辛運強，滕學仁，鄒阿鵬，安豐敏*，劉玉新*

（1.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院，山東煙臺 264000；2.青島市市立醫(yī)院骨科，山東青島 266071）

凍結(jié)肩是指肩關(guān)節(jié)形成過多的瘢痕組織或粘連，導致肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，最終出現(xiàn)功能障礙的病理過程［1，2］。1934 年，凍結(jié)肩這一專業(yè)名詞第一次由Codman 命名，用以描述此種肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛及不適［3］。病因不明確，其特征是在沒有已知的內(nèi)在性肩部疾病的情況下，主動和被動肩部運動受到明顯限制［4］。在一般人群中，凍結(jié)肩的發(fā)生率約為3%～5%，但患有糖尿病患者的患病率可高達20%，好發(fā)于40～60 歲女性［5］。凍結(jié)肩常累及非慣用肢體，但雙側(cè)受累的病例高達40%～50%［6］。

凍結(jié)肩治療方案的制定主要取決于凍結(jié)肩所處的發(fā)病階段［7］。絕大多數(shù)患者