劉道新,臧云彩,謝秋利,劉江濤,喻苗苗,鄭玉玲

1.鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

食道癌是臨床中常見的消化道惡性腫瘤,主要原發(fā)于食管上皮[1],臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、胸痛等,屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇?！帮嬍巢幌?膈咽不通,食則吐”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對食管癌臨床表現(xiàn)的最早記載?！吨T病源候論》記載:“噎膈者,饑欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間,在胃口之上,未曾入胃即帶痰涎而出?！睂σ醯陌Y狀體征描述更加具體,并有嘔吐痰涎的記載。古代醫(yī)家認(rèn)為,噎膈是由于患者先天稟賦不足,脾腎兩虧,外加七情、酒食所傷,痰瘀互結(jié),津枯血竭,致食道狹窄不通,日久噎膈乃成[2]。對于食管癌的發(fā)病,歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)情志、飲食的作用,對于病因病機(jī),多從痰、熱、瘀、陰虛角度論述。筆者基于對經(jīng)典理論的長期總結(jié)和臨證觀察,認(rèn)為寒痰內(nèi)阻是食管癌發(fā)病的重要病機(jī)。

1 寒痰的形成

1.1 外感邪氣治療疾病時,在把握病機(jī)整體性的基礎(chǔ)上,應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病表里治法的先后性[3]。《泰定養(yǎng)生主論》曰:“寒痰者,因沖冒風(fēng)涼、不節(jié)之氣而然也?！闭f明寒痰的形成與感受外邪關(guān)系密切。體表感受風(fēng)寒邪氣,不及時治療或者失治誤治,邪氣由表入里,逐步深入。若人體有表邪郁閉,則內(nèi)里氣機(jī)運(yùn)行不暢,導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入失常,此時氣阻痰凝,邪無所出。若體內(nèi)素有痰濕,則風(fēng)寒邪氣入里之后極易與痰濕相合,導(dǎo)致寒痰內(nèi)生。另外,風(fēng)寒邪氣日久不愈,易傷及陽氣,陽氣不利,氣血津液運(yùn)行失常,津聚痰阻,可導(dǎo)致寒痰凝聚。六淫邪氣中,獨(dú)寒邪為殺戾之氣,風(fēng)邪善動易變,在食管癌復(fù)雜病機(jī)形成的過程中,兩者均構(gòu)成了重要病因。

1.2 寒痰內(nèi)生寒痰的產(chǎn)生主要在于臟腑功能失調(diào),尤其與肺、脾、腎三臟功能失常關(guān)系密切。有文獻(xiàn)顯示,食管癌高頻病性證素分別為氣滯、痰、陽虛、陰虛、濕、氣虛、血虛、血瘀、寒,證素組合規(guī)律呈現(xiàn)肝胃氣滯陰虛、肺蘊(yùn)痰濁、氣血腎陽虧虛、脾胃血瘀寒濕四種證型[4]。肺主一身之氣化,通調(diào)水道,通過宣發(fā)肅降,將氣血津液敷布周身,以濡養(yǎng)周身組織官竅;若肺之氣化功能失常,宣肅不利,則水液輸布失常,聚濕生痰。脾胃運(yùn)化水谷,化生精微,若飲食不節(jié)、勞逸過度、情志不暢,傷及脾胃,則水谷不歸正化,反生痰飲水濕,故有“脾為生痰之源”之說?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液”,腎主水,能調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝,腎陽虧虛,陽虛則寒,氣化失司,陽不化陰,水濕停滯,濕聚成痰,故稱“腎為生痰之根”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陽化氣,陰成形”,寒痰阻隔會形成有形邪氣,寒則凝,痰則阻,寒、痰相互搏結(jié),阻塞氣機(jī),氣血津液郁滯,聚于食管,可導(dǎo)致食管癌的生成。

2 寒痰邪氣與食管癌發(fā)病的關(guān)系

2.1 寒邪與食道腫瘤形成的關(guān)系《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉。”言諸病之生多由氣血運(yùn)行不利所致,而導(dǎo)致氣血郁滯的原因有很多,最常見的當(dāng)屬寒邪。寒邪最傷人體陽氣,而人體氣血的運(yùn)行乃至整個生命活動依靠陽氣的溫煦與氣化功能來維持[5]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?！毖詺庋哂械煤畡t凝的特點(diǎn),氣血凝滯,運(yùn)行不暢,則氣血津液停聚,日久成積,所謂“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”,即是這個道理。

