朱善成，章 超，喬曉紅

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬呂梁醫(yī)院骨二科，山西呂梁 033000）

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎（traumatic ankle arthritis, TAA）的發(fā)病機制主要與負重運動過度、負重不平衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)面磨損程度不同和嚴重外傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)為活動嚴重受限、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)劇烈疼痛等，對患者身心健康及生活質(zhì)量有嚴重影響［1，2］。傳 統(tǒng)的 踝 關(guān) 節(jié) 融 合 術(shù)（ankle arthrodesis,AA）需要切除受損區(qū)域的部分骨關(guān)節(jié)，雖然距下關(guān)節(jié)在不同方向壓力的代償機制尚不明確，但融合后踝關(guān)節(jié)的自適應(yīng)代償機制喪失，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這可能導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)發(fā)生退變，導(dǎo)致整個下肢關(guān)節(jié)生物力線發(fā)生改變，進而破壞更多的鄰近關(guān)節(jié)，使之對下肢關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生進一步的影響［3，4］。踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)是在完全喪失踝關(guān)節(jié)的活動度的前提下，使踝關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的融合結(jié)構(gòu)，以減輕疼痛并恢復(fù)部分下肢活動。近年來，隨著對人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)研究的深入，人工踝關(guān)節(jié)置換（total ankle arthroplasty, TAA）逐漸被應(yīng)用于臨床。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解關(guān)節(jié)部位疼痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈范圍和步態(tài)恢復(fù)等方面取得了一定的臨床效果，但長期隨訪的患者影像學(xué)證據(jù)表明置入假體周圍及內(nèi)外踝關(guān)節(jié)呈普遍退行性改變［5］。這兩種手術(shù)方法均無明確適應(yīng)證，各有優(yōu)缺點，選擇何種術(shù)式效果最佳尚無定論，因此應(yīng)注意合理選擇手術(shù)方法，以期為患者帶來更多的獲益［6，7］。本研究通過檢索文獻提取數(shù)據(jù)，分析踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎治療中的療效，為臨床醫(yī)師提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，為患者提供最優(yōu)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：回顧性隊列研究或隨機對照試驗；（2）研究對象：經(jīng)臨床診斷為踝關(guān)節(jié)炎，需行外科手術(shù)治療的患者；（3）干預(yù)措施：TAA組與AA 組，融合固定類型不限，假體置入材料不限；（4）觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、踝關(guān)節(jié)Kofoed 評分、美國足踝骨科學(xué)會踝-后足功能評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society score,AOFAS）、視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后翻修次數(shù)、術(shù)后跛行情況。

排除標準：（1）非臨床回顧性隊列研究、隨機對照試驗或基礎(chǔ)性研究；（2）非中英文文獻；（3）會議報道、病例報告、綜述或存在設(shè)計缺陷；（4）統(tǒng)計學(xué)方法錯誤且無法修正；（5）文獻質(zhì)量較差或原始數(shù)據(jù)記錄不完全、無數(shù)據(jù)可提取。

1.2 文獻檢索

通過檢 索PubMed、Cochrane Library、Embase、維普、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，自建數(shù)據(jù)庫至2022年10 月，國內(nèi)外人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)與融合術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎相關(guān)性的中、英文文獻病例對照研究，并追溯引文及引用文獻進行全面的文獻檢索。英文檢索詞包括：traumatic ankle arthritis,ankle joint,total ankle arthroplasty, artificial ankle joint replacement, ankle arthrodesis, ankle joint fusion, curative effect, security,retrospective cohort study, randomized controlled trial,case-control test,clinical trials,clinical trial。中文檢索詞：創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)置換、人工踝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合、踝關(guān)節(jié)融合；回顧性隊列研究、隨機對照試驗、病例對照試驗、臨床試驗、臨床實驗。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

