王育勤,夏俊龍

河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

近年來,筆者從中醫(yī)經(jīng)筋、三焦與筋膜理論角度對帕金森病(Parkinson′s disease,PD)的中醫(yī)病因病機、干支耳貼治療PD的耳部取位問題進行深入研究,并基于干支耳位理論對PD患者進行耳豆貼敷治療。初步研究顯示,該療法對于PD運動癥狀有顯著療效。

1 PD病位及臨床癥狀

PD癥狀特點為肢體震顫,頭頸四肢僵硬、無力,動作遲緩,轉(zhuǎn)身困難,身體前沖或后仰,容易跌倒,流涎、汗出如油、失眠夢多、大便干結(jié)等,終末期可見患者身體各關(guān)節(jié)屈曲變形,造成嚴重的運動功能喪失?；颊唧w征可見四肢靜止性震顫,頸項、軀干、四肢肌張力高,面具臉,行動遲緩,慌張步態(tài),姿勢平衡障礙等。雖然PD患者主訴常常是無力,但是肌力正常,也無肌肉疼痛、萎縮、腫脹,故病位不在肌肉;患者動作遲緩,身體各大小關(guān)節(jié)屈曲變形而無疼痛、僵硬腫脹等,故病位不在骨、關(guān)節(jié);患者血脈流行通暢、節(jié)律整齊,病也不在血脈。PD中肢體震顫病為風證,強直、肌張力增高,表現(xiàn)為瘈疭、掣引、反折?！端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機關(guān)”[1],《素問·五臟生成》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)”[1],說明筋膜裹脅著所屬肌肉、肌腱、韌帶,附著于骨,組成運動系統(tǒng)的關(guān)鍵——骨關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)在經(jīng)筋所屬筋膜、肌肉、韌帶、神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用下,通過肌肉的伸縮帶動人體運動,即“束骨而利機關(guān)”。經(jīng)脈系統(tǒng)氣血運行通暢,無實邪阻滯,經(jīng)筋在氣血津液濡潤下,整體協(xié)同工作,肌肉關(guān)節(jié)、經(jīng)筋、筋膜屈伸自如,才能維持人體正常的各種運動動作。而PD以運動功能逐漸衰退為主要表現(xiàn),表現(xiàn)為行動遲緩、無力、頭頸腰背膝蓋等大小關(guān)節(jié)彎曲變形,既然病不在肌肉、骨骼、血脈,從人體結(jié)構(gòu)、功能分析,應責之于經(jīng)筋、筋膜功能失常。

姚荷生的“三焦焦膜病辨治”體系認為,“三焦為有形實體”,即焦膜,“是內(nèi)襯于上、中、下三焦的膜,其實質(zhì)是充斥在人體胸膈和腹腔內(nèi)的一張大網(wǎng),使之連接閉合成一個完整腔器”[3]。焦膜即人體內(nèi)各種膜、筋膜。人體內(nèi)大量的筋膜以深淺筋膜形式廣泛存在于各組織,包裹著淺表血管、淋巴管、四肢肌群、腺體、大血管和神經(jīng)等,在各組織之間起到隔離、保護、緩沖、潤滑、保溫作用。由筋膜組成的有固定巡行路線的系統(tǒng)就是經(jīng)筋,經(jīng)筋、筋膜遍布全身?！端貑枴ゐ粽摗吩?“肝主身之筋膜”[1],《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦為決瀆之官,水液出焉[1]?！薄峨y經(jīng)·六十六難》認為:“三焦為原氣之別使,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑[4]?！比?、經(jīng)脈系統(tǒng)調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)輸氣血津液,經(jīng)筋、筋膜得到氣血津液的濡潤才能發(fā)揮正常作用。若受寒熱等因素影響,三焦不能正常敷布氣血津液,經(jīng)筋、筋膜就會因失于濡養(yǎng)而發(fā)生病變,《靈樞·終始》曰:“手屈而不伸,其病在筋[2]?！本C上所述,PD病位在肝、三焦、經(jīng)筋、筋膜,所以PD癥狀是全身性的。

