榮成智,蘭 訪,李明藝,唐文庭

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科,廣西南寧 530002

妊娠是一種復(fù)雜的生理過(guò)程,受母體遺傳因素、子宮環(huán)境、細(xì)胞因子、激素水平及外界環(huán)境等多方面的影響[1]。當(dāng)孕婦體內(nèi)的平衡環(huán)境被打亂時(shí),會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生。自然流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)都是婦產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥,也是危害女性生殖健康的主要原因。臨床上自然流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)的人群發(fā)生率約為15%[2],大部分發(fā)生在妊娠早期。國(guó)內(nèi)通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn),其發(fā)生率為1%～5%[3]。流產(chǎn)的發(fā)生一般都經(jīng)過(guò)先兆流產(chǎn)這個(gè)階段,但是二者之間又存在差異。先兆流產(chǎn)的結(jié)局可以繼續(xù)妊娠,也可以終止妊娠。母體免疫系統(tǒng)一直是自然流產(chǎn)發(fā)生的研究重點(diǎn),而外周血淋巴細(xì)胞亞群是觀察細(xì)胞免疫和體液免疫功能的重要指標(biāo),體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量、表型或受體的變化,會(huì)導(dǎo)致母胎屏障出現(xiàn)異常,進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。體內(nèi)激素水平異常也是造成自然流產(chǎn)及先兆流產(chǎn)的常見因素,而母體內(nèi)激素的變化同時(shí)受母體本身及胎盤的共同影響[2]。本研究分析自然流產(chǎn)患者和先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群及血清雌二醇(E2)、孕酮(PROG)水平,探討三者與流產(chǎn)的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2022年5月本院診斷為自然流產(chǎn)的444例患者按《自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)(2020年版)》[4]分為常規(guī)性自然流產(chǎn)組(180例)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組(264例),將165例先兆流產(chǎn)患者作為先兆流產(chǎn)組。自然流產(chǎn)患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無(wú)誘因流產(chǎn),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者無(wú)誘因流產(chǎn)≥3次;(2)男方精液和女方生殖系統(tǒng)檢查基本正常;(3)夫妻雙方染色體無(wú)異常;(4)排除自身免疫性疾病;(5)未發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌疾病或其他重大疾病等。先兆流產(chǎn)患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)存在臨床先兆流產(chǎn)指征及既往無(wú)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史;(2)夫妻雙方染色體無(wú)異常;(3)無(wú)自身免疫性疾病;(4)女方生殖系統(tǒng)檢查基本正常;(5)項(xiàng)目檢查前未使用激素類藥物。另選取同期87例健康早期妊娠者作為健康早期妊娠組,140例健康非孕者作為健康非孕組。健康早期妊娠組和健康非孕組人群既往無(wú)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史,并且排除自身免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病或其他重大疾病等。所有研究對(duì)象年齡18～45歲,常規(guī)性自然流產(chǎn)組平均年齡(32.07±4.69)歲,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組平均年齡(32.50±5.10)歲,先兆流產(chǎn)組平均年齡(32.22±5.12)歲,健康早期妊娠組平均年齡(30.49±3.81)歲,健康非孕組平均年齡(33.03±4.45)歲。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2檢測(cè)儀器及方法 采用貝克曼公司FC500型流式細(xì)胞分析儀對(duì)外周血淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行檢測(cè),試劑為B/NK細(xì)胞:CD45-FITC、CD56-RD1、CD19-ECD、CD3-PC5、CD16-PE,T細(xì)胞:CD45-FITC、CD4-RD1、CD8-ECD、CD3-PC5,流式細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?專用微球質(zhì)控(Flow-Check Fluorospheres),檢測(cè)用細(xì)胞質(zhì)控IMMUNO-TROL cell。檢測(cè)項(xiàng)目:T淋巴細(xì)胞CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞;B淋巴細(xì)胞亞群(B細(xì)胞);NK淋巴細(xì)胞亞群(NK細(xì)胞)。E2、PROG檢測(cè)儀器為羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光法全自動(dòng)免疫分析儀。所有項(xiàng)目均采用原廠試劑及配套耗材并嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng),操作過(guò)程嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行,確保結(jié)果的正確性及可比性。

