張月雷，萬里甫，章樂成，嚴(yán) 超，王 剛

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽合肥 230000）

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁骨折主要由膝關(guān)節(jié)屈曲位受到的軸向或內(nèi)翻暴力所致，常見于Schatzker Ⅳ型到Schatzker Ⅵ型骨折中［1］。后內(nèi)側(cè)髁骨折塊極不穩(wěn)定，如無法有效固定，骨折塊會向后方和遠(yuǎn)端移位，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨內(nèi)髁旋轉(zhuǎn)及向后側(cè)半脫位［2］。然而，常規(guī)的前內(nèi)側(cè)入路難以顯露后內(nèi)側(cè)髁骨折塊［1，3］，后方切口雖能有效顯露，但在處理外側(cè)平臺時需要改變術(shù)中體位［4］。后內(nèi)側(cè)直切口可在仰臥位實施，對軟組織剝離小，可較好顯露后內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)骨折，且不影響前外側(cè)入路的實施及外側(cè)平臺的復(fù)位固定［5，6］。2017 年4 月—2021 年3 月，本科采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療了33 例累及后內(nèi)側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017 年4 月—2021 年3 月，本科采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療累及后內(nèi)側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者33 例。其中，男17 例，女16 例；年齡22～82歲，平均（48.3±14.1）歲；致傷原因，摔傷21 例，交通事故傷9 例，高處墜落傷3 例，均為閉合性損傷；伴前交叉韌帶止點撕脫3 例，腓骨骨折5 例，腓總神經(jīng)損傷1 例。所有患者均無血管損傷及骨筋膜室綜合征發(fā)生。按Schatzker 分型，Ⅳ型2 例，Ⅴ型16例，Ⅵ型15 例；受傷至手術(shù)時間4～19 d，平均（9.2±3.6）d。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于全透視手術(shù)床上，在小腿外側(cè)放置托手架增加寬度便于處理脛骨后內(nèi)側(cè)。首先將膝關(guān)節(jié)屈曲約45°，髖關(guān)節(jié)外旋，自股骨內(nèi)側(cè)髁沿脛骨后緣做長10～15 cm 后內(nèi)側(cè)直切口，顯露鵝足并在其止點后1 cm 處切斷，骨膜下剝離顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)面及后內(nèi)側(cè)面，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點。首先復(fù)位后內(nèi)側(cè)髁骨折塊，放置后內(nèi)側(cè)平臺解剖鋼板，1 枚普通皮質(zhì)骨螺釘置入滑動孔中支撐復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊。然后內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，行經(jīng)典的前外側(cè)切口，探查修補外側(cè)半月板，通過外側(cè)骨折塊劈開或骨皮質(zhì)開窗頂壓復(fù)位外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，臨時固定植骨后采用標(biāo)準(zhǔn)放置（主要累及前外側(cè)平臺）或稍向后放置（主要累及后外側(cè)平臺）的外側(cè)L 形解剖鋼板固定。如同時合并前內(nèi)側(cè)平臺骨折，則在外側(cè)平臺復(fù)位固定后轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，隨后采用T 形內(nèi)側(cè)解剖鋼板實現(xiàn)骨折的最終固定。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥（包括切口感染、皮緣壞死、神經(jīng)血管損傷、血栓形成）發(fā)生情況；采用恢復(fù)完全負(fù)重活動時間（臨床骨折愈合時間）、膝踝關(guān)節(jié)活動度（range of motion, ROM）、 HSS 評分、Rasmussen 評分評價臨床效果。行影像學(xué)評估，測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle, MPTA）和脛骨后傾角（posterior tibial slope,PTS），記錄骨折愈合情況，采用Kellgren-Lawrence（K-L）骨關(guān)節(jié)炎分級評價關(guān)節(jié)退變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗；等級資料采用Kendall檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間80～240 min，平均（113.8±33.0）min；術(shù)中出血量100～420 ml，平均（240.2±78.1） ml；術(shù)后引流量35～90 ml，平均（61.5±14.9） ml；住院時間6～40 d，平均（14.2±6.9）d?；颊咔锌诰鵌 期愈合，無感染、皮瓣壞死及深靜脈血栓形成。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～38 個月，平均（23.5±8.3）個月。完全負(fù)重時間15～24 周，平均（17.6±2.1）周。隨訪資料見表1，與術(shù)后3 個月相比，術(shù)后12 個月及末次隨訪時，膝伸-屈ROM、膝HSS 評分均顯著增加（P＜0.05），Rasmussen 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 33 例患者臨床和影像資料與比較

