張志宇，王麗麗，楊 娟，鄭 浩，劉 勇，高學(xué)建*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濰坊 261035；2.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，山東濰坊 261053；3.陸軍第80 集團(tuán)軍醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東濰坊 261041）

脂肪肉瘤是脂肪細(xì)胞分化的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，約占所有軟組織肉瘤的五分之一［1］。手術(shù)切除是治療脂肪肉瘤原發(fā)病灶最有效的方法，但切除術(shù)后具有易出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，加之部分患者由于腫瘤的面積較大，切除組織多，術(shù)后形成深部組織缺損性腔隙，傷口難以愈合，若合并有糖尿病、高血壓等慢性疾病，更易導(dǎo)致形成慢性難愈的頑固性創(chuàng)面，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2，3］。近年來(lái)研究表明，富血小板血漿（PRP）具有調(diào)節(jié)炎癥、血管生成、細(xì)胞遷移和增殖的功能，對(duì)創(chuàng)面的愈合具有重要意義［4～6］。2017年1 月—2021 年10 月，筆者單位采用PRP 治療脂肪肉瘤切除后頑固性創(chuàng)面的患者12 例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前病理活檢未見傷口周圍組織有異型細(xì)胞，X 線片未見有轉(zhuǎn)移灶，行創(chuàng)面分泌物微生物檢測(cè)，查看傷口是否存在潛在感染危險(xiǎn)，明確已感染傷口的細(xì)菌種類；測(cè)量創(chuàng)面的面積和深度，計(jì)算整體間隙的體積；對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的患者，控制病情至符合手術(shù)要求。

1.2 麻醉和體位

患者選擇腰麻或全身麻醉下進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面位置的不同選擇仰臥位或俯臥位。

1.3 手術(shù)操作

自體PRP 來(lái)源自患者的外周血。首先，用檸檬酸鈉抗凝離心管采集靜脈血50～100 ml（根據(jù)創(chuàng)面面積），搖勻后進(jìn)行2 次離心提取。第1 次以400 g 的離心力離心10 min，血液分為3 層，上、中、下層分別為貧血小板血漿（platelet-poor plasma, PPP）、PRP、紅細(xì)胞，用移液管收集全部上清液及交界面下3 mm 的液體，收集層1 200 g 離心10 min，離心后液體分為兩層，沉淀物即為PRP，血小板計(jì)數(shù)（1 400～1 600）×109/L。操作嚴(yán)格無(wú)菌，采用葡萄糖酸鈣按10∶1 的比例激活血小板，每次提取后立即使用PRP。

用雙氧水、生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，使用刀片切除腔隙內(nèi)壞死組織及膿性分泌物，暴露健康組織，保證創(chuàng)面新鮮干凈，再次用生理鹽水沖洗傷口，無(wú)菌紗布擦干（圖1a）。將制備好的PRP 緩慢注入腔隙內(nèi)（圖1b），完全填充腔隙后，直接縫合創(chuàng)面（圖1c），含PPP 紗布濕敷，最后無(wú)菌敷料包扎。

圖1 患者，女，58 歲，臀部脂肪肉瘤切除術(shù)后1 個(gè)月余，形成頑固性創(chuàng)面，既往有Ⅱ型糖尿病5 年，高血壓史7 年。1a:術(shù)前頑固性創(chuàng)面面積5.4～3.5 cm，深度2.4 cm；1b: 注射自體單采15 ml PRP；1c: 縫合創(chuàng)面，PPP 濕紗布濕敷創(chuàng)面，無(wú)菌紗布包扎；1d: 術(shù)后4 周隨訪，創(chuàng)面完全愈合，瘢痕形成，質(zhì)地硬，觸之無(wú)浮動(dòng)感。Figure 1. A 58-year-old female was suffered from a refractory wound more than 1 month after resection of liposarcoma on the buttock,accompanied with type 2 diabetes for 5 years and hypertension for 7 years.1a:The intractable wound area was of 5.4～3.5 cm,with depth of 2.4 cm.1b:The 15 ml PRP was injected after debridement. 1c:The wound was closed by suture with PPP wet gauze compress wound,and dressed by sterile bandage. 1d: Four weeks after the operation, the wound healed completely, scar formation with hard texture, no floating in touch.