2 結(jié) 果

2.1各組外周血T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組CD3+T細(xì)胞均低于健康早期妊娠組和健康非孕組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組CD4+T細(xì)胞低于健康非孕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組與健康早期妊娠組B細(xì)胞比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);健康非孕組B細(xì)胞均高于常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組和健康早期妊娠組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)性自然流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組、健康早期妊娠組與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組NK細(xì)胞比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組及健康早期妊娠組NK細(xì)胞均高于健康非孕組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組最高;先兆流產(chǎn)組與健康早期妊娠組NK細(xì)胞比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組外周血T 細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較

2.2各組E2、PROG水平比較 常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組與健康非孕組E2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);先兆流產(chǎn)組E2水平低于健康早期妊娠組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組PROG水平均高于健康非孕組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);先兆流產(chǎn)組PROG水平低于健康早期妊娠組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組E2、PROG水平比較[M(P25,P75)]

3 討 論

MAGNUS等[5]研究表明,年齡和既往流產(chǎn)次數(shù)是發(fā)生自然流產(chǎn)的主要影響因素,女性發(fā)生流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低的年齡是20～29歲,隨著年齡升高,特別是45歲以后發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%以上;流產(chǎn)次數(shù)的增加也會(huì)使再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高,有3次及以上流產(chǎn)經(jīng)歷的女性,其流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率可達(dá)40%以上。本研究所有研究對(duì)象年齡為18～45歲,常規(guī)性自然流產(chǎn)組平均年齡(32.07±4.69)歲,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組平均年齡(32.50±5.10)歲,先兆流產(chǎn)組平均年齡(32.22±5.12)歲,健康早期妊娠組平均年齡(30.49±3.81)歲,健康早期妊娠組年齡小于其他3組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然分析人群受到一些入選條件的限制,但是對(duì)于本研究而言,存在流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的人群年齡相對(duì)偏高。

各組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD4+T細(xì)胞主要對(duì)產(chǎn)生特殊抗原反應(yīng)的靶細(xì)胞進(jìn)行殺滅,發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。CD8+T細(xì)胞在免疫反應(yīng)中主要起中間過(guò)程的作用,輔助或“調(diào)控”其他淋巴細(xì)胞發(fā)揮各自的免疫功能。CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞比例平衡是維持機(jī)體正常生理功能和免疫應(yīng)答的基礎(chǔ),其比例失衡可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失常,產(chǎn)生針對(duì)自身組織的自身抗體及促進(jìn)炎癥因子引起生殖系統(tǒng)損傷,最終導(dǎo)致不孕。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組CD3+T細(xì)胞低于其他各組,與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7]。在國(guó)內(nèi)研究T細(xì)胞亞群與流產(chǎn)關(guān)系的研究中,普遍認(rèn)為T細(xì)胞失衡表現(xiàn)主要與Th1/Th2的失衡及它們所分泌的白細(xì)胞介素(IL)-2、干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4、IL-5、IL-6等細(xì)胞因子有關(guān)[8];CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞下降與流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等存在密切關(guān)系[9]。先兆流產(chǎn)作為流產(chǎn)的前期階段,其所表現(xiàn)出來(lái)的特征是介于流產(chǎn)與健康早孕之間的狀態(tài)。免疫內(nèi)分泌失調(diào)是先兆流產(chǎn)的主要原因,而細(xì)胞因子則是將免疫和內(nèi)分泌因素聯(lián)系起來(lái)的紐帶。先兆流產(chǎn)組CD3+T、CD4+T及CD8+T細(xì)胞與健康早期妊娠組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),推測(cè)T細(xì)胞的這些表型標(biāo)記可能無(wú)法反映妊娠期免疫狀態(tài)。臨床上先兆流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制是多方面、多因素的,除了常見的免疫內(nèi)分泌失衡外,染色體異常、生殖系統(tǒng)病變等,亦需納入綜合分析[10]。常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組B細(xì)胞均低于健康非孕組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組B細(xì)胞最少,提示流產(chǎn)發(fā)生機(jī)制及流產(chǎn)次數(shù)與體液免疫失衡存在關(guān)聯(lián)性。

