范宇潔，陽 君，張 婷，郭 燁，盧小亞，張 欣

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610014；3.大竹縣中醫(yī)院，四川 達(dá)州 635100；4.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610014）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Post herpetic neuralgia,PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其目前尚無統(tǒng)一的定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是帶狀皰疹皮損愈合后,受累區(qū)域出現(xiàn)疼痛或持續(xù)性疼痛1個(gè)月以上的一種慢性神經(jīng)性疼痛綜合征[1]。有研究表明[2]，帶狀皰疹愈合后1 個(gè)月PHN 的發(fā)病率為19.2%, 且發(fā)病率會(huì)隨著年齡增加而增大。由此可見，PHN 發(fā)病率高，老年人群發(fā)病率更高，其機(jī)體功能及免疫力下降，故疾病發(fā)作時(shí)疼痛強(qiáng)度更為劇烈，會(huì)對該人群的生活質(zhì)量造成很大的影響[3]。目前對于PHN的治療除對癥止痛外缺乏其他有效辦法，只能達(dá)到短期控制的目的[4]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐治療PHN療效顯著，且臨床研究中也有很多相關(guān)報(bào)道，故將近年刺絡(luò)拔罐治療PHN 的針具選擇、刺絡(luò)拔罐部位、臨床應(yīng)用研究方面進(jìn)行總結(jié)，并探索其機(jī)制，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 針具的選擇 臨床中刺絡(luò)拔罐的工具主要為三棱針[5]、梅花針[6-7]，也有運(yùn)用火針[8]、毫針[9]、一次性注射針頭[10]作為刺絡(luò)放血的工具。目前臨床上對于刺絡(luò)放血工具的使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的工具有其特殊的優(yōu)缺點(diǎn)。三棱針由《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一的鋒針發(fā)展而來[11]，在古代已有大量運(yùn)用。三棱針直徑較粗，可以放出足量的淤血，可充分達(dá)到“給邪以出路”的目的，但其刺激性強(qiáng)，有些患者難以接受。梅花針目前在皮膚科運(yùn)用廣泛，其可以達(dá)到微微出血的目的，患者接受度高。運(yùn)用火針可以借助火針的溫?zé)嶙饔?，起到溫?jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，還可以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，使神經(jīng)組織得到修復(fù)[7]。毫針、一次性注射針頭刺激性較小，但其方便、衛(wèi)生。臨床工作者可根據(jù)患者實(shí)際情況，比如淤血、熱邪的多少及患者耐受程度選擇適宜的針具。

1.2 部位的選擇 臨床中刺絡(luò)拔罐部位的選擇較為統(tǒng)一，大多選取皰疹區(qū)域的阿是穴[12-13]、相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段出口處[14]，并且越來越多地運(yùn)用皰疹局部阿是穴配合神經(jīng)支配相應(yīng)節(jié)段夾脊穴[15-17]，少數(shù)選擇皰疹頭尾密集處[8]。阿是穴為局部疼痛明顯之處，是受病毒侵害后反應(yīng)最明顯的地方，其也是炎癥反應(yīng)點(diǎn)，通過對阿是穴進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，可以對其局部氣血進(jìn)行疏通以達(dá)到“宛陳則除之”的目的，改善局部微循環(huán)，消除炎癥，從而有效達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[14]。夾脊穴處于督脈和膀胱經(jīng)之間，具有調(diào)理二經(jīng)經(jīng)氣、去除經(jīng)絡(luò)瘀滯的作用[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，夾脊穴淺層分布有神經(jīng)根后支，此處也是帶狀皰疹病毒潛伏的部位，對該部位進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，可以阻斷神經(jīng)中樞的痛覺纖維組織的傳導(dǎo)路徑，從而提高機(jī)體痛閾，也可以促使交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)來達(dá)到有效止痛的效果[18]。

1.3 臨床應(yīng)用與療效

1.3.1 單純刺絡(luò)拔罐 臨床報(bào)道中，有部分單純運(yùn)用刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。劉鳳年[19]將80 例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者按照入院順序分為觀察組及對照組各40例，觀察組采用局部阿是穴刺絡(luò)拔罐，對照組口福普瑞巴林治療。結(jié)果：觀察組總有效率達(dá)97.5%，對照組總有效率是70.0%，觀察組療效顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組ⅤAS 評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王麗等[10]將70 例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（35 例）、治療組（35 例），對照組口服加巴噴丁膠囊治療，治療組采用局部阿是穴刺絡(luò)拔罐治療。經(jīng)治療，治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為87.5%；并且治療組治療后疼痛開始緩解，睡眠質(zhì)量評分亦有顯著改善（P＜0.05）。