嚴格按照文獻納入和排除標準，由2 名研究員獨立提取資料并交叉核對，提取資料包括發(fā)表文獻的作者，發(fā)表日期，研究對象的基本情況、樣本量、研究類型、結(jié)局指標。若遇爭議，則由第3 位研究者參與交流討論并達成最終決定。采用Cochrane 偏倚風(fēng)險工具，逐一評估最終篩選出文獻的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3 軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference,MD）為效應(yīng)指標，二分類指標資料均以比值比（odds ratio,OR）作為效應(yīng)指標，結(jié)果則用95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）來表示，在每個結(jié)局指標分析中使用I2來評估異質(zhì)性，若I2≤50%、P≥0.05 為各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行薈萃分析；若I2＞0%或P＜0.05 為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行薈萃分析，并且針對I2＞50%的分析結(jié)果，通過敏感性分析來確定異質(zhì)性來源，采用漏斗圖定性評估分析過程中的發(fā)表偏倚并探究可能導(dǎo)致異質(zhì)性偏高的原因。在所有分析中，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻共計1 280 篇，經(jīng)逐層篩選，最終共納入8 項［8-15］研究，其中中文文獻4篇，英文文獻4 篇，隨機對照實驗（randomized controlled trial, RCT）和回顧性隊列研究（retrospective cohort study, RCS）文章各4 篇，共計481 例病例，其中TAA 組患者253 例，AA 組患者228 例，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。對文獻質(zhì)量評價，總體分析，納入文獻的偏倚風(fēng)險較小，將評價文獻納入研究。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖。

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間

本研究納入文獻中有3 篇文獻［11，13，14］，報道了176 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，通過對兩組術(shù)式手術(shù)時間進行比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=205.80，df=2（P＜0.01）；I2=99%，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-51.88，95%CI（-98.18，-5.58），P=0.03，表明TAA 組手術(shù)時間顯著低于AA 組。

2.2.2 術(shù)中出血量

本研究納入文獻中有3 篇文獻［11，13，14］，報道了176 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，通過對兩組術(shù)式手術(shù)出血量進行比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=153.72，df=2（P＜0.01）；I2=99%，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=49.21， 95%CI（- 9.04，107.46），P=0.1，表明兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3 Kofoed 評分

本研究納入文獻中有3 篇文獻［11，13，15］，報道了162 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式Kofoed評分進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=0.41，df=2（P=0.81）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=6.60，95%CI（3.72，9.47），P＜0.01，表明TAA 組Kofoed 評分顯著高于AA 組。

2.2.4 AOFAS 評分

本研究納入文獻中有8 篇文獻［8～15］，報道481 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式AOFAS 評分進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=38.01，df=7（P＜0.01）；I2=82%，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=3.47，95%CI（-2.90，9.84），P=0.29，兩組AOFAS 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.5 VAS 評分

本研究納入文獻中有4 篇文獻［9，11，12，14］，報道了266 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式VAS評分進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=32.84，df=3（P＜0.01）；I2=91%，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-0.90，95%CI（-1.95，0.15），P=0.09，兩組VAS 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥

本研究納入文獻中有4 篇文獻［11，13～15］，報道了232 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=11.37，df=2（P＜0.01）；I2=82%，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=3.77，95%CI（0.42，33.93），P=0.24，兩間術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.7 術(shù)后翻修率

本研究納入文獻中有3 篇文獻［11，13，15］，報道了162 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式術(shù)后翻修次數(shù)進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=1.36，df=2（P=0.51）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=2.73，95%CI（1.05，7.14），P=0.04，表明TAA 組術(shù)后翻修次數(shù)顯著高于AA 組。

2.2.8 術(shù)后跛行情況

本研究納入文獻中有2 篇文獻［11，13］，報道了95例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，分別對兩組術(shù)式術(shù)后跛行情況進行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示：x2=0.36，df=1（P=0.55）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=0.17，95%CI（0.05～0.55），P＜0.01，表明TAA 組術(shù)后跛行情況顯著低于AA 組。

2.3 敏感性分析

薈萃分析結(jié)果顯示，TAA 組與AA 組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、AOFAS 評分、VAS 評分和術(shù)后并發(fā)癥方面存在較高異質(zhì)性。在對手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥異質(zhì)性結(jié)果進行分析時，發(fā)現(xiàn)去除陳韜的文章后異質(zhì)性顯著降低。同樣，分析AOFAS 評分異質(zhì)性結(jié)果中，刪除周偉的文獻后異質(zhì)性消失。且在剔除陳韜和周偉的文獻后，術(shù)后并發(fā)癥和AOFAS 評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這2 篇文獻為該結(jié)局指標的異質(zhì)性主要來源，通讀文獻，對比其組內(nèi)文獻，其異質(zhì)性可能的來源是未剔除非創(chuàng)傷性導(dǎo)致或臨床診斷有誤的踝關(guān)節(jié)炎。表明本薈萃分析在術(shù)后并發(fā)癥和AOFAS評分的結(jié)果穩(wěn)定性差。其余結(jié)果通過改變合并模型和逐一排除文獻結(jié)果并沒有顯著改變，提示分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.4 發(fā)表偏倚分析

