魏 皙，劉欣欣，宗國芳，王亞平*

（泰安第八十八醫(yī)院a：老年病科；b：營養(yǎng)科；c：骨科，山東泰安 271000）

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率顯著增加，伴骨折風(fēng)險的增加。其中，髖部骨折是后果最為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折［1～3］。健康和活動能力良好的老年人在髖部骨折后失去了獨(dú)立活動能力，而體質(zhì)較弱的患者可能無法在家中獨(dú)立生活，健康狀況已經(jīng)很差的患者，由于疼痛、行動不便和無法自理而變得更加虛弱［4,5］，髖部骨折后30 d 內(nèi)的死亡率仍然很高，為8%～10%，而1 年內(nèi)的死亡率也在20%～28%，盡管其中只有1/3 是由骨折本身直接導(dǎo)致的［6，7］。

骨質(zhì)疏松性髖部骨折最常見的外因是跌倒，多發(fā)生在家中或老年人日常生活的環(huán)境。此種骨折引發(fā)獨(dú)特的具有挑戰(zhàn)性的全球健康問題，患者醫(yī)療和生活照料支出是家庭和社會巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除了高發(fā)病率和死亡率和巨大社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即便骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者生存下來，也會產(chǎn)生身體機(jī)能、心理、情緒功能和社會幸福感的變化［8～10］。本文就老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折（femoral neck fracture,FNF）對健康狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行綜述，旨在確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以改善老年人髖部骨折后的整體功能，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 老年FNF 的治療

在技術(shù)與器械尚未發(fā)展之前，F(xiàn)NF 治療的主要措施是保守治療，包括復(fù)位、牽引和石膏固定，往往療效差，患者病死率及致殘率極高。隨著技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)NF 手術(shù)治療技術(shù)與器材不斷豐富，目前一般認(rèn)為只要患者身體條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療方法主要是兩大類：（1）復(fù)位內(nèi)固定（internal fixation,IF），常用的固定方法包括空心螺釘、動力髖螺釘?shù)龋唤瓿霈F(xiàn)的新型內(nèi)固定器材，股骨頸系統(tǒng)（femoral neck system, FNS），提升了固定的穩(wěn)定性，減少術(shù)中透視次數(shù)，改善了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低了術(shù)后股骨頸縮短率［11，12］；（2）人工關(guān)節(jié)置換，主要有全髖置換（total hip arthroplasty,THA）和半髖（股骨頭）置換（hemiarthroplasty,HA），后者包括單極半髖置換（unipolar hemiarthroplasty, U-HA）和雙極半髖置換（bipolar hemiarthroplasty, B-HA）。老年FNF手術(shù)治療方法比較的部分文獻(xiàn)結(jié)果見表1，從表中可看出，老年FNF 手術(shù)治療應(yīng)依據(jù)具體情況選擇手術(shù)方法，但總體臨床結(jié)果的優(yōu)劣依次為，THA＞HA＞IF。

表1 老年FNF 手術(shù)治療比較的部分文獻(xiàn)結(jié)果

王叢等［24］的薈萃分析納入7 個隨機(jī)對照試驗，共計1 537 例患者，與閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，HA治療老年移位型FNF 能降低術(shù)后24～36 個月的再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率。Migliorini 等［25］的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較了老年FNF 患者THA、B-HA 和U-HA 的結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明，與B-HA 和U-HA相比，THA 的Harris 髖關(guān)節(jié)評分最高，翻修手術(shù)率最低。與U-HA 和THA 相比，B-HA 的脫位率最低。骨水泥和非骨水泥種植體在功能結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異。

2 術(shù)后恢復(fù)

老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折后，所有患者的生理功能都受到嚴(yán)重影響，其健康狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life, HRQOL）均受到損害。最常采用的評分是SF-36 評分、SF-12 評分和EQ-5D 評分和Barthel 指數(shù)。即便功能手術(shù)后，術(shù)后的健康狀態(tài)和HRQOL 恢復(fù)仍是一個重要問題。Amarilla-Donoso 等［26，27］對224 例患者的研究表明，從骨折前至術(shù)后1 個月，Barthel 評分、Lawton 和Brody 評分和EQ-5D 的所有維度均顯著降低。與術(shù)后1 個月HRQOL 相關(guān)的獨(dú)立因素為骨折前Barthel 指數(shù)評分、Lawton 和Brody 評分，抑郁和手術(shù)類型。Prieto-Alhambra 等［28］對856 例患者的研究表明，髖部骨折導(dǎo)致患者日常生活活動能力大幅下降，且患者報告的HRQOL 在骨折后4 個月僅部分恢復(fù)。術(shù)后大多數(shù)患者健康狀態(tài)和HRQOL 均未完全恢復(fù)至術(shù)前水平，Mariconda 等［29］報告術(shù)后1 年僅恢復(fù)至骨折前的57%。

3 影響患者健康狀態(tài)和HRQOL 的因素

3.1 傷前狀態(tài)

傷前患者許多因素，如合并疾病、女性、營養(yǎng)不良、骨折前健康狀態(tài)差和社會心理功能低下均對術(shù)后健康狀態(tài)和HRQOL 的恢復(fù)呈負(fù)面影響，往往伴有更長的住院時間，更嚴(yán)重的術(shù)后疼痛和更多的并發(fā)癥［30］。此外，傷前認(rèn)知功能障礙，如癡呆，對骨折后的健康狀態(tài)也有明顯負(fù)面影響［31，32］。