《傷寒論·辨脈法》中有如下記載:“寸口脈浮大,而醫(yī)反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相搏,則為腸鳴,醫(yī)乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相搏,其人即噎?！泵}浮大代指表邪,表邪治當(dāng)辛溫發(fā)散,誤用下法反而引邪入里,寒邪入里,與飲入之冷飲相搏,阻塞咽部氣機(jī),因而致噎。這里的“噎”,以咽部憋悶、堵塞不暢為主要表現(xiàn),若病情遷延,局部氣血津液淤積,日久成癌成瘤,從而形成食管癌。

《傷寒論·太陽病脈證并治》中小青龍湯方后的加減法中記述:“若噎者,去麻黃加附子一枚?！备阶訙仃柹⒑χ?不難推測此證之噎由寒邪所致,故加附子以溫陽散寒。寒邪得散,氣機(jī)得暢,則噎塞自消。巢元方認(rèn)為:“此由陰陽不和,藏氣不理,寒氣填于胸膈,故氣噎塞不通,而謂之氣噎?！?《諸病源候論》)。孫思邈認(rèn)為:“此皆憂恚嗔怒,寒氣上入胸脅所至?！笨梢娨蚝乱?古人多有共識,并有一定的治療經(jīng)驗(yàn)。

2.2 痰邪與腫瘤形成的關(guān)系痰邪作為具有致病特征的病理產(chǎn)物,具“有形”與“無形”之分?！坝行巍敝党Ｒ娙缤飧幸鸬目人酝鲁鲋?而痰濁停聚局部所致結(jié)核、痞塊、癭瘤亦屬“有形”之列,此類有形之痰有固定的形體,按之不移,與腫瘤表現(xiàn)類似,因腫瘤古稱為“積”,屬有形之結(jié)塊,二者在形態(tài)特點(diǎn)上有相似之處?！鹅`樞·百病始生》言:“津液澀滲,著而不去,而積成矣?！毖悦鹘蛞哼\(yùn)行澀滯可致積聚,而津液代謝失常,運(yùn)行不利可導(dǎo)致津液停聚為痰。由此不難發(fā)現(xiàn),痰邪作為津液代謝異常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,可以導(dǎo)致積的產(chǎn)生?！兜は姆ā访餮?“凡人身上中下有塊者,多屬痰?！碧岬侥[塊之疾多由痰邪所致,可見痰邪是腫瘤產(chǎn)生的關(guān)鍵病因。

痰屬陰邪主靜,具有隨氣流行,致病廣泛的特點(diǎn),人之陽氣可挾痰邪上至巔頂,下達(dá)涌泉,內(nèi)而五臟六腑,外而四肢百骸,上下內(nèi)外無處不到。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識到腫瘤具有轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),即使切除,仍有很大復(fù)發(fā)的概率,與痰邪流竄不居的特點(diǎn)極為相似。痰邪產(chǎn)生之后,若不能及時消除,則潛伏體內(nèi),日積月累,越積越深,膠固難化,一般化痰之品難以撼動,導(dǎo)致疾病纏綿難愈,如哮喘、癲癇之疾,因頑痰內(nèi)伏,攻之過急則傷正,普通化痰之劑又難以愈邪,導(dǎo)致病情反復(fù)遷延不愈,治療頗為棘手。腫瘤之患,屬有形之邪日積月累而成,一旦聚而成積,普通化痰軟堅(jiān)之品難于短期內(nèi)消之,攻之過急,又易導(dǎo)致正氣不支,形成正虛邪實(shí)的局面。

臨床實(shí)踐證明,痰邪的存在有助于癌毒增殖、惡變甚至產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的環(huán)境,使癌病纏綿難愈[6]。晚期食管癌患者因痰濁壅盛,導(dǎo)致食道窄礙,食入即吐,嘔吐痰涎。著名痰病專家朱曾柏在《中醫(yī)痰病學(xué)》中提到,惡性腫瘤的形成與痰關(guān)系非常密切[7]。