1.3.2 聯(lián)合治療 張秋華[15]采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合火針的方法進(jìn)行研究，將70例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組用刺絡(luò)拔罐配合火針治療，對照組采用單純火針治療。結(jié)果：觀察組總有效率為94.29%，高于對照組的74.29%；且觀察組ⅤAS 評分低于對照組，PSQⅠ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黃愛蘋等[14]采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合電針的方法進(jìn)行研究，將90例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（45例）、觀察組（45例）。觀察組采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合電針治療，對照組口服普瑞巴林治療。結(jié)果：觀察組總有效率95.56%，對照組總有效率75.56%；治療后觀察組PPⅠ、PRⅠ和ⅤAS 等指標(biāo)均顯著低于對照組（P＜0.05）。王雙勛[20]采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合口服中藥湯劑的方法進(jìn)行研究，其將89例患者隨機(jī)分為兩組，對照組30 例通過口服維生素B1、維生素B12、布洛芬進(jìn)行治療，治療組采用刺絡(luò)拔罐配合口服補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行治療。經(jīng)治療：兩組QS評分及ⅤAS評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。此外，臨床還有刺絡(luò)拔罐配合針灸、艾灸、撳針、神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，有效率均高于90%。因此刺絡(luò)拔罐治療PHN 療效確切，無論是單純刺絡(luò)拔罐還是刺絡(luò)拔罐聯(lián)合其他治療方法，均在臨床中取得了很好的效果。

2 作用機(jī)制研究

2.1 抗病毒，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) 人體初次感染水痘-帶狀皰疹病毒（ⅤZⅤ）后，可表現(xiàn)為隱秘性感染或?yàn)樗?，之后病毒就?huì)長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，當(dāng)機(jī)體受到刺激或免疫水平下降，ⅤZⅤ就會(huì)再次激活，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)出血、炎癥、壞死[21]。很多研究也表明PHN 患者存在感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷，認(rèn)為其是一種以神經(jīng)系統(tǒng)病理改變?yōu)榛A(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛。謝鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者血清ⅠL-6 水平在發(fā)病期間升高，伴隨著病毒被清除其濃度降低，其在低水平時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)，因此該作者認(rèn)為ⅠL-6 參與了機(jī)體抗病毒的作用，并且可以修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。王麗等[10]運(yùn)用刺絡(luò)拔罐治療PHN，并且對患者血清ⅠL-6 進(jìn)行檢測，刺絡(luò)拔罐后患者血清ⅠL-6 水平顯著降低，說明刺絡(luò)拔罐可以促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)。

2.2 提高機(jī)體免疫 水痘-帶狀皰疹病毒感染后病毒再次激活及播散的重要原因就是免疫功能的下降，疾病的嚴(yán)重程度也與免疫系統(tǒng)對于病毒的應(yīng)答能力相關(guān)[23]。關(guān)于PHN 的發(fā)病，年齡是重要因素，老年人免疫狀態(tài)明顯下降，故老年人PHN 發(fā)病率很高[24]。有研究表明CD4+T 細(xì)胞參與了帶狀皰疹發(fā)展，尤其分泌ⅠL-2 和TNF-α 的Th1 細(xì)胞亞群改變還會(huì)影響到疾病轉(zhuǎn)歸[25]。黃梅等[26]通過火針拔罐聯(lián)合中藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，總有效率為93.33%，并且治療后患者CD4+比例及CD4+/CD8+升高，說明刺絡(luò)拔罐可以通過調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群達(dá)到改善患者免疫力的目的，從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

2.3 降低外周血SP 含量，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的 P 物質(zhì)（substance P,SP）是一種速激肽，其不僅有致痛的作用，也對傷害性信息傳遞有重要意義[27]。目前，SP在神經(jīng)病理性疼痛過程中有著重要作用已成為共識，并且有著越來越多的臨床研究探究外周血SP含量與PHN 患者疼痛的聯(lián)系，也有很多將其作為臨床研究的觀察指標(biāo)。李秀娟等[28]通過蓮花針拔罐逐瘀療法治療PHN，并觀察其對患者血清SP 表達(dá)的影響，結(jié)果提示治療組血清SP 水平下降最為明顯，說明刺絡(luò)拔罐治療PHN 機(jī)制可能與下調(diào)患者血清SP水平有關(guān)。葉國平等[29]通過線香灸配合刺絡(luò)拔罐治療PHN，對照組采用西藥治療。經(jīng)治療后，兩組外周血SP 水平均有下降，且治療組外周血SP 含量下降程度較觀察組更為明顯，療效更好，說明該療法起效機(jī)制可能與大幅度降低外周血SP含量，減少炎性介質(zhì)釋放，減少刺激性痛覺傳遞有關(guān)。

2.4 改善焦慮情緒 帶狀皰疹患者發(fā)病與情緒有很大的關(guān)系，并且病情反復(fù)期間通常會(huì)出現(xiàn)一些不良的心理反應(yīng)，如恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等，給予其相應(yīng)治療后，能夠改善患者疼痛感，說明PHN 發(fā)病與精神因素有一定的相關(guān)性[30]。江桂林等[31]采用刺絡(luò)拔罐方法對帶狀皰疹患者進(jìn)行治療，觀察其疼痛強(qiáng)度及焦慮自測評分，得出刺絡(luò)拔罐療法可以改善帶狀皰疹患者焦慮及疼痛狀態(tài)，提高其日常生存質(zhì)量。

3 小結(jié)

刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛目前已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了很好的成效，但也有很多不足。首先，臨床中缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并且對于治療過程中針具、部位的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床操作過程中主觀隨意性強(qiáng)；其次，其機(jī)制目前尚無定論，更多的是關(guān)于其與致痛相關(guān)的細(xì)胞分子的影響，未形成直接的、系統(tǒng)的聯(lián)系，機(jī)制研究的不確切也將會(huì)影響到該療法的推廣，也難以推向國際。因此，加強(qiáng)刺絡(luò)拔罐治療的規(guī)范性研究及其機(jī)制研究是目前亟待解決的問題。