本研究以納入的8 篇文獻［8～15］對2 種術(shù)式的AOFAS 評分差異為例，分析不同術(shù)式術(shù)后AOFAS 評分的發(fā)表偏倚，漏斗圖顯示研究樣本量尚可，研究大部分集中于“倒漏斗”的上部，且圍繞圖形軸的中心點呈近似傘狀的對稱分布，提示存在發(fā)表偏倚不明顯。

3 討 論

在過去的幾十年中，AA 一直被認為是手術(shù)治療中晚期踝關(guān)節(jié)炎的金標準，隨著關(guān)節(jié)假體材料更新迭代，TAA 逐漸呈現(xiàn)出與AA 相同的治療效果，并且保留了部分踝關(guān)節(jié)的活動性，故何種術(shù)式能為患者帶來更多獲益臨床相關(guān)研究尚有爭議［16～19］。AA 需要使用外固定或內(nèi)固定的方式將踝關(guān)節(jié)骨性融合，術(shù)后患者步態(tài)和后足功能會出現(xiàn)明顯影響，TAA 在該方面存在明顯優(yōu)勢并且逐漸可能成為一種挽救性替代手術(shù)方式［20，21］。雖然AA 在術(shù)后跛行及踝關(guān)節(jié)活動性上有明確性的影響，但有研究表明兩種手術(shù)方式在術(shù)后對患者低強度活動和功能結(jié)果沒有明顯差異［22］。因為TAA 在置換技術(shù)與假體材料上的更新，既往兩種術(shù)式的對比治療效果缺乏代表性，所以需要更新的研究證實其臨床療效。

本薈萃分析結(jié)果顯示TAA 組在手術(shù)時間、Kofoed 評分較高和術(shù)后跛行情況均優(yōu)于AA 組，AA 組在術(shù)后翻修率上明顯低于TAA 組，且這些結(jié)局指標的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明TAA 組能夠保留踝關(guān)節(jié)活動能力，并能最大程度地避免跛行步態(tài)的發(fā)生，提高踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。既往有臨床研究結(jié)合患者自身條件將其自然分組使用TAA 和AA 治療，結(jié)果表明TAA 組的再手術(shù)率和主要并發(fā)癥明顯更高，這與臨床醫(yī)師的外科技術(shù)及所使用假體類型相關(guān)［23，24］。并且，有學(xué)者認為TAA 在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動范圍、改善術(shù)后步態(tài)方面和患者滿意度方面有明確療效，同時強調(diào)其臨床效果與假體設(shè)計理念、早期穩(wěn)定和更好的假體位置密切相關(guān)［5，25］。這與本研究所得結(jié)果一致，隨著關(guān)節(jié)假體及置換技術(shù)發(fā)展，本薈萃分析納入了相關(guān)最新的高質(zhì)量文獻，更具有說服力。同時，兩組數(shù)據(jù)在AOFAS 評分、VAS 評分、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與所納入文獻數(shù)量較少和部分結(jié)局指標受患者主觀判斷影響等多方面因素相關(guān)，并且在術(shù)后并發(fā)癥與AOFAS 評分上本薈萃分析結(jié)果不穩(wěn)定，在剔除異質(zhì)性高的文獻后，分析結(jié)果方向改變，這還需要未來更多相關(guān)高質(zhì)量、多中心文獻的研究加以證實。

本研究不足之處：（1）檢索文獻類型的語種局限于中文和英文；（2）納入文獻數(shù)量不足，質(zhì)量相對不高，隨機分配方法欠詳細，分配隱藏方案欠完善；（3）個別納入文獻樣本量較小，包含的結(jié)局指標較少；（4）部分文獻因其臨床異質(zhì)性較高，導(dǎo)致分析結(jié)果穩(wěn)定性差。

綜上所述，TAA 手術(shù)所需時間短，術(shù)后在踝關(guān)節(jié)活動范圍和對患者步態(tài)影響均明顯優(yōu)于AA，但是其帶來的高術(shù)后翻修率仍然值得臨床醫(yī)師注意，這無疑會增加患者的身體和經(jīng)濟負擔(dān)。同時，AA 可以在較少的手術(shù)損傷下提供患踝的穩(wěn)定，但這是以損失踝關(guān)節(jié)活動度為代價獲得的。這就需要臨床醫(yī)師了解不同術(shù)式的臨床結(jié)局結(jié)合患者自身條件及對踝關(guān)節(jié)運動的要求選擇合適手術(shù)方式。本研究納入樣本量較小，結(jié)果仍需更多中心、高質(zhì)量的臨床研究加以佐證。