姚 娟,袁俊強(qiáng),馬凌云,梁澤平△

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400042;2.重慶市西區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400052

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者獲得性肌無(wú)力(ICU-AW)發(fā)生率超過(guò)50%[1],是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,常繼發(fā)于各種危重癥疾病及其治療[2]。目前,ICU-AW的有效藥物治療仍無(wú)針對(duì)性[3],盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素和采取預(yù)防措施是防止其發(fā)生和繼發(fā)性發(fā)展的關(guān)鍵[4]。ICU-AW的發(fā)生必將延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間,不僅增加了患者的病死率和致殘率,而且還會(huì)加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低患者預(yù)后和生活質(zhì)量[5]。預(yù)防ICU-AW發(fā)生,首先要確定ICU-AW的危險(xiǎn)因素[6],而科學(xué)的評(píng)估工具是識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。目前,國(guó)內(nèi)外很少有關(guān)于實(shí)用性及操作性較高的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本研究充分評(píng)估了ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建簡(jiǎn)明、實(shí)用、科學(xué)、可靠的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系,為臨床工作實(shí)踐提供了簡(jiǎn)易且可行的評(píng)估工具。根據(jù)ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),采取積極的風(fēng)險(xiǎn)管理措施是確?；颊甙踩挠行侄?。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 將中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于ICU-AW形成的危險(xiǎn)因素和影響因素分析的相關(guān)研究,以及陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院病例數(shù)者作為研究對(duì)象。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 由1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、5名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)理人員組成。

1.2.2擬定指標(biāo)體系初稿 進(jìn)行文獻(xiàn)回顧,通過(guò)查閱中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù),以“ICU獲得性肌無(wú)力”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“重癥監(jiān)護(hù)室患者”“ICU-AW”“risk assessment”等為檢索詞,對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,參考國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU-AW 形成的危險(xiǎn)因素和影響因素分析的研究顯示,過(guò)度鎮(zhèn)靜、制動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、多器官功能障礙、高血糖、膿毒血癥、ICU機(jī)械通氣,以及住院時(shí)間延長(zhǎng)、急性生理與慢性健康評(píng)分量表(APACHE)Ⅱ評(píng)分>20分、高齡是發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑、血管活性藥物的使用及腎臟替代治療會(huì)增加ICU-AW的危險(xiǎn)[8-9]。女性、腸外營(yíng)養(yǎng)及氨基糖苷類(lèi)藥物使用是否與ICU-AW的發(fā)生相關(guān)尚無(wú)證據(jù),可能為潛在的危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí),在分析陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院近2年ICU-AW病例報(bào)告的基礎(chǔ)上,篩選相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),經(jīng)課題組討論構(gòu)建初始指標(biāo)體系。初始指標(biāo)體系主要為ICU-AW的危險(xiǎn)指標(biāo)和危險(xiǎn)因素,包含疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)供給狀況的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和19個(gè)二級(jí)指標(biāo)。再對(duì)2名ICU臨床專(zhuān)家進(jìn)行訪談,根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn),增加了2個(gè)二級(jí)指標(biāo),同時(shí),將一級(jí)指標(biāo)中“營(yíng)養(yǎng)供給情況”修改為“營(yíng)養(yǎng)狀況”,最終形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和21個(gè)二級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系初稿。

1.2.3設(shè)計(jì)函詢問(wèn)卷 通過(guò)文獻(xiàn)查詢,參考指標(biāo)體系初稿,初步設(shè)計(jì)函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷由3部分構(gòu)成,第1部分:致專(zhuān)家的信(簡(jiǎn)要說(shuō)明研究的目的、內(nèi)容和致謝);第2部分:指標(biāo)體系內(nèi)容(包括對(duì)填寫(xiě)表格內(nèi)容的描述、指標(biāo)的重要性和風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)分,各指標(biāo)下設(shè)置“添加意見(jiàn)欄目”,方便專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)提出建議);第3部分:專(zhuān)家基本信息表(年齡、性別、工作領(lǐng)域、工齡、研究方向、職稱(chēng)、學(xué)歷、對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉程度)。專(zhuān)家自評(píng)熟悉程度分為非常不熟悉(0.2)、不熟悉(0.4)、一般熟悉(0.6)、熟悉(0.8)、非常熟悉(1.0)5個(gè)等級(jí)。專(zhuān)家判斷依據(jù)根據(jù)個(gè)體認(rèn)知程度,從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)、主觀判斷4個(gè)方面依次賦值(0.50、0.40、0.30;0.30、0.20、0.10;0.10、0.10、0.05;0.10、0.10、0.05)。專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平評(píng)估函詢專(zhuān)家自身的學(xué)術(shù)能力,為主任醫(yī)師/主任護(hù)師/教授、副主任醫(yī)師/副主任護(hù)師/副教授、住院醫(yī)師/主管護(hù)師/講師、其他不同依次賦值1.0、0.9、0.7、0.5。