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后間隔2 d 換1 次藥，根據(jù)創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)選擇敏感抗生素治療，合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制病情，避免影響傷口愈合。在術(shù)后及隨訪時(shí)觀察傷口肉芽組織的生長(zhǎng)情況、傷口愈合時(shí)間、傷口并發(fā)癥（感染、傷口不愈）的發(fā)生情況。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組12 例，所有患者在外院行脂肪肉瘤切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面經(jīng)長(zhǎng)期清潔換藥、VSD 負(fù)壓引流、生肌膏外用等治療后，創(chuàng)面未愈合，形成竇道，或傷口假性愈合后再次開裂。其中4 例患者合并有糖尿病，5 例患者合并有高血壓；男5 例，女7 例，年齡43～65 歲，平均（54.6±6.5）歲；病程20～52 d，平均（34.0±10.6）d。臀部8 例，大腿4 例?；颊咝g(shù)前創(chuàng)面面積為2.5 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.7 cm，深度2.0～4.8 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

接受自體PRP 注射的12 例患者在研究期間均未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)。10 例注射自體PRP 后直接縫合創(chuàng)面，在治療1 周后，壞死組織及膿液均消失，肉芽組織生長(zhǎng)良好，呈玫瑰紅色，2 周后拆線，創(chuàng)面完全愈合。2 例患者由于創(chuàng)面缺損較大伴創(chuàng)面感染，附著膿性分泌物，皮膚活性較差，PRP 注射填充后未直接封閉，1 周后再次徹底清創(chuàng)，行PRP 聯(lián)合VSD 引流，術(shù)后2 周創(chuàng)面預(yù)后良好。創(chuàng)面愈合率100%。

3 討 論

脂肪肉瘤通常體積較大，手術(shù)切除后會(huì)遺留較大的創(chuàng)面及深部間隙，常規(guī)的清潔換藥、雙氧水、生理鹽水沖洗，使用敏感抗生素控制感染等措施，無(wú)法獲得較好的創(chuàng)面恢復(fù)效果［7，8］；傷口徹底清創(chuàng)后的局部肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，肌皮瓣具有豐富的血供，抗感染能力強(qiáng)，且能填充脂肪肉瘤切除術(shù)后存在的缺損，但深部間隙能否完全填充存在疑問(wèn)，由于患者為腫瘤患者，取皮瓣對(duì)患者造成二次傷害，存在是否會(huì)導(dǎo)致脂肪肉瘤二次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后外觀也帶來(lái)一定影響。

近年來(lái)VSD（負(fù)壓引流裝置）的大范圍使用，為暫時(shí)解決創(chuàng)面皮膚缺損及控制創(chuàng)面感染帶來(lái)了幫助［9］，可以減少換藥次數(shù)，充分引流創(chuàng)面，刺激肉芽組織和血管的增生，但存在治療周期過(guò)長(zhǎng)，深部肉芽組織的生長(zhǎng)不明顯的缺點(diǎn)，后期易出現(xiàn)口小底大“燒瓶狀”組織缺損，影響患者的生存質(zhì)量［10］。

PRP 是靜脈血分離濃縮的產(chǎn)物，與全血相比含有濃縮血小板和豐富濃縮生長(zhǎng)因子的自體血漿［11］。添加鈣離子可激活PRP 使之成為膠體形狀，釋放大量生長(zhǎng)因子。由于PRP 生產(chǎn)成本相對(duì)不高，易從全血中分離，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)即可使用，產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很小。目前已被應(yīng)用于骨缺損修復(fù)、關(guān)節(jié)炎治療及整形美容、創(chuàng)面修復(fù)等領(lǐng)域［12～14］。針對(duì)脂肪肉瘤血供豐富，體積大，在其手術(shù)切除后易出現(xiàn)感染、出血，由于切除較多組織，形成較大的深部間隙，創(chuàng)面經(jīng)久不愈易形成頑固性創(chuàng)面的特點(diǎn)，本研究利用PRP 可刺激血管和成纖維細(xì)胞生成及誘導(dǎo)肉芽組織生長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，注射PRP 填充至創(chuàng)面深部間隙，加速創(chuàng)面止血和封閉，較高濃度的白細(xì)胞可有效控制感染［15，16］。

本組患者均在注射PRP 1～2 次后得到顯著改善，作用時(shí)間持久且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。綜上所述，自體富血小板血漿對(duì)脂肪肉瘤切除后頑固性創(chuàng)面的修復(fù)具有較好療效，可以提高患者的生活質(zhì)量，為修復(fù)脂肪肉瘤切除后頑固性創(chuàng)面的修復(fù)提供了新選擇。