陳 民，李文慶，姚海波，李楚炎，張國雷，楊 濤，朱小弟

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院足踝外科，廣東深圳 518000）

后Pilon 骨折是一種特殊類型Pilon 骨折，踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)垂直暴力合并或不合并旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)面的骨折，骨折塊向近端移位，可伴有踝關(guān)節(jié)后脫位及向近端塌陷的骨塊（Die-Punch骨塊）［1～3］。后Pilon 有別于單純由旋轉(zhuǎn)暴力作用導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折。2013 年，Klammer［4］將后Pilon 骨折劃分為Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅲ型表現(xiàn)為脛骨后關(guān)節(jié)面冠狀骨折線，累及脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱，損傷最重，治療最為困難。骨折的解剖復(fù)位是手術(shù)治療的終極目標(biāo)，而合理的入路設(shè)計(jì)是骨折解剖復(fù)位的基礎(chǔ)條件。對(duì)于Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折，目前臨床中常用的入路有：后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及各種聯(lián)合入路等，取側(cè)臥位、平臥位或漂浮體位，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在顯露困難、神經(jīng)損傷、切口閉合困難、皮膚壞死等問題［5～14］。因此，作者對(duì)體位及切口進(jìn)行改良，便于顯露及復(fù)位，并于2018 年1 月—2021 年4 月應(yīng)用于21 例Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者的治療，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后行石膏固定或跟骨牽引，予止痛、消腫等對(duì)癥治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，完善踝關(guān)節(jié)X 線片、踝關(guān)節(jié)CT 平掃+三維重建，詳細(xì)了解骨折類型、骨折部位、粉碎程度、損傷機(jī)制，預(yù)判手術(shù)難點(diǎn)，制定詳細(xì)手術(shù)方案（圖1a, 1b），包括手術(shù)體位、切口設(shè)計(jì)、骨折復(fù)位順序、內(nèi)固定物選擇等；待踝關(guān)節(jié)消腫，皮紋征出現(xiàn)后行切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

圖1 患者，女，18 歲。1a, 1b: 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示左側(cè)后Pilon 骨折，Klammer Ⅲ型，合并腓骨骨折；1c: 俯臥位，手術(shù)切口外觀；1d: 腓骨長短肌與長屈肌之間顯露后側(cè)柱，放置后側(cè)柱鋼板；1e: 顯露外踝，放置外踝解剖鋼板；1f: 顯露內(nèi)側(cè)柱，螺釘固定；1g, 1h: 術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示外踝解剖鋼板、螺釘固定，后側(cè)柱鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱螺釘固定，骨折愈合良好。

1.2 麻醉與體位

患者采用插管全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，均取俯臥位。

1.3 手術(shù)操作

麻醉生效后，取俯臥位，患肢近端上止血帶。取后外側(cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)切口（圖1c）。

1.3.1 切口

后外側(cè)切口：于腓骨遠(yuǎn)端后緣與跟腱之間中線取切口，腓骨及后側(cè)柱骨折高度決定切口長度，切口近端適當(dāng)高于骨折端；合并腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，切口遠(yuǎn)端至外踝尖下1 cm 水平，否則切口遠(yuǎn)端至踝關(guān)節(jié)水平即可［8，15］。切口皮膚、皮下組織，注意辨認(rèn)及保護(hù)腓腸神經(jīng)，銳性分離深筋膜，減少損傷，便于術(shù)后縫合。在腓骨肌與長屈肌腱之間分離，即可顯露后側(cè)柱（圖1d）；切口前外側(cè)分離全層筋膜皮瓣，向前外側(cè)牽拉，即可顯露腓骨遠(yuǎn)端（圖1e）。

改良后內(nèi)側(cè)切口：相比于傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)切口，改良后內(nèi)側(cè)切口前移，于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)后緣取弧形切口，切口近端略高于內(nèi)側(cè)柱骨折端，切口遠(yuǎn)端至內(nèi)踝尖下1 cm。切開皮膚、皮下組織，在脛后肌腱與脛骨之間分離，注意不打開脛后肌腱腱鞘，不分離踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，肌腱及踝管內(nèi)血管神經(jīng)束全部向外側(cè)牽拉，即可顯露內(nèi)側(cè)柱（圖1f）。上述兩切口打開后，可同時(shí)顯露外側(cè)柱、后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱。

1.3.2 復(fù)位植骨內(nèi)固定

第1 步：合并腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，先復(fù)位腓骨，通過腓骨高度恢復(fù)，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體的牽拉，協(xié)助后側(cè)柱骨折復(fù)位［16，17］。腓骨骨折復(fù)位后，根據(jù)腓骨遠(yuǎn)端骨折塊大小選擇外踝解剖鋼板或螺釘固定。若腓骨粉碎性骨折，失去復(fù)位解剖標(biāo)志時(shí)，則先復(fù)位后側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱，最后復(fù)位腓骨。

第2 步：復(fù)位后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱。后外側(cè)切口及改良前內(nèi)側(cè)切口提供了同時(shí)顯露外側(cè)柱、后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱的條件，因此可根據(jù)術(shù)中情況選擇較為容易復(fù)位后側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱，同時(shí)觀察復(fù)位情況，根據(jù)骨塊大小選擇解剖鋼板或空心螺釘固定。當(dāng)內(nèi)側(cè)柱或后側(cè)柱存在Die-punch 骨塊時(shí)，利用“開書樣技術(shù)”［4，9］，先撬開外部骨塊，顯露Die-punch 骨塊及踝關(guān)節(jié)面，以距骨上關(guān)節(jié)面為模板，用剝離子向遠(yuǎn)端撬撥復(fù)位Diepunch 骨塊，根據(jù)Die-punch 骨塊大小用1.0～1.5 克氏針自后向前固定，克氏針從踝前抽出使其尾端埋藏于Die-punch 骨塊內(nèi)，最后復(fù)位外部骨塊。Diepunch 骨塊撬撥復(fù)位后骨質(zhì)缺損較多時(shí)，可予自體骨或人工骨植骨填充。