3.2 護(hù)理與康復(fù)

Prestmo 等［33］和Taraldsen 等［34］比較了特殊老年單元支持性康復(fù)與常規(guī)護(hù)理，結(jié)果表明前者的實(shí)際成本更低，效果更有效，患者恢復(fù)自主身體行為和獨(dú)立生活更優(yōu)。出院前已經(jīng)實(shí)施支持康復(fù)計劃并隨后繼續(xù)作為家庭康復(fù)計劃時，隨訪時患者的健康狀態(tài)和HRQOL 的測試結(jié)果均顯著改善。Zidén 等［35］建議在出院前的早期階段開始“家庭康復(fù)”項目，并注重自我效能的增強(qiáng)和日常活動的訓(xùn)練。出院后1 年，患者的平衡感、自信心、體力活動和獨(dú)立程度顯著提高。Hagsten 等［36］指出個體化的職業(yè)訓(xùn)練提高了患者獨(dú)立自主活動能力，加速了恢復(fù)。Sylliaas 等［37］對患者進(jìn)行了為期12 周的漸進(jìn)式肌肉力量訓(xùn)練，其中包括四種訓(xùn)練，以最大能力的80%進(jìn)行，出院后1 年患者力量和耐力顯著改善，自我評估健康狀態(tài)良好。任冬云等［38］報告93 例THA 圍手術(shù)期采用快優(yōu)康復(fù)護(hù)理程序，包括術(shù)前宣教、術(shù)前功能訓(xùn)煉及術(shù)后康復(fù)程序。認(rèn)為圍手術(shù)期快優(yōu)康復(fù)護(hù)理大大加快了患者康復(fù)進(jìn)程，減少了術(shù)后并發(fā)癥。Smith 等［39］的薈萃分析納入了7 項試驗，共555 名參與者。增強(qiáng)康復(fù)護(hù)理模式比常規(guī)護(hù)理在預(yù)防譫妄、縮短住院時間方面更有益處。

3.3 心理干預(yù)

有研究表明心理社會因素和抑郁癥狀可能會增加患者疼痛的嚴(yán)重程度和情緒困擾［40］。及早發(fā)現(xiàn)這些問題，特別是對SF-36 評分較低的患者，并在圍術(shù)期和術(shù)后過程中進(jìn)行心理咨詢，可改善疼痛感知和整體健康狀態(tài)。Liu 等［41］報道，當(dāng)家庭照顧者的心理健康狀況較差時，患者FNF 手術(shù)后恢復(fù)的結(jié)果更有可能為差。石華等［42］對316 例全髖置換術(shù)患者分為兩組，151 例給予常規(guī)護(hù)理，165 例給予術(shù)前教育與心理疏導(dǎo)，后者可消除THA 病人恐懼、焦慮情緒，減少手術(shù)并發(fā)癥。錢孟林等［43］探討心理、疼痛護(hù)理配合用于老年FNF 手術(shù)患者的效果及價值，結(jié)果表明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合心理及疼痛護(hù)理有效緩解老年FNF手術(shù)患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)患者治療信心，提高配合度。石廣卉等［44］探究心理護(hù)理教育對老年FNF 患者心理彈性的影響，結(jié)果表明心理護(hù)理教育可以增加老年人FNF 心理彈性，提高自我效能認(rèn)定，有助于患者情緒的調(diào)節(jié)，對骨折的恢復(fù)起積極作用。

3.4 營養(yǎng)支持

劉國印等［45］對老年FNF 患者入院時營養(yǎng)狀況與術(shù)前隱性失血進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前隱性失血量和高隱性失血發(fā)生率均隨著營養(yǎng)狀況的惡化而逐漸升高。李濤等［46］的薈萃分析表明，初次關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)前營養(yǎng)不良比例為15%～30%，翻修患者營養(yǎng)不良比例大多超過50%；營養(yǎng)不良患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥比例顯著升高，包括切口愈合不良、手術(shù)部位感染以及假體周圍感染、骨折等，增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及二次入院率。圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)重視關(guān)節(jié)置換患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Hoekstra 等［47］對127 例髖部骨折患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況研究，66 例為對照組，另外61 例營養(yǎng)支持組給予營養(yǎng)支持，3 個月后，營養(yǎng)支持組EQ-5D 評分丟失顯著小于對照組，且顯著減少營養(yǎng)不良風(fēng)險。郭彥華等［48］將老年FNF 患者108 例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各54 例，干預(yù)組自術(shù)后第1 d 開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。結(jié)果表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效優(yōu)化老年FNF 術(shù)后營養(yǎng)狀況及切口愈合情況，同時可提高機(jī)體免疫力。

4 小 結(jié)

老年骨質(zhì)疏松性骨折，嚴(yán)重影響患者健康狀態(tài)及相關(guān)生活質(zhì)量。即便成功手術(shù)后，多數(shù)患者也難以完全恢復(fù)到骨折前的健康水平。骨折前的不良精神、軀體和營養(yǎng)狀況，以及合并疾病、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和長時間住院均可能影響患者的最終恢復(fù)，而社會心理因素和抑郁可能會增加疼痛的程度和情緒困擾。對于移位的FNF，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)果優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。支持性康復(fù)計劃及快優(yōu)康復(fù)護(hù)理，輔以心理干預(yù)和術(shù)后營養(yǎng)支持對健康狀態(tài)虛弱的患者恢復(fù)健康相關(guān)生活能力是有益的。