劉 斌，王 彬

隨著軍隊(duì)后勤保障系統(tǒng)體制改革的逐步深入，軍隊(duì)醫(yī)院后勤保障工作也面臨新的形勢(shì)和要求。實(shí)行聯(lián)勤體制后， 醫(yī)院軍隊(duì)傷病員不局限某兵種、某軍種或者某地區(qū)， 尤其軍隊(duì)老年退休患者住院增加。為適應(yīng)這種新形勢(shì)、新任務(wù)、新要求，必須做出相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)，特別是不同住院傷病員的飲食需求是輔助醫(yī)療的重要組成部分，也是軍隊(duì)聯(lián)勤醫(yī)院面對(duì)現(xiàn)代和未來(lái)需要研究的課題。

1 住院傷病員膳食管理在疾病康復(fù)中的作用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立和健康觀的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)在疾病的治療和轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用。普通年輕患者、老年慢性病患者、急危重癥患者、特殊職業(yè)患者及不同民族患者的積極飲食治療可改善機(jī)體代謝、促進(jìn)組織修復(fù)、提高機(jī)體免疫抗病能力，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸。

1.1 膳食營(yíng)養(yǎng)對(duì)慢性疾病患者治療結(jié)果的影響在慢性和嚴(yán)重疾病患者中，營(yíng)養(yǎng)不良十分常見(jiàn)。一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)43%的70 歲以上老年患者有營(yíng)養(yǎng)不良， 而30 歲以下的患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例僅為7.8%。老年科患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高（56.2%），其次為腫瘤科（37.6%）和胃腸科（32.6%），營(yíng)養(yǎng)不良患者住院時(shí)間增加43%，因此提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善這些患者的臨床結(jié)果［1］。另外一項(xiàng)調(diào)查住院胃腸病患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化與治療結(jié)果之間的關(guān)系，對(duì)入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況、院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化及出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)治療結(jié)果的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況及入院后營(yíng)養(yǎng)狀況是影響疾病治療效果的重要因素，而且入院后營(yíng)養(yǎng)狀況惡化是影響治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素惡化［2］。

1.2 膳食營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體化管理 在聯(lián)勤醫(yī)院住院患者中老年退休干部比例很高，如何根據(jù)這些個(gè)體制定相應(yīng)的膳食計(jì)劃，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，幫助和促進(jìn)患者疾病的治愈和身體康復(fù)是醫(yī)院后勤保障部門(mén)的重要職責(zé)。那么，制定住院患者的膳食原則是什么？ 疾病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)素需求、進(jìn)食途徑與難度、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)等因素是其主要考慮因素。

1.2.1 代謝性疾病的膳食個(gè)體化管理 肥胖、高血壓病、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥屬于代謝性疾?。ùx綜合征），對(duì)膳食要求有些特殊，應(yīng)制定個(gè)體化膳食方案。高脂血癥除自身遺傳因素外，更多的是攝入脂質(zhì)食物過(guò)多、不喜運(yùn)動(dòng)，使過(guò)多的脂質(zhì)不能消耗而堆積體內(nèi)，從而造成高脂血癥，因此合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對(duì)防治高脂血癥極為重要。膳食管理對(duì)于糖尿病患者十分重要，甚至可以說(shuō)膳食管理是治療糖尿病的最基礎(chǔ)措施。代謝性疾病患者總的膳食配餐原則是“三低”、“一適”、“一豐富”，即低鹽、低脂肪、低膽固醇，適量碳水化合物，豐富維生素和纖維素。控制總熱量，適量增加蛋白質(zhì)，控制精制糖和含糖類(lèi)的甜食， 限制脂類(lèi)食物攝入后，每天膳食中適當(dāng)增加不飽和脂肪酸，以植物油脂為主。限制食物中的膽固醇，增加富含膳食纖維和維生素C 的食物。飲食宜清淡、細(xì)軟的食物，宜采用蒸、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調(diào)方法，不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。合理配餐，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的膳食計(jì)劃配餐。加強(qiáng)健康教育，提高患者自我保健能力，這對(duì)縮短平均住院日有著正面影響。

1.2.2 特殊住院患者人群膳食管理 聯(lián)勤醫(yī)院有其很大的特殊性，不同軍兵種傷病員對(duì)飲食需求有差異，退休老同志高齡體弱，對(duì)飲食要求也不盡相同， 這就需要膳食管理部門(mén)根據(jù)具體服務(wù)對(duì)象，不同的飲食需要制定出個(gè)體化的配膳方案，可形成小集約式的，規(guī)范化的，智能化的配餐模式［3］。這樣可使傷病員早日重返戰(zhàn)斗崗位，有顯著的社會(huì)效應(yīng)。

