孫秋瑾,楊現(xiàn)春,陸 遜,吳亞楠,王 敬

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科,北京 100021

子癇前期(PE)是以妊娠20周后出現(xiàn)以高血壓和蛋白尿或其他臟器功能障礙為主要臨床癥狀的一種妊娠期特有疾病,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒健康,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和胎兒生長受限、死胎、早產(chǎn)的主要疾病之一。發(fā)展中國家PE發(fā)病率為1.8%～16.7%[1],我國人群PE發(fā)病率為4.2%[2]。高齡和有PE病史等為重要的危險(xiǎn)因素。近年來,超重或肥胖也是造成PE發(fā)病率呈上升趨勢的主要原因。有關(guān)PE發(fā)病機(jī)制的研究有多種理論,普遍認(rèn)為是一種多因素、多機(jī)制、多通路致病的疾病。PE的病理生理可涉及母體、胎兒和胎盤因素。在妊娠早期胎盤血管發(fā)育異?？赡軐?dǎo)致胎盤相對灌注不足、缺血和缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致抗血管生成因子釋放到母體血液循環(huán)中,從而改變母體內(nèi)皮功能,導(dǎo)致高血壓和其他疾病。本研究觀察胎盤生長因子(PIGF)、可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)、游離雌三醇(μE3)、甲胎蛋白(AFP)、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、無機(jī)磷(P)在早、中、晚孕期PE患者與健康妊娠者中水平的差異,旨在尋找診斷效能較高的指標(biāo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年12月本院38例早、中、晚孕期血清標(biāo)本齊全的PE患者作為PE組,40例健康妊娠者作為對照組。PE組和對照組年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PE組和對照組分娩孕周、孕期體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。38例PE患者中有6例(15.8%)重度PE,其中包含2例(5.3%)HELLP綜合征;有19例(50.0%)具有潛在的慢性病,包括甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥4例(10.5%),妊娠期糖尿病13例(34.2%),前置胎盤2例(5.3%);有11例(28.9%)所懷胎兒具有潛在疾病,包括胎兒宮內(nèi)窘迫7例(18.4%),生長受限4例(10.5%)。PE組納入標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》中PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度PE:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg,且伴有尿蛋白≥0.3 g/24 h,或尿蛋白/Cr≥0.3;無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累(心、肺、肝、腎等,或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常改變,胎盤-胎兒受到累及等)中任意一項(xiàng)。重度PE:符合血壓持續(xù)升高[收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg]、持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)、持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高,腎功能受損[尿蛋白>2.0 g/24 h,少尿(24 h尿量<400 mL)或血Cr>106 μmol/L],低蛋白血癥伴腹水、胸腔積液或心包積液,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,微血管內(nèi)溶血(貧血、黃疸或乳酸脫氫酶水平升高),心功能衰竭,肺水腫,胎兒生長受限或羊水過少、胎盤早剝等任意一項(xiàng)即可診斷。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):排除孕前基礎(chǔ)疾病及孕期各種相關(guān)疾病的正常妊娠分娩女性,年齡小于35歲。排除收集標(biāo)本血清量小于2.0 mL;溶血、脂血或乳糜血;早、中、晚孕期收集標(biāo)本不全。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 對照組和PE組一般資料比較[M(P25,P75)]

1.2儀器與試劑 使用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Roche 602 及其配套試劑檢測PIGF、sFlt-1水平,試劑批號:50086201和54239201;使用貝克曼全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀DXI 800及其配套試劑檢測μE3、AFP、β-HCG水平,試劑批號:124539、124442和124444;使用日立7600-020全自動生化分析儀及日本和光WAKO試劑盒檢測BUN、Cr、UA、Ca、Mg、P水平,試劑批號:DR394/DR395、DM419/DM420、DN140/KE009、EM383/EM384、DP889、EP880/EF883。

1.3檢測方法 將收集的血清標(biāo)本保存于-80 ℃冰箱中,集中檢測前融化標(biāo)本混勻后進(jìn)行檢測:PIGF、sFlt-1采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測;μE3、AFP、β-HCG采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測;BUN采用尿素酶法檢測;Cr采用肌酐酶法檢測;UA采用尿酸酶法檢測;Ca采用甲烷基二甲苯酚藍(lán)法檢測;Mg采用螯合劑法檢測;P采用鉬酸鹽法檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對PE的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1PE組和對照組6種血清標(biāo)志物水平比較 PE組和對照組早孕期Cr、UA水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PE組和對照組中孕期sFlt-1、μE3、Cr、UA水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PE組和對照組晚孕期PIGF、sFlt-1、Cr、UA、Mg水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PE組和對照組各孕期血清PIGF、sFlt-1、μE3、Cr、UA、Mg水平比較[M(P25,P75)]

2.2早孕期Cr、UA對PE的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,Cr、UA診斷PE的AUC分別為0.786、0.720;特異度分別為71.40%、92.86%;陽性預(yù)測值分別為77.80%、90.00%。見表3。

表3 早孕期Cr、UA對PE的診斷效能

2.3中孕期sFlt-1、Cr、UA對PE的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,sFlt-1、Cr、UA診斷PE的AUC分別為0.718、0.720、0.714;UA診斷PE的靈敏度可達(dá)94.44%,陰性預(yù)測值可達(dá)85.71%。見表4。

表4 中孕期sFlt-1、Cr、UA對PE的診斷效能

2.4晚孕期PIGF、sFlt-1、Cr、UA、Mg對PE的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,UA、sFlt-1、Cr、PIGF、Mg 5項(xiàng)血清標(biāo)志物診斷PE的AUC分別為0.867、0.810、0.794、0.722、0.712。PIGF、sFlt-1、Cr、UA、Mg 5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷PE的靈敏度為83.33%,特異度為92.86%,AUC為0.917,陽性預(yù)測值為88.24%,陰性預(yù)測值為89.66%。見表5、圖1。

