趙曉芬,楊米鳳,郝婷婷,蔣鴻超,趙朋娜,熊 飛,馮星星△

昆明市兒童醫(yī)院:1.新生兒科;2.檢驗科,云南昆明 650228

新生兒化膿性腦膜炎(NPM)是新生兒期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,其臨床表現(xiàn)特異性差,早期因癥狀不典型容易漏診,該病對生命具有潛在威脅,可迅速進展為腦損害,甚至死亡。幸存者可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如失聽、失明、癲癇、腦積水、智力和(或)運動功能障礙等,給家庭及社會帶來極大的負擔。NPM的總發(fā)病率在發(fā)達國家已下降至0.3‰,發(fā)展中國家下降至0.8‰～6.1‰;NPM病死率在發(fā)達國家下降至10%～15%,發(fā)展中國家下降至40%～60%[1-2]。目前,腦脊液培養(yǎng)仍然是診斷NPM的“金標準”,但由于病原菌陽性檢出率低,臨床醫(yī)生經(jīng)驗性使用透過血腦屏障的抗菌藥物治療及心肺功能不穩(wěn)定的患兒腰椎穿刺延遲,均可影響腦脊液檢查,因此,需要尋找具有較高特異度及靈敏度的腦脊液生化指標幫助及時診斷。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是細菌性腦膜炎研究較多的細胞因子之一,已被確定是提高腦膜炎診斷的有效輔助指標,特別是在腦脊液檢測不確定的情況下[3-4]。經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療過但腦脊液培養(yǎng)陰性的患兒,干擾素-γ(IFN-γ)可預(yù)測化膿性腦膜炎,有利于快速診斷和治療[5]。本研究采用前瞻性研究方法,通過檢測疑似NPM患兒腦脊液中TNF-α和IFN-γ水平,探討TNF-α和IFN-γ水平對NPM的診斷臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年1月本院新生兒科收治的疑似NPM的100例患兒作為研究對象。所有患兒早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、拒乳、腹脹、皮膚重度黃染等。將腦脊液常規(guī)檢測及生化檢查符合NPM診斷的50例患兒作為NPM組,其中12例經(jīng)驗性使用過抗菌藥物治療,腦脊液培養(yǎng)陽性9例(大腸埃希菌6例,無乳鏈球菌2例,奈瑟菌1例),合并肺炎20例,新生兒高膽紅素血癥15例,壞死性小腸結(jié)腸炎6例。將腦脊液常規(guī)檢測及生化檢查均正常的50例患兒作為對照組,均診斷為新生兒膿毒癥,血培養(yǎng)陽性3例(大腸埃希菌1例,肺炎克雷伯菌1例,人葡萄球菌1例),合并肺炎17例,新生兒高膽紅素血癥12例,壞死性小腸結(jié)腸炎2例,尿路感染4例。兩組患兒出生胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標準:(1)日齡≤28 d;(2)有發(fā)熱、抽搐等臨床表現(xiàn);(3)血培養(yǎng)陽性;(4)實驗室非特異性感染指標≥2項陽性[6]。排除標準:患有可能影響腦脊液TNF-α和IFN-γ水平的疾病,如新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、遺傳代謝性疾病等。NPM診斷標準[7]:(1)腦脊液細菌培養(yǎng)陽性;(2)腦脊液常規(guī)檢測及生化檢查為①白細胞計數(shù)(WBC)≥20×106/L;②蛋白為足月兒>1.7 g/L;③葡萄糖<2.2 mmol/L或低于當時血糖的40%。所有研究對象的家長均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(2021-03-042-K01)。

表1 兩組患兒一般資料比較或n(%)]

1.2方法 入院后立即進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血培養(yǎng)等檢查。24 h內(nèi)進行腰椎穿刺,采集腦脊液2.5 mL,其中1.5 mL用于常規(guī)及生化檢查,0.5 mL用于腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗,另外0.5 mL采用EP管留取,置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用流式熒光法(試劑盒由成都?？泼泪t(yī)療科技有限公司提供)檢測腦脊液TNF-α、IFN-γ水平,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒血清WBC、CRP、PCT水平比較 兩組患兒WBC、CRP、PCT水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒血清WBC、CRP、PCT水平比較 或M(P25,P75)]

2.2兩組患兒腦脊液TNF-α、IFN-γ水平比較 NPM組患兒腦脊液TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒腦脊液TNF-α、IFN-γ水平比較[M(P25,P75),pg/mL]

