張海鵬，王曉輝，張烽強(qiáng)，孟祥坤，馬永方，王加利

（山東省臨沂市中心醫(yī)院手足外科，山東臨沂 276400）

跟骨骨折大多由高創(chuàng)傷能量引起，約占跗骨骨折的60%［1，2］。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折可造成距下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行走疼痛；跟骨增寬可引起穿鞋困難、腓骨肌腱卡壓等并發(fā)癥，導(dǎo)致行走功能障礙［3，4］，致殘率達(dá)30%［5］。Benirschke 等在1993 年提出經(jīng)足外側(cè)“L”形擴(kuò)大切口［6］，此切口顯露骨折及距下關(guān)節(jié)徹底，利于骨折復(fù)位及行內(nèi)固定，臨床上應(yīng)用最為廣泛，后又有學(xué)者將其改良，稱為改良外側(cè)“L”形切口［7］?！癓”形擴(kuò)大切口對(duì)跟骨外側(cè)壁皮膚軟組織剝離較多，導(dǎo)致塌陷的外側(cè)壁骨片血運(yùn)喪失，影響骨質(zhì)愈合，加重關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，切口皮膚壞死，感染，內(nèi)置物外露，甚至骨髓炎等并發(fā)癥。為了解決這些難題，微創(chuàng)技術(shù)得到了發(fā)展，1985 年P(guān)arisien、Vangsness 報(bào)道了將距下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)中［8］。但由于距下關(guān)節(jié)窄小，關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌，導(dǎo)致操作空間狹小，不利于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位及內(nèi)固定等諸多原因，臨床運(yùn)用并不廣泛。作者試使用輔助牽開(kāi)器（國(guó)家發(fā)明專利），持續(xù)緩慢足內(nèi)外側(cè)對(duì)稱牽開(kāi)，牽開(kāi)距下關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡直視下，精準(zhǔn)微創(chuàng)復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，并應(yīng)用輔助加壓器械皮外加壓恢復(fù)跟骨寬度，采用跟骨釘中釘微創(chuàng)內(nèi)固定。2019 年2 月—2021 年1 月，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，應(yīng)用此技術(shù)進(jìn)行治療?，F(xiàn)將手術(shù)技術(shù)和初步臨床效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后即給予患肢抬高、冰敷、消腫劑等消腫治療。對(duì)患者基礎(chǔ)疾病及受傷機(jī)制進(jìn)行評(píng)估，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，包括患足跟骨軸位、側(cè)位X 線片及跟骨CT 掃描檢查（圖1a,1b）；健足跟骨軸位、側(cè)位X線片；明確骨折塊移位情況，進(jìn)行分型，患側(cè)、健側(cè)對(duì)比測(cè)量Gissane 角、Bohler 角、跟骨高度、長(zhǎng)度及寬度變化情況。

圖1 患者，男，51 歲，從高處跌落致左側(cè)跟骨骨折。1a: 術(shù)前跟骨側(cè)位X 線片示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷；1b: 術(shù)前CT 冠狀位示跟骨骨折為Sanders Ⅲ型；1c: 標(biāo)記關(guān)節(jié)鏡入路及置入牽引針；1d: 牽開(kāi)器緩慢內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，糾正內(nèi)外翻，牽開(kāi)距下關(guān)節(jié)利于鏡下操作；1e: 鏡下可更直觀地看到骨折為Sanders Ⅲ型，清除血腫、碎骨塊，檢查關(guān)節(jié)軟組損傷情況；1f:復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，同時(shí)可直視下檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況；1g: 術(shù)后跟骨側(cè)位X 線片見(jiàn)塌陷的后關(guān)節(jié)面復(fù)位好，B 角、G 角恢復(fù)好；1h: 術(shù)后跟骨軸位CT 示跟骨無(wú)內(nèi)外翻，長(zhǎng)度恢復(fù)良好。

1.2 麻醉與體位

采用腰麻或者硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，可用C形臂X 線機(jī)術(shù)中定位距骨外側(cè)突及距下關(guān)節(jié)，畫(huà)出腓骨、牽引針位置，標(biāo)識(shí)出距下關(guān)節(jié)入路及關(guān)節(jié)鏡操作窗入路，關(guān)節(jié)鏡入路為后外側(cè)口入路及外側(cè)口入路，做好標(biāo)識(shí)；術(shù)中用止血帶，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單巾。