2 經(jīng)筋受寒是PD強直癥狀的病機

《靈樞·經(jīng)筋》云:“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸[2]?！被颊呖梢蛞轮鴨伪　h(huán)境寒冷、辛苦勞作,感受風寒之邪;或飲食淡薄滋味、過于寒涼,中焦脾胃虛弱、氣血不足,致肝血虛,三焦不能通行元氣、敷布津液,經(jīng)筋、筋膜失于溫煦、濡養(yǎng),從而出現(xiàn)經(jīng)筋病之“寒則反折筋急”癥狀。分布于陽側(cè)的經(jīng)筋“陽急”造成“反折”,分布于陰側(cè)的經(jīng)筋“陰急”導致“俯不伸”,即PD的肢體強直、肌張力增高癥狀,以伸、屈肌群同時增高為主?；颊呦蛉魏畏较蜻\動都因為所受力的肌群、韌帶需要克服兩種相互拮抗、不協(xié)調(diào)的力量,阻力較大,關(guān)節(jié)不能隨意做屈伸運動,所以PD患者常常以肢體無力為主訴就診,而客觀檢查見到患者行動遲緩、身體僵硬、肌張力升高、姿勢反射障礙等癥狀、體征才會考慮PD的診斷。這也是造成單純以肌張力增高癥狀為主的PD不能早期診斷的原因,且這類PD患者在確診之前的漫長就診過程中,常常是在骨科、理療科、疼痛科等科室治療身體的慢性疼痛、酸楚不適、肌筋膜等病變。兩組肌群拮抗力量大致相等時,兩側(cè)伸屈經(jīng)筋、肌肉、韌帶、筋膜處于僵持狀態(tài),癥狀以運動減少、僵硬為主,尚能維持姿勢平衡。如兩組肌群、經(jīng)筋拮抗力量不平衡,寒邪較重側(cè)的經(jīng)筋、筋膜牽引力較大,肌群向力量大一側(cè)偏斜,則出現(xiàn)PD手足、頸肩、腰背的關(guān)節(jié)彎曲變形,造成嚴重的關(guān)節(jié)畸形、側(cè)彎、姿勢平衡障礙、運動功能障礙繼發(fā)性損害等,此時已進入疾病晚期。

3 內(nèi)熱風動和筋膜干是PD震顫癥狀的病機

PD還可因情志所傷、所愿不得、長期熬夜、飲食生冷辛辣、生活不規(guī)律、房勞過度等造成肝腎虧虛,精血不足,陰液虧虛,不能滋潤濡養(yǎng)經(jīng)筋、筋膜,經(jīng)筋、筋膜不能“主束骨而利機關(guān)”,肌肉、韌帶、肌腱失能,從而出現(xiàn)各種運動不能癥狀。精血陰液虧虛之極,虛熱內(nèi)擾;或感受風寒,郁而化熱;終致虛風內(nèi)動,是靜止性震顫的病機?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴帮L勝則動”[1]“風勝濕”[1],《素問·六元正紀大論》云:“風勝乃搖,寒乃去”[1],說明因風勝而發(fā)生的搖動、震顫,在生理狀態(tài)下可勝濕、燥濕、驅(qū)寒;病理性震顫過程中則會有邪熱產(chǎn)生,損傷津液。PD患者震顫過度、持久則有產(chǎn)熱、耗傷津液之弊端,熱勝耗傷氣血津液,筋膜內(nèi)邪熱蒸騰,會導致汗出過多,加重筋膜失養(yǎng)的病理損害。所以PD患者汗出多、頭面部汗出如油,多見消瘦、身熱不惡寒,即因上述原因造成陰虛內(nèi)熱、虛陽外越所導致。汗出傷津,不能濡潤大腸,PD患者往往為大便干結(jié)所苦,甚至在沒有發(fā)現(xiàn)PD癥狀前,便秘已經(jīng)持續(xù)數(shù)十年。

《素問·痿論》曰:“肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿[1]?！薄敖罴倍鴶仭奔礊檎痤澓蛷娭卑Y狀的描述,其病機為“肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干”,即前所述五志過極化火、勞傷肝腎,陰血津液虧虛,筋膜失養(yǎng)導致。膽、三焦同屬少陽,筋膜即三焦實體之一。少陽樞機不利,經(jīng)筋、三焦筋膜內(nèi)外氣血津液不能正常出入、敷布,氣血津液被郁于筋膜外,而筋膜內(nèi)生燥熱,筋膜裹脅的肌肉、血脈失養(yǎng),則“筋膜干”,從而“筋急而攣”?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“少陽為樞……樞折,即骨繇而不安于地。故骨繇者,取之少陽。故骨繇者,節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也[2]?！薄敖钅じ伞奔凑痤澋木売?也即病機變化關(guān)鍵。PD治療的關(guān)鍵在于緩解筋膜攣縮,使筋膜內(nèi)外的氣血津液敷布均勻、出入正常,則筋膜得潤,燥熱可解,虛風止息,從而邪去正安。內(nèi)熱風動和三焦筋膜干是PD震顫為主的患者長期持續(xù)存在的病機。