2.3腦脊液TNF-α和IFN-γ水平對NPM的早期診斷價值 以NPM作為狀態(tài)變量,以TNF-α和IFN-γ作為檢驗變量繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,TNF-α、IFN-γ診斷NPM的靈敏度分別為81.1%、68.4%,特異度分別為85.1%、74.4%,見圖1、表4。

圖1 TNF-α和IFN-γ診斷NPM的ROC曲線

表4 TNF-α和IFN-γ對NPM的診斷價值

3 討 論

新生兒免疫功能發(fā)育不成熟,血腦屏障功能不完善,感染容易擴散,因此,較其他年齡段的兒童更易發(fā)生化膿性腦膜炎。細菌入侵新生兒后,通過血腦屏障進入顱內(nèi)并大量繁殖,激活免疫反應(yīng),致大量炎癥因子釋放,破壞神經(jīng)組織并導(dǎo)致血管損傷,使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,引起腦水腫和顱內(nèi)高壓。NPM臨床表現(xiàn)無特異性,本研究結(jié)果顯示,NPM組和對照組早期WBC、CRP及PCT水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時,機體識別入侵的病原體引起炎癥反應(yīng),星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞、室管膜細胞和定居的巨噬細胞通過釋放細胞因子,如TNF-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6對入侵的病原體做出反應(yīng)[8]。TNF-α是一種重要的早期前炎癥細胞因子,與細菌性腦膜炎的炎癥反應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[9]。PRASAD等[10]研究發(fā)現(xiàn),化膿性腦膜炎患兒腦脊液TNF-α水平明顯升高,對診斷化膿性腦膜炎具有很高的特異度及靈敏度,同時,較高TNF-α水平與化膿性腦膜炎的不良預(yù)后有關(guān),其次對不確定的患兒具有輔助診斷作用。SHARMA等[11]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎患者血清和腦脊液TNF-α水平與增加腦積水嚴重程度明顯相關(guān),提示TNF-α在結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機制和嚴重程度中發(fā)揮重要作用。IFN-γ是人類先天性免疫與獲得性免疫中的重要分子,是多種免疫細胞產(chǎn)生的多效性細胞因子,主要參與刺激巨噬細胞和白細胞的非特異性防御機制[12-13]。IFN-γ激活巨噬細胞產(chǎn)生TNF-α,TNF-α與IFN-γ協(xié)同作用,增加巨噬細胞的吞噬作用和殺滅微生物活性?；撔阅X膜炎患者腦脊液IFN-γ是由IL-12和TNF-α作為共刺激因子誘導(dǎo)產(chǎn)生的[4,12]。有研究表明,IFN-γ參與肺炎鏈球菌腦膜炎的發(fā)病機制,是腦脊液中唯一顯示較高水平的蛋白且不受腰椎穿刺時間的影響[4]。檢測腦脊液IFN-γ水平,可提高結(jié)核性腦膜炎的診斷率,而且在結(jié)核性腦膜炎患者中,動態(tài)監(jiān)測腦脊液IFN-γ水平發(fā)現(xiàn),治療后IFN-γ水平下降[14]。在腦脊液培養(yǎng)陰性且經(jīng)驗性使用過抗菌藥物的細菌性腦膜炎患者中,IFN-γ可以快速輔助其診斷[5]。本研究結(jié)果顯示,NPM組患兒腦脊液TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于對照組,提示腦脊液TNF-α、IFN-γ水平檢測有助于NPM的診斷,與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[4-5,15]。

綜上所述,TNF-α和IFN-γ對診斷NPM具有一定臨床意義。此外,對腦脊液培養(yǎng)陰性且經(jīng)驗性使用過抗菌藥物治療的腦膜炎患兒,腦脊液中糖和蛋白質(zhì)聯(lián)合TNF-α及IFN-γ檢測,可輔助診斷NPM。本研究的局限性在于未監(jiān)測治療后腦脊液細胞因子水平變化情況,未同時檢測血清細胞因子水平;其次未對經(jīng)驗性使用過抗菌藥物的患兒進行單獨研究。計劃下一步同時開展NPM患兒腦脊液及血清細胞因子水平檢測,以及檢測治療后其水平變化情況;對經(jīng)驗性使用過抗菌藥物治療的疑似化膿性腦膜炎患兒進行單獨研究,可能更有助于了解細胞因子在NPM病程中的變化意義,及時、準確診斷并合理使用抗菌藥物,從而盡可能減少不必要的抗菌藥物暴露和治療相關(guān)并發(fā)癥。