1.3 手術(shù)操作

在踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，自距骨外側(cè)突背側(cè)、外踝前約1 cm 處鉆入牽引針（2.5 mm），鉆至脛側(cè)，牽引針的方向與矢狀面垂直；同法自跟骨結(jié)節(jié)處鉆入牽引針（3.0 mm），鉆至脛側(cè)，方向也與矢狀面垂直（圖1c）。放置輔助牽開(kāi)器，持續(xù)雙側(cè)緩慢對(duì)稱牽開(kāi)，逐漸糾正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度（圖1d）。

距下關(guān)節(jié)鏡采用角度為15°，直徑2.7 mm 口徑，關(guān)節(jié)鏡入路為后外側(cè)口入路及外側(cè)口入路，做好標(biāo)識(shí)；后外側(cè)的口入路可檢查跟骨后關(guān)節(jié)面及距骨關(guān)節(jié)面（圖1e），同時(shí)能復(fù)位跟骨塌陷的后關(guān)節(jié)面（圖1f）；可于前外側(cè)入口處取長(zhǎng)1.0～1.5 cm 的切口，建立操作窗口，可清除骨折斷端的血腫及卡壓的組織，檢查跟骨后關(guān)節(jié)面骨折情況；從操作窗口，鉆入克氏針，閉合撬撥復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度，可用關(guān)節(jié)鏡及C 形臂X 線機(jī)評(píng)估骨折復(fù)位情況，骨折復(fù)位成功后，采用克氏針臨時(shí)固定，同時(shí)用空心釘固定載距突；再次C 形臂X線機(jī)檢查評(píng)估關(guān)節(jié)及各個(gè)角度的復(fù)位及固定情況。

將輔助復(fù)位跟骨寬度的鋼板置于跟骨的內(nèi)外側(cè)合適位置，將紗布放置在鋼板與皮膚之間，以減輕鋼板對(duì)皮膚軟組織的擠壓傷；在輔助牽開(kāi)器持續(xù)內(nèi)外側(cè)對(duì)稱牽引狀態(tài)下，應(yīng)用大力復(fù)位鉗自跟骨兩側(cè)持續(xù)逐漸向中間加壓，逐漸恢復(fù)跟骨的寬度。C 形臂X 線機(jī)檢查Gissane 角、Bohler 角、跟骨高度、長(zhǎng)度及寬度的復(fù)位情況，可用克氏針臨時(shí)固定。自跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸向跟骰關(guān)節(jié)方向鉆入主釘?shù)膶?dǎo)針，C 形臂X線機(jī)透視側(cè)位及軸位導(dǎo)針位置良好后，測(cè)量長(zhǎng)度擰入主釘；連接矢狀位外架，從跟骨結(jié)節(jié)下向后關(guān)節(jié)面方向擰入2 枚矢狀位螺釘，從跟腱處向足底方向擰入1枚螺釘，支撐及固定后關(guān)節(jié)面；更換橫位外架，于主釘遠(yuǎn)端擰入1 枚螺釘。取下復(fù)位器及牽開(kāi)器，C 形臂X 線機(jī)行軸位及側(cè)位檢查再次評(píng)估復(fù)位及固定情況，消毒關(guān)閉操作窗切口，無(wú)菌輔料加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后用短腿石膏外固定，冰敷，抬高患肢，應(yīng)用消腫藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，行下肢肌肉收縮及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及足趾屈伸功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成及廢用性肌萎縮；無(wú)明顯疼痛后扶拐杖行不負(fù)重功能鍛煉，復(fù)查跟骨側(cè)位（圖1g）及軸位（圖1h）。術(shù)后4 周拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻及屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后8、12 周門(mén)診復(fù)診，行X 線片檢查，根據(jù)患者年齡、骨折愈合情況和患者體重，開(kāi)始逐漸負(fù)重功能訓(xùn)練，至完全負(fù)重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019 年2 月—2021 年1 月本科收治的Sanders II～I(xiàn)II 跟骨骨折患者28 例28 足，其中男19 例，女9例，年齡25～65 歲。骨折根據(jù)Sanders 分型，Ⅱ型20足，Ⅲ型8 足。受傷原因高處墜落傷25 例，其他3例；同時(shí)伴有脊柱壓縮性骨折3 例；受傷至手術(shù)時(shí)間（2.5±1.8）d。所有患者均存在足腫脹，壓痛陽(yáng)性，觸及骨擦感，聞及骨擦音。本研究已通過(guò)臨沂市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.2 初步結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（2.2±1.3）d，切口長(zhǎng)度（1.5±1.0）cm。28 例患者均獲得門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間10～18 個(gè)月，平均（13.3±1.4）個(gè)月。所有患者末次隨訪時(shí)，足無(wú)腫脹，行走正常，均無(wú)明顯疼痛，日常生活工作無(wú)明顯影響，足踝內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度恢復(fù)，力線良好；美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝后足功能評(píng)分：優(yōu)18 足，良8 足，可2足，優(yōu)良率為92.9%。