1.2.4德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢 專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)10年以上危重病護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn);(2)中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng);(3)自愿參與本研究。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),選出20名專(zhuān)家。通過(guò)網(wǎng)上發(fā)放給專(zhuān)家,要求在1周內(nèi)回復(fù)。根據(jù)第1輪專(zhuān)家的反饋結(jié)果和意見(jiàn),對(duì)第2輪函詢問(wèn)卷進(jìn)行改進(jìn),并繼續(xù)對(duì)參與第1輪函詢的專(zhuān)家進(jìn)行第2輪函詢。通過(guò)兩輪函詢結(jié)果,專(zhuān)家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一,最終建立了ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.5指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)對(duì)兩輪函詢結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并結(jié)合專(zhuān)家提出的意見(jiàn)進(jìn)行條目指標(biāo)修改,最終保留條目指標(biāo)[賦值均數(shù)>4.0分且變異系數(shù)(CV)<0.25]。專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)+專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平(C)]/3。Cr越高表明專(zhuān)家的權(quán)威程度越高,對(duì)研究?jī)?nèi)容的掌握程度越高[11];專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)水平用CV和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示,CV表示專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)各項(xiàng)目指標(biāo)的一致性,數(shù)值越小表明一致性越好;肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)代表專(zhuān)家對(duì)所有項(xiàng)目意見(jiàn)的一致性,數(shù)值越大表明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度越高[12]。

1.2.6指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用 (1)采用方便抽樣法,由本課題組5名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)理人員對(duì)入住ICU的105例患者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估間隔時(shí)間均<12 h。患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU的患者;(2)患者本人或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者本人或家屬知情后拒絕配合的患者;(2)因病情原因無(wú)法評(píng)估的患者。采用本研究研制的“ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的患者臨床資料進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1專(zhuān)家一般資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn),從北京、重慶、四川、云南和貴州確定了20名危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。年齡:30～40 歲3名(15.0%),>40～50歲10名(50.0%),>50歲7名(35.0%);文化程度:博士研究生3名(15.0%),碩士研究生6名(30.0%),本科11名(55.0%);職稱(chēng):正高8名(40.0%),副高9名(45.0%),中級(jí)3名(15.0%);工作年限:10～20年5名(25.0%),>20～30年7名(35.0%),>30年8名(40.0%)。

2.2專(zhuān)家積極性 分兩輪向?qū)＜野l(fā)放問(wèn)卷20份,回收有效問(wèn)卷第1輪20份(100.0%),第2輪19份(95.0%)。在專(zhuān)家函詢中,第1輪和第2輪分別有12名和5名專(zhuān)家提出了主觀建議。

2.3專(zhuān)家權(quán)威程度 兩輪對(duì)應(yīng)結(jié)果顯示,專(zhuān)家權(quán)威程度較高,Cr分別為0.842 5和0.839 6。

2.4專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究各項(xiàng)指標(biāo)CV均<0.25,第1輪一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.427、0.461,第2輪一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.593、0.503,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5專(zhuān)家函詢結(jié)果 保留指標(biāo)體系顯著性均值>4.0、CV<0.25的項(xiàng)目指標(biāo),并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改或刪除。第1輪專(zhuān)家函詢后:(1)刪除二級(jí)條目“氨基糖苷類(lèi)藥物”及“全腸外營(yíng)養(yǎng)方式”;(2)增加二級(jí)條目“NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查風(fēng)險(xiǎn)≥3分”。第2輪專(zhuān)家函詢后:刪除二級(jí)指標(biāo)“入住ICU前肌紅蛋白<1 000 μg/L”。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢結(jié)果,最后建立包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和19個(gè)二級(jí)指標(biāo)的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。評(píng)估指標(biāo)體系權(quán)重分布及指標(biāo)得分見(jiàn)表1。

表1 ICU-AW各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重分布及指標(biāo)分值

2.6指標(biāo)體系的臨床價(jià)值評(píng)價(jià) 入住ICU的105例患者ICU-AW評(píng)分為(34.62±12.55)分,發(fā)生ICU-AW 11例,ICU-AW評(píng)分為(56.18±12.29)分,未發(fā)生ICU-AW 94例,ICU-AW評(píng)分為(32.10±9.92)分,發(fā)生ICU-AW和未發(fā)生ICU-AW患者ICU-AW評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以發(fā)生ICU-AW患者為陽(yáng)性標(biāo)本,未發(fā)生ICU-AW患者為陰性標(biāo)本,根據(jù)發(fā)生ICU-AW和未發(fā)生ICU-AW患者ICU-AW評(píng)分繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),結(jié)果顯示,ROC曲線下面積為0.940(95%CI:0.873～1.000,P<0.001),ICU-AW評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?2.5分時(shí)評(píng)估ICU-AW的靈敏度為0.909,特異度為0.830。