2 聯(lián)勤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室膳食管理

現(xiàn)代聯(lián)勤下軍隊(duì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室建設(shè)既要執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》，更應(yīng)適應(yīng)體制變革、管理方式、人員組成、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)目的和服務(wù)質(zhì)量要求的新情況，特別是針對(duì)不同類(lèi)別的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)方式制定規(guī)范、制度和標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地進(jìn)行膳食管理，包括服務(wù)人員的思想教育和技術(shù)培訓(xùn)、原材料采購(gòu)、配送、貯存、烹飪、配餐及食品安全等各個(gè)環(huán)節(jié)。

針對(duì)目前軍隊(duì)醫(yī)院后勤體制改革，后勤保障部分社會(huì)化， 營(yíng)養(yǎng)室服務(wù)人員大部分從社會(huì)招聘，人員政治素質(zhì)、 服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力均需要提升，應(yīng)制定相應(yīng)的教育培訓(xùn)計(jì)劃及遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)配膳員操作規(guī)范》，并形成制度，定期地、規(guī)范地進(jìn)行教育和培訓(xùn)。提升主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和服務(wù)技能，改進(jìn)整體服務(wù)質(zhì)量和傷病員對(duì)膳食需求的滿(mǎn)意度。

目前三級(jí)甲等醫(yī)院傳統(tǒng)的供餐模式因缺乏先進(jìn)的食品生產(chǎn)技術(shù)和管理模式支持，無(wú)法形成規(guī)模效應(yīng)和保障食品安全［3］。隨著社會(huì)的發(fā)展，不少醫(yī)院正在探索和實(shí)踐中央廚房系統(tǒng)，初步形成了營(yíng)養(yǎng)餐飲批量化、標(biāo)準(zhǔn)化的大規(guī)模膳食供應(yīng)，可以同時(shí)滿(mǎn)足大批量傷病員甚至工作人員就餐。但是在醫(yī)院實(shí)踐中同樣存在很多問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)院住院人群不同于一個(gè)企業(yè)或一個(gè)機(jī)構(gòu)的人群，他們對(duì)膳食的需求需要個(gè)體化、小集群化，甚至特殊化。另外，軍隊(duì)醫(yī)院隨時(shí)可能應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)事件、地區(qū)災(zāi)害、甚至戰(zhàn)爭(zhēng)等特殊情況，根據(jù)各類(lèi)傷病員膳食要求形成更多的以小集群化的主體， 以小集群人群膳食需求為標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)的制定小規(guī)模配餐系統(tǒng)，最終以多個(gè)小集約式配餐系統(tǒng)組合形成一個(gè)醫(yī)院內(nèi)規(guī)?；?、 標(biāo)準(zhǔn)化、智能化的整體傷病員膳食配餐供應(yīng)系統(tǒng)［4］。

3 傷病員的膳食需求決定了膳食安全的重要性

醫(yī)院住院傷病員的特殊性， 膳食需求的多樣性，決定了醫(yī)院膳食供應(yīng)的復(fù)雜性和困難度。在國(guó)家《食品安全法》、《食品安全防護(hù)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)原則指導(dǎo)下， 早在2002 年國(guó)家衛(wèi)生部就下發(fā)了食品企業(yè)危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)（hazard analysis critical control point，HACCP） 實(shí) 施 指 南， 將HACCP 系 統(tǒng) 及ISO9001 體系同時(shí)引入醫(yī)院膳食質(zhì)量和安全控制，為醫(yī)院膳食供應(yīng)提供安全的保證體系，防止膳食所引起的疾病，從而有利于住院傷病員的疾病康復(fù)和飲食安全［5］。HACCP 系統(tǒng)是一套保證食品安全的預(yù)防管理系統(tǒng)， 它從食品加工過(guò)程中， 微生物學(xué)、化學(xué)、質(zhì)量控制和危險(xiǎn)性評(píng)估等方面對(duì)食品加工以至最終食品配送過(guò)程進(jìn)行實(shí)際存在和潛在的危害分析劃定，從而找出食品安全的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，并采取相應(yīng)的措施，使食品的危險(xiǎn)性減少到最低限度［6］。2022 年8 月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《食品安全標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)評(píng)估“十四五”規(guī)劃》，該《規(guī)劃》對(duì)“十四五”時(shí)期食品安全標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)評(píng)估工作提出了總體要求和部署，具體實(shí)施國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，落實(shí)合理膳食行動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)作用，依托醫(yī)院住院傷病員健康信息平臺(tái)，構(gòu)建食品安全與營(yíng)養(yǎng)健康大數(shù)據(jù)庫(kù)，將住院患者膳食管理的各個(gè)環(huán)節(jié)分解制定出相應(yīng)的食品安全工作制度， 從而保證大型醫(yī)院集約化、規(guī)范化、智能化的膳食配餐系統(tǒng)的食品安全，有力保障住院傷病員的身體健康和疾病康復(fù)。