3 食管癌的發(fā)病機(jī)制

3.1 “寒痰搏結(jié)”是食管癌發(fā)病的重要病機(jī)食管上連口咽,下接胃脘,以傳導(dǎo)水谷為主要功能,生理上以降為順,以通為用。寒主收引,寒性凝滯,寒邪客于食道,可導(dǎo)致食管噎塞,吞咽苦難;痰濁停聚,則食管氣機(jī)不利,順降之性受阻,可見進(jìn)食困難,嘔吐痰涎?！睹麽t(yī)指掌》曰:“隔病多起于憂郁,憂郁則氣結(jié)于胸隔而生痰,久則痰結(jié)成塊,膠于上焦,道路狹窄,不能寬暢,飲則可入,食則難入,而病已成矣?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中強(qiáng)調(diào):“積聚癥瘕痃癖,因寒而痰與血食凝結(jié)病也”,指出了寒痰凝聚,相互搏結(jié),阻于食道,導(dǎo)致食管狹窄,進(jìn)食困難,嘔逆胸痛,形成食管癌。

食管癌早期癥狀多不顯著,不易察覺,只有當(dāng)腫塊增大到一定程度,影響吞咽進(jìn)食時,方才檢查確診。而痰濁形成初期,多潛伏隱匿,留而不去,日益滋盛,若與寒邪相兼夾,在寒邪收引、凝滯作用下,更易聚而成積。寒痰留積,阻滯氣機(jī),氣機(jī)升降出入受阻,氣血失和,氣滯血瘀,痰氣交搏,痰瘀互結(jié),絡(luò)脈不暢,使病機(jī)更為復(fù)雜,加劇食管癌的惡化。因此,寒痰搏結(jié)是食管癌發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。

3.2 食管癌的形成與風(fēng)寒表邪有較大相關(guān)性食管癌寒痰的形成與風(fēng)寒表邪相關(guān),且食管癌病程遷延,正氣逐漸消耗,往往又容易感受風(fēng)寒邪氣侵襲,如若失于疏解,則易內(nèi)陷入里,引動伏飲,從而使得病情更加纏綿難愈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“善治者治皮毛”“從外而之內(nèi)者治其外……從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者,先治其外而后調(diào)其內(nèi)?！币虼?應(yīng)采用解表散寒、溫化寒痰的治法開宣腠理、祛邪外出,使凝滯之寒痰有外出之路,從表而解。臨證中多采用辛溫發(fā)散、助陽化氣的方劑,如五苓散、小青龍湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯等。由外邪導(dǎo)致的,用解表劑先驅(qū)除外敵;由內(nèi)因?qū)е碌?需從內(nèi)解,不致表邪長趨入里,陷入腹背受敵的危險局面。故應(yīng)重視風(fēng)寒表證在食管癌發(fā)病過程中的較大相關(guān)性。

3.3 寒痰流注是食管癌轉(zhuǎn)移的重要因素《靈樞·百病始生》云:“厥氣生足悗,悗生脛寒,脛寒則血脈凝澀,血脈凝澀則寒氣上入于腸胃,入于腸胃則脹,脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積?！薄傲舳蝗?傳舍于腸胃之外,募原之間。留著于脈,稽留而不去,息而成積”是寒邪致積且邪氣能發(fā)生轉(zhuǎn)移的最早認(rèn)識。痰邪致病具有流動性、多變性的特點(diǎn),《雜病源流犀燭》謂:“痰之為物,流動不測,故其為害,上致巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有。”痰濁隨氣運(yùn)行而流注彌散,在至虛之處留著滋生,與食管癌轉(zhuǎn)移、多發(fā)的特點(diǎn)相似,可使癌毒隨寒痰流傳周身,而且痰濁具有留著、黏滯特性,又使癌毒易于附著于某些臟器表面而發(fā)生轉(zhuǎn)移。