3 討 論

3.1ICU-AW相關(guān)的危險(xiǎn)因素 在指標(biāo)體系開(kāi)發(fā)之初,課題組成員查閱了大量國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU-AW預(yù)防的文獻(xiàn)報(bào)道。ICU-AW的形成是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。國(guó)內(nèi)外研究人員針對(duì)ICU-AW發(fā)生的高危因素,對(duì)ICU-AW的預(yù)防進(jìn)行了相關(guān)研究,但少有完整性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)篩查危險(xiǎn)因素,專(zhuān)家函詢后研制出最佳的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系,幫助臨床工作人員早期識(shí)別及篩查,從而最大限度地預(yù)測(cè)ICU-AW發(fā)生。在危重患者中早期識(shí)別ICU-AW用于確定與ICU-AW相關(guān)的危險(xiǎn)因素。(1)年齡和性別:在一定程度上反映出患病前肌肉儲(chǔ)備的重要性。苗曉等[13]研究表明,高齡是ICU-AW的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,而女性是ICU-AW的潛在危險(xiǎn)因素。(2)疾病自身因素:膿毒血癥等相關(guān)疾病可導(dǎo)致全身神經(jīng)肌肉器官衰竭,從而進(jìn)一步發(fā)展成ICU-AW。(3)疾病治療因素:有研究表明,機(jī)械通氣等治療是誘發(fā)ICU-AW 的高危獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10];蔡艷[9]研究結(jié)果顯示,腎臟替代治療是發(fā)生ICU-AW的危險(xiǎn)因素。腎臟替代治療前患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂,血鉀水平升高,細(xì)胞膜去極化,進(jìn)而引起肢體無(wú)力和反射消失。(4)特殊藥物使用:《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[14]指出,神經(jīng)肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物的使用是ICU-AW的誘導(dǎo)因素。(5)生化指標(biāo):生化指標(biāo)可客觀表明疾病的發(fā)展趨勢(shì)和嚴(yán)重程度,高血糖是可改變的危險(xiǎn)因素,具有預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的作用,此外,只要合并高血糖將會(huì)導(dǎo)致ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。(6)營(yíng)養(yǎng)狀況:危重患者處于一種高代謝狀態(tài),若不及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂,從而誘發(fā)肌肉萎縮和細(xì)胞凋亡,促使 ICU-AW 發(fā)生[16]。

3.2ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的可靠性與必要性 ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的關(guān)鍵步驟,針對(duì)性強(qiáng)、靈敏度高的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)于早期識(shí)別ICU-AW至關(guān)重要。本研究構(gòu)建的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系,從患者角度考慮到了患者的疾病狀態(tài)、藥物治療、生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素,內(nèi)容直觀、簡(jiǎn)便易操作,為臨床提供了便捷、有效的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。指標(biāo)體系的構(gòu)建基于系統(tǒng)文獻(xiàn)研究、專(zhuān)家評(píng)審、專(zhuān)家函詢,采用優(yōu)序圖法進(jìn)行權(quán)重賦值,其構(gòu)建過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的建立可作為ICU-AW的篩查工具,不僅可以篩查高?；颊?為臨床預(yù)防及早期干預(yù)提供依據(jù),而且對(duì)進(jìn)一步完善ICU-AW的臨床管理也具有重要意義。但由于本研究只納入了陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的受試者,樣本量較小,在后續(xù)研究中,可以利用多中心大樣本進(jìn)行評(píng)價(jià),進(jìn)一步驗(yàn)證ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的實(shí)用性和準(zhǔn)確性。

3.3ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的科學(xué)性 在文獻(xiàn)回顧和臨床調(diào)查的基礎(chǔ)上,采用德?tīng)柗品?gòu)建ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,包括疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況 5個(gè)危險(xiǎn)的一級(jí)指標(biāo),以及各危險(xiǎn)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)因素19個(gè)二級(jí)指標(biāo)。因此,本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系比較全面地覆蓋了ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)因素,可用于臨床篩查患者ICU-AW可能存在的風(fēng)險(xiǎn),可規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),保障患者安全,提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)。

綜上所述,本研究在回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床ICU-AW發(fā)生率的案例分析、ICU工作人員的預(yù)調(diào)查及通過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢所構(gòu)建的ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系具有科學(xué)性和實(shí)用性,可作為臨床醫(yī)務(wù)人員評(píng)估預(yù)防ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)的參考工具。未來(lái)將以此為基礎(chǔ)繼續(xù)開(kāi)展實(shí)證研究,對(duì)危重癥患者進(jìn)行臨床測(cè)評(píng),檢驗(yàn)本指標(biāo)體系的信效度。