4 干支耳位治療PD

綜上對PD病因病機、病位的分析,我們采用干支耳位貼敷治療PD。干支耳位療法是近年由中國中醫(yī)藥信息學會干支象數(shù)醫(yī)學分會獨創(chuàng)的一種全新的耳部診療系統(tǒng)[5],按照干支耳位治療條例,選取以下耳位:治療肢體僵硬取與肝、三焦、經(jīng)筋、筋膜對應的亥子丑位。肢體震顫屬風證,由肝腎陰虛,陰虛風動引起,故予申子辰水局以補水、補精血,以起滋水涵木之功;巳酉丑金局取金克木,起鎮(zhèn)肝熄風之用;另取耳位1-5-9點大立極以扶正;針對筋膜外在的寒濕取小立極、辰巳位。所以PD的干支耳位貼敷療法取位為:亥子丑、申子辰、巳酉丑、1、5、9點、小立極位。臨床應用于PD治療,具有良好的效果。治療方法:常規(guī)耳部清潔、去脂、消毒,在上述耳位尋找結(jié)節(jié)、血絡、痛點,采用王不留行耳豆貼敷,貼敷后予以適度力量揉按壓,以患者能耐受為度。每天揉按5次,每次每個部位按揉1～2 min,每周治療1次。

5 驗案舉隅

患者,男,56歲。2021年7月8日就診。主訴:運動遲緩、四肢僵硬、四肢不自主震顫9年,加重1周。現(xiàn)病史:9年前患者無明顯誘因出現(xiàn)運動遲緩、四肢僵硬進行性加重,診斷為原發(fā)性帕金森病,給予美多芭187.5 mg、泰舒達50 mg口服,每日3次,患者癥狀有緩解,但病情緩慢進展,逐漸出現(xiàn)四肢肌強直,動作遲緩,伴靜止性震顫,表情呆板,起步困難,行走不穩(wěn),身體前傾,小碎步。1周前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重,行走、翻身困難,四肢震顫,左側(cè)肢體尤甚,僵硬,身體彎曲,入院癥見:神志清,精神差,表情呆滯,面具臉,四肢僵硬,靜止性震顫,運動遲緩,起步困難,行走時身體前傾,小碎步,納寐可,二便調(diào)。既往體健,否認其他病史。查體:五官正常,心肺腹部無異常,脊柱四肢無畸形,關(guān)節(jié)活動度可,無疼痛,雙下肢無水腫。?？茩z查:神志清,精神差,言語欠清晰,語聲極度低微,姿勢障礙,記憶力、計算力、定向力、理解力均可。顱神經(jīng)檢查無異常,舌體震顫。四肢肌力正常,頸部、軀干肌張力增高,四肢肌張力呈齒輪樣增高,雙手輪替動作笨拙,腱反射正常,四肢深淺感覺無異常。共濟試驗不能完成,病理征未引出。修訂后H&Y分級4級、UPDRS-III評分78分、中醫(yī)證候量化分級表積分26分。治療期間美多芭、泰舒達維持原劑量,經(jīng)干支耳位貼敷治療(耳位取法見上)。此后每周采用干支耳位貼敷治療,治療后即刻、每天均進行上述量表評定,顯示修訂后H&Y分級為3級、UPDRS-III評分61～68分、中醫(yī)證候量化分級表積分21～23分波動,治療5 d后患者癥狀有所加重,修訂后H&Y分級為4級、UPDRS-III評分為78～88分、中醫(yī)證候量化分級表積分為24～29分。并且在數(shù)次就診、住院中,均用同樣方法治療,顯示相同結(jié)果。

6 小結(jié)

干支耳位貼敷治療PD可即刻起效,療效顯著,療效持續(xù)5～7 d,操作簡單、方便易行。該療法是運用中醫(yī)理論、中國傳統(tǒng)文化天干地支理論等推理,有理論依據(jù),無毒副作用、無損傷,相較于藥物、手術(shù)治療更加安全、方便有效、收費低廉,易為人們所接受,有較廣闊的發(fā)展前景和臨床應用價值,以及衛(wèi)生經(jīng)濟效益。干支耳位貼敷治療PD臨床療效較好,但現(xiàn)有研究還存在以下問題:治療周期短,每次耳部刺激時間、強度的不同致療效的差異,尚需進行大樣本臨床試驗、增加觀察周期、細化治療量以進一步研究。目前僅限于臨床研究,耳位貼敷治療PD后腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、紋狀體中多巴胺受體、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)傳導,以及其他系統(tǒng)等所發(fā)生的變化尚不明確,需要進一步開展基礎(chǔ)研究。