《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！睆慕?jīng)絡(luò)系統(tǒng)來看,十二正經(jīng)均可感受風(fēng)寒痰飲邪氣,經(jīng)絡(luò)之間可相互流注,倘若本經(jīng)經(jīng)氣虛弱,無力抵抗來自他經(jīng)傳入的邪氣,則很快陷入感邪受害的局面,此時若不充盛本經(jīng)氣血,則寒痰流竄于十二經(jīng),影響經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),甚者可由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳至肌肉、臟腑、骨髓,造成全身邪氣布散即全身廣泛性多發(fā)轉(zhuǎn)移。

4 “溫陽化飲”是食管癌的治療大法

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。寒痰是導(dǎo)致食管癌的重要病因,依據(jù)“寒者熱之”的原則,針對寒痰引起的食管癌,溫陽化飲乃正治之法。因寒痰致病,變化多端,蓋患者體質(zhì)有差異,兼證有不同,程度有輕重,臨證又要因人制宜,靈活運(yùn)用溫陽化飲法,知常達(dá)變,才能體現(xiàn)仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的精神。若患者平素怕冷,手腳冰涼,消瘦納呆,飲食難進(jìn),嘔吐痰涎,脈沉細(xì)微,治療當(dāng)溫陽化飲以振奮陽氣,并兼顧肺、脾、腎陽氣。溫中健脾,脾胃運(yùn)化功能得健,則寒痰無化生之源;補(bǔ)肺益氣,肺司宣降,氣機(jī)得暢,則津液隨氣之運(yùn)行重新布散;補(bǔ)腎助陽,元陽得復(fù)則寒邪不生,水液氣化正常則痰邪不聚。

食管癌病程較長,治療過程中應(yīng)時時注意顧護(hù)脾胃,所謂“治痰不理脾胃,非其治也”。李東垣指出:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,強(qiáng)調(diào)了脾胃在食管癌發(fā)病過程中的重要性,遣方用藥時可酌加炒麥芽、山楂、神曲等健脾和胃之品。另外,許多學(xué)者對于使用溫陽方藥治療食管癌尚有爭議,認(rèn)為其能促進(jìn)腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移,但現(xiàn)今已有文獻(xiàn)報道,部分溫陽方藥可以抑制腫瘤微血管的生成,從而抑制腫瘤的生長,同時,溫陽方藥也可以降低腫瘤細(xì)胞對胞外基質(zhì)的黏附性和侵襲,從而達(dá)到抗腫瘤轉(zhuǎn)移的目的[8]。微觀層面上,陽虛患者?？梢娒庖吖δ芤约按x功能低下,機(jī)體清除癌細(xì)胞的功能受到抑制[9]。在應(yīng)用溫陽散寒藥治療惡性腫瘤機(jī)理的不斷研究中發(fā)現(xiàn),溫陽散寒藥可以逆轉(zhuǎn)腫瘤的生物學(xué)行為[10],從而不斷調(diào)控腫瘤生長機(jī)制,有效延長腫瘤患者生存期。

5 結(jié)語

針對食管癌患者由明顯的風(fēng)寒邪氣引起各種表現(xiàn),理應(yīng)先開表閉,散寒邪,遵循中醫(yī)學(xué)“先表后里”治法,恢復(fù)人體氣機(jī)的升降出入,人體才能氣血自化,邪逐病安。若寒邪盤踞人體半表半里之間,正氣欲祛邪外出,治以“調(diào)和為主”,逐漸恢復(fù)人體自我修復(fù)功能;若病已經(jīng)完全入里,加之手術(shù)、放化療等對人體正氣的戕伐致陽氣大損,這時應(yīng)逐漸扶養(yǎng)人體陽氣,患者便多了一分生機(jī)。故食管癌或其他腫瘤的整個治療過程中,都要始終顧護(hù)人體正氣,恢復(fù)人本有的生命力,且所有的治療方式都應(yīng)在人體能耐受的情況下進(jìn)行,做到“先留人,再治病”。

“寒痰內(nèi)阻”是食道腫瘤發(fā)病的重要病機(jī),經(jīng)過長期的臨證觀察和總結(jié),“溫陽化飲”治則符合傳統(tǒng)中醫(yī)診治思維和中醫(yī)學(xué)陰陽整體觀的辨證論治理念,彰顯了中醫(yī)藥防治食管癌及其術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢和特色,值得臨床工作者不斷深入學(xué)習(xí)、總結(jié)和借鑒。