外周血NK細(xì)胞主要分為CD56-CD16+(約占95%)和CD56+CD16-(約占5%)2個(gè)亞群。目前有研究表明,CD56-CD16+NK細(xì)胞是NK細(xì)胞毒性作用及抗體依賴性細(xì)胞毒作用的效應(yīng)細(xì)胞,CD56+CD16-是免疫調(diào)節(jié)因子的來(lái)源,促進(jìn)子宮蛻膜血管的生成,對(duì)胎盤的植入及其微環(huán)境的保持起決定性作用。當(dāng)CD56-CD16+NK細(xì)胞異常增多時(shí),胎兒將受到NK細(xì)胞的攻擊,引起流產(chǎn)[1]。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組及健康早期妊娠組NK細(xì)胞均高于健康非孕組,其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組最高,其次是常規(guī)性自然流產(chǎn)組,由此也可推測(cè),NK細(xì)胞與流產(chǎn)次數(shù)存在關(guān)聯(lián)性。李醫(yī)[11]、楊攀玉等[12]的研究結(jié)論與本研究相似,外周血NK細(xì)胞數(shù)量及活性明顯增高的患者極有可能造成自然流產(chǎn),但本研究先兆流產(chǎn)組與健康早期妊娠組NK細(xì)胞比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),NK細(xì)胞在早期診斷先兆流產(chǎn)的意義不大,但其與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比較可知,NK持續(xù)增高可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。

內(nèi)分泌疾病與自然流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān),多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、高泌乳素血癥等均會(huì)造成孕婦體內(nèi)內(nèi)分泌異常,從而造成流產(chǎn)[4]。常規(guī)性自然流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組與健康非孕組E2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),先兆流產(chǎn)組E2和PROG水平均低于健康早期妊娠組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。人體PROG是由卵巢黃體及滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌合成的,可通過(guò)加強(qiáng)子宮平滑肌細(xì)胞膜的通透性,促進(jìn)平滑肌松弛,從而促進(jìn)胚胎發(fā)育;妊娠時(shí)高水平PROG對(duì)子宮有鎮(zhèn)痛保胎效果,當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)PROG分泌異常時(shí),則會(huì)引起流產(chǎn)。E2是由胎盤、卵巢及黃體分泌的激素,可以反映孕婦卵泡質(zhì)量和卵巢黃體功能。在既往研究中,先兆流產(chǎn)患者E2和PROG水平均低于同孕周健康早孕者,可作為先兆流產(chǎn)早期診斷和預(yù)后觀察的良好指標(biāo)[13]。王雪梅[14]對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠時(shí)研究發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠早期就出現(xiàn)E2、PROG水平異常,結(jié)合本研究結(jié)果,流產(chǎn)患者激素異常主要體現(xiàn)在再次妊娠期間,而基礎(chǔ)激素水平在各組人群中并無(wú)較大差異。

常規(guī)性自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及先兆流產(chǎn)患者外周血淋巴細(xì)胞亞群并未體現(xiàn)出規(guī)律性變化趨勢(shì),但是大多數(shù)流產(chǎn)患者存在免疫失衡現(xiàn)象,特別是與健康早期妊娠者比較,先兆流產(chǎn)患者和自然流產(chǎn)患者NK細(xì)胞變化表現(xiàn)為持續(xù)增高趨勢(shì),因此認(rèn)為NK細(xì)胞或許能作為流產(chǎn)患者臨床診斷及治療效果評(píng)價(jià)的一項(xiàng)輔助性指標(biāo)。同時(shí)部分流產(chǎn)患者亦存在體內(nèi)激素異常的表現(xiàn),因此,定期關(guān)注外周血淋巴細(xì)胞亞群和激素水平變化,特別是有流產(chǎn)史或先兆流產(chǎn)的患者,不僅有助于了解機(jī)體免疫功能狀態(tài),而且在其臨床診斷、妊娠結(jié)局和治療中也有重要意義。