2.2 影像評估

影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)后3 個月相比，術(shù)后12 個月及末次隨訪時的MPTA、PTS 無顯著變化（P＞0.05），即無明顯復(fù)位丟失，也未見螺釘松動、斷裂及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。33 例脛骨平臺骨折均愈合，愈合時間10～16 周。因均為復(fù)雜的脛骨平臺骨折，33 例患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變較重，末次隨訪時有2 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的中度狹窄，8 例存在膝關(guān)節(jié)明顯的骨贅形成，較術(shù)后3 個月及術(shù)后12 個月均有明顯的退變發(fā)生（P＜0.05），但均未行二次手術(shù)治療。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，41 歲，車禍致左側(cè)Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折。1a, 1b: 術(shù)前三維CT 提示脛骨平臺前內(nèi)側(cè)髁、后內(nèi)側(cè)髁劈裂合并后外側(cè)平臺壓縮骨折；1c: 后內(nèi)側(cè)切口顯露，行后內(nèi)側(cè)鋼板及前內(nèi)側(cè)鋼板固定；1d, 1e: 術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示骨折采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)鋼板固定，對位對線良好，骨折已愈合，無明顯復(fù)位丟失和膝關(guān)節(jié)退行性變。

3 討 論

累及后內(nèi)側(cè)髁的復(fù)查脛骨平臺骨折常伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，理想的切口選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵［7］。倒L 入路或Carlson 入路雖能夠有效顯露平臺后方骨折塊，但對前內(nèi)側(cè)髁骨折的顯露和復(fù)位不足，需要廣泛的軟組織剝離，術(shù)中需變換體位通過外側(cè)切口處理前外側(cè)平臺及外側(cè)半月板［8］。而通過仰臥位膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路［9］，能夠同時完成后內(nèi)側(cè)和前內(nèi)側(cè)骨折塊的顯露，且無需過多的軟組織剝離，術(shù)后也無相關(guān)的軟組織并發(fā)癥發(fā)生。在處理復(fù)雜的Schatzker V 型、VI型脛骨平臺骨折中，無需變換體位即可行外側(cè)入路，處理外側(cè)平臺的所有骨折類型，并進(jìn)行外側(cè)半月板的修復(fù)。即使對于后外側(cè)的壓縮骨折，也可通過半月板下關(guān)節(jié)切開，外側(cè)開窗，甚至通過前內(nèi)側(cè)窗實現(xiàn)后外側(cè)骨折的復(fù)位［10］。

脛骨后內(nèi)側(cè)髁多為劈裂骨折，與冠狀面的夾角平均為44°［3］，通過后內(nèi)側(cè)入路放置的后內(nèi)側(cè)鋼板與骨折線更接近垂直，能夠提供更好的支撐作用，具有更強的生物力學(xué)穩(wěn)定性［11］。而后內(nèi)側(cè)解剖鋼板緊貼脛骨平臺后內(nèi)側(cè)面，不僅提供了可靠的支撐，還能輔助后內(nèi)側(cè)髁骨折的復(fù)位，且該鋼板不影響內(nèi)側(cè)T 形鋼板的放置［12］，本研究隨訪結(jié)果同樣證實了該鋼板的有效性。

然而，后內(nèi)側(cè)直切口對脛骨后柱的顯露有限［13］，主要適用于合并后內(nèi)側(cè)髁冠狀面劈裂的Schatzker IV～VI 型脛骨平臺骨折，或在處理前內(nèi)側(cè)骨折塊時需與前外側(cè)切口形成一定寬度的皮橋時使用，對于后柱粉碎性骨折，尤其合并后外側(cè)柱骨折時，建議采用其他后方入路［14］。

總之，通過仰臥位后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路治療累及后內(nèi)側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位滿意且固定可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠取得滿意的臨床效果。