié)合的治療聯(lián)盟，促進(jìn)家庭互動(dòng)模式的改變，減少攻擊行為的發(fā)生。