圖1 晚孕期PIGF、sFlt-1、Cr、UA、Mg診斷PE的ROC曲線

表5 晚孕期PIGF、sFlt-1、Cr、UA、Mg對PE的診斷效能

2.5sFlt-1、Cr、UA在各孕期相對危險(xiǎn)度(RR)比較 sFlt-1、UA的RR隨著孕期進(jìn)展逐漸增高,尤其是UA,既有很好的早、中孕期診斷價(jià)值,又有很好的晚孕期診斷價(jià)值。見表6。

表6 sFlt-1、Cr、UA在各孕期診斷PE的RR(95%CI)

3 討 論

PE是妊娠期高血壓疾病之一,該類患者病情變化迅速,可出現(xiàn)全身多器官功能損傷,嚴(yán)重者可出現(xiàn)衰竭;PE還可誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)生長受限、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重圍生期并發(fā)癥[3],所有這些后果均嚴(yán)重危及母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。因此,本研究探討了發(fā)生PE的高危因素,尋找產(chǎn)前檢查中的靈敏和特異性指標(biāo),對PE的預(yù)測、診斷和干預(yù)有重要臨床價(jià)值和意義。

PE的發(fā)病機(jī)制目前仍在研究過程中,可涉及母體、胎兒和胎盤等,多種高危因素與PE的發(fā)生密切相關(guān)。莊彩霞等[2]對慢性高血壓病史、既往PE病史、BMI、腎臟疾病等進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,中國人群中越來越普遍的超重或肥胖是發(fā)生PE的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,PE組和對照組分娩孕周、孕期BMI比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與劉麗麗等[4]的觀點(diǎn)一致。本研究選取PIGF、sFlt-1、μE3、AFP、β-HCG、BUN、Cr、UA、Ca、Mg、P進(jìn)行檢測,以期尋找診斷效能較高的指標(biāo),這一全孕期研究尚少見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

PIGF為胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的一種多效細(xì)胞因子,可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長、遷移及血管生成,能夠維持胎盤血供及胎兒生長發(fā)育[5-6]。本研究結(jié)果顯示,PE患者血清PIGF水平隨著孕期遞增逐漸升高,與HERRAIZ等[7]研究結(jié)論一致。PE組早、中、晚孕期PIGF水平均低于對照組,但只有晚孕期水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。sFlt-1作為可溶性酪氨酸激酶受體,是一種活性細(xì)胞因子,能與血管內(nèi)皮生長因子和PIGF結(jié)合,并通過抑制其生物學(xué)活性導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[8]。本研究結(jié)果顯示,PE患者sFlt-1水平也是隨著孕期遞增逐漸升高,PE組中、晚孕期sFlt-1水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中孕期sFlt-1診斷PE的AUC為0.718,靈敏度和特異度分別為72.22%和78.57%。晚孕期診斷PE時(shí),PIGF和sFlt-1均具有較高的診斷效能,AUC達(dá)0.722和0.810,尤其是sFlt-1,其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達(dá)80.00%和83.30%。因此,篩查PIGF和sFlt-1并進(jìn)行干預(yù),可降低PE發(fā)生率,并且有助于抑制病情發(fā)展,對改善患者預(yù)后具有積極意義[9]。

UA是人體內(nèi)嘌呤,由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物,以及食物中的嘌呤代謝產(chǎn)生[10]。在嘌呤降解途徑中,黃嘌呤氧化還原酶在生成UA的同時(shí)生成超氧自由基,參與氧化應(yīng)激損傷。健康受試者服用可溶性尿酸后,體內(nèi)活性氧(ROS)產(chǎn)生減少[11]。UA通過介導(dǎo)ROS產(chǎn)生,造成一氧化氮生成失衡、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、胰島素抵抗及脂肪堆積。高尿酸血癥的動物模型可以逐漸發(fā)展出現(xiàn)高血壓癥狀,并且氧化應(yīng)激反應(yīng)增加。有研究表明,UA水平升高與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)[12]。早孕期升高的血清UA可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤和替代血管內(nèi)皮細(xì)胞,造成子宮螺旋動脈重鑄不足,導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧,進(jìn)一步由缺血、缺氧胎盤組織釋放后隨循環(huán)黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞,參與氧化應(yīng)激損傷,進(jìn)而造成多器官功能障礙,以富集的腎臟和肝臟損傷較重。

PE組和對照組晚孕期Mg水平均低于早、中孕期,且PE組晚孕期Mg水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與馬麗等[13]研究結(jié)論一致。PE患者M(jìn)g水平降低可能是由于飲食攝入減少、腎臟清除率增加、血液稀釋及胎兒日益增加的礦物質(zhì)消耗引起的[14]。近年來,在治療先兆子癇中補(bǔ)充Mg已被證實(shí)可以抵抗Ca依賴性動脈收縮,并且可以拮抗細(xì)胞內(nèi)Ca水平增加[15]。世界衛(wèi)生組織提出,飲食中Ca和Mg攝入量低的孕婦患先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)較高,建議應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。因此,PE高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血清Ca和Mg水平,及時(shí)補(bǔ)充對進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)十分必要。

綜上所述,晚孕期聯(lián)合檢測UA、sFlt-1、Cr、PIGF、Mg,對PE具有良好的診斷價(jià)值;早孕期檢測UA、Cr具有很好的預(yù)測價(jià)值,尤其是UA,診斷PE的特異度和陽性預(yù)測值均較高。