第3 步：術(shù)中行Cotton 試驗(yàn)，檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)時(shí)予置入1～2 枚位置螺釘固定。術(shù)中透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位，評(píng)估骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置、長度是否適宜，沖洗切口，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予預(yù)防感染、消腫、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后2 d 內(nèi)指導(dǎo)下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防下靜脈血栓形成，術(shù)后3 d 開始指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4 周逐漸開始部分負(fù)重功能鍛煉，從體重1/12 開始，以不引起下肢疼痛為準(zhǔn)，逐漸增加負(fù)荷量，不超過體重1/4，后根據(jù)骨折愈合情況逐步棄拐完全負(fù)重。

術(shù)后3、6、12 個(gè)月隨訪，復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 線片和CT，評(píng)估骨折復(fù)位情況及骨折愈合情況。末次隨訪采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2018 年1 月—2021 年4 月，共納入21 例單側(cè)肢體后Pilon 骨折患者，男12 例，女9 例，年齡21～65歲，平均（41.2±1.9）歲。術(shù)前常規(guī)完善踝關(guān)節(jié)X 線片、踝關(guān)節(jié)CT 平掃+三維重建檢查，10 例患者合并外踝骨折，7 例合并Die-punch 骨塊。入院后行石膏固定或跟骨牽引，待軟組織消腫、皮紋征出現(xiàn)后行內(nèi)固定手術(shù)治療，損傷距手術(shù)時(shí)間5～20 d，平均（9.4±2.3）d。

2.2 初步結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間70～135 min，平均（101.0±4.3）min，術(shù)中出血量35～120 ml，平均（77.0±6.5）ml。術(shù)后踝關(guān)節(jié)CT 檢查顯示，18 例患者骨折獲得解剖復(fù)位，3 例患者關(guān)節(jié)面移位1～2 mm。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，通過換藥后順利愈合；術(shù)后無脛神經(jīng)損傷表現(xiàn)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～22個(gè)月，平均（15.2±1.5）個(gè)月，末次隨訪VAS 評(píng)分0～3 分，平均（1.9±0.2）分。AOFAS 踝-后足評(píng)分71～95 分，平均（86.0±1.4）分。影像方面，術(shù)后踝關(guān)節(jié)X 線片顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好（圖1g,1h）；至末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)骨折移位及內(nèi)固定斷裂、移位等情況，骨折均愈合。

3 討 論

2013 年由Klammer 等提出的后Pilon 骨折分型較為全面，在臨床中應(yīng)用最為廣泛［8，11，12，14］。Klammer等將后Pilon 骨折分為三型：Ⅰ型為單一骨折線累及內(nèi)踝后丘；Ⅱ型為在Ⅰ型的基礎(chǔ)上骨折線累及內(nèi)踝前丘；Ⅲ型為骨折線累及內(nèi)踝后丘，并伴有內(nèi)踝前丘骨折［4］。其中Ⅲ型后Pilon 骨折累及脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱，損傷最重，治療最為困難。Klammer 分型為后Pilon 骨折提供了術(shù)前手術(shù)方案提供了參考，在臨床中具有較大的應(yīng)用意義。

目前Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折手術(shù)入路選擇尚存在一定爭(zhēng)議。蘆浩等［11］認(rèn)為直或弧形后內(nèi)側(cè)切口均可以為KlammerⅢ型后Pilon 骨折提供良好的顯露,有利于骨折的復(fù)位與固定。張欽明等［9］認(rèn)為后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)切口均可應(yīng)用于后Pilon 骨折，后外側(cè)切口容易損傷肥腸神經(jīng)損傷，后內(nèi)側(cè)切口容易損傷脛神經(jīng)。Gao 等［8］后外側(cè)切口入路能夠清晰地暴露手術(shù)視野，創(chuàng)傷小，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)，是一種安全有效的內(nèi)固定方法。劉波等［12］認(rèn)為后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折復(fù)位滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)良好?？傊?，對(duì)于Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折特點(diǎn)，入路的設(shè)計(jì)必須兼顧同時(shí)顯露外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱［4］。作者初步應(yīng)用俯臥位下后外側(cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者21 例，該聯(lián)合入路在不改變體位情況下可根據(jù)手術(shù)視野需求同時(shí)顯露外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中無需改變體位即可完成手術(shù)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少體位變化可能帶來的術(shù)中污染；（2）后外側(cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路可輕松同時(shí)顯露全部手術(shù)目標(biāo)部位，在復(fù)位后側(cè)柱骨塊時(shí)能同時(shí)觀察內(nèi)側(cè)柱骨塊位置，便于根據(jù)術(shù)中情況改變復(fù)位順序及調(diào)整固定方式；（3）后外側(cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路避免過度牽拉，能較好保護(hù)軟組織，減少術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率；（4）改良后內(nèi)側(cè)入路使手術(shù)切口全程未分離刺激血管神經(jīng)束，避免了術(shù)中損傷踝管神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后瘢痕刺激踝管；（5）便于內(nèi)固定物置入，減少踝管及肌腱激惹。作者納入21 例Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者，手術(shù)順利完成，骨折獲得理想復(fù)位及愈合，未出現(xiàn)切口壞死及踝管血管神經(jīng)損傷。

綜上所述，采用俯臥位下后外側(cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折，可充分顯露外側(cè)柱、后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱的骨折，復(fù)位率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的手術(shù)方法。