3 討 論

既往有術(shù)者比較了“L”形切口和跗骨竇切口的臨床特點(diǎn)［9］，對(duì)軟組織破壞越小，并發(fā)癥也越少。越來(lái)越多的醫(yī)師選擇微創(chuàng)治療跟骨骨折［10～12］。跟骨松質(zhì)骨較多血運(yùn)豐富，骨折愈合快；且作用于跟骨的外在肌肉及肌腱有跖腱膜和跟腱，在非負(fù)重狀態(tài)下骨折復(fù)位后穩(wěn)定性較好，發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)較??；文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折不需要行植骨術(shù)，不影響跟骨骨質(zhì)愈合，目前已達(dá)成臨床共識(shí)［13～15］；上述理論均為跟骨骨折的關(guān)節(jié)鏡直視下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定提供理論支持。以往術(shù)者通常將斯氏針垂直釘入跟骨結(jié)節(jié)處，縱行牽引復(fù)位，若有內(nèi)翻，則內(nèi)側(cè)施加更多的力量，該復(fù)位方法完全依靠手感進(jìn)行牽拉，糾正內(nèi)翻，無(wú)具體量化指標(biāo)，且需持續(xù)緩慢牽引，術(shù)者往往難以控制牽引力量，及糾正內(nèi)翻的角度，易發(fā)生復(fù)位不良。

鑒于以上原因，本科手術(shù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)發(fā)明了輔助牽開(kāi)復(fù)位器械（國(guó)家發(fā)明專利）。在足內(nèi)外側(cè)應(yīng)用輔助牽開(kāi)器持續(xù)對(duì)稱緩慢牽開(kāi)，逐漸顯露擴(kuò)大距下關(guān)節(jié)，同時(shí)持續(xù)雙側(cè)對(duì)稱牽引可逐漸恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、糾正跟骨內(nèi)外翻，輔助牽開(kāi)器不影響C 形臂X 線機(jī)透視檢查；擴(kuò)大距下關(guān)節(jié)后使用距下關(guān)節(jié)鏡，檢查關(guān)節(jié)損傷情況，清除骨折斷端的碎骨塊及血腫，檢查后關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨損傷情況及骨折情況，對(duì)跟骨、距骨關(guān)節(jié)面、韌帶、軟組織做系統(tǒng)全面的評(píng)估，鏡下使用克氏針撬撥牽引復(fù)位，恢復(fù)B?hler 角，糾正Gissane 角，可暫時(shí)使用克氏針臨時(shí)固定，在使用牽開(kāi)器持續(xù)足內(nèi)外側(cè)對(duì)稱牽開(kāi)狀態(tài)下，使用輔助復(fù)位固定裝置通過(guò)跟骨內(nèi)外兩側(cè)皮外逐漸加壓，可復(fù)位膨隆的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，再應(yīng)用跟骨釘中釘行內(nèi)固定。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡直視下Sanders II～I(xiàn)II 跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前等待時(shí)間短，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單直觀清晰，復(fù)位固定微創(chuàng)精準(zhǔn)，無(wú)切口并發(fā)癥，可明顯縮短住院時(shí)間，且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可用于Sanders Ⅲ型、部分Sanders Ⅳ型跟骨骨折的探查、復(fù)位及固定；骨質(zhì)、軟組織破壞少，術(shù)后骨折愈合快，暫無(wú)不愈合率及距下關(guān)節(jié)僵硬，利于功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)；使跟骨骨折的治療達(dá)到精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、規(guī)范化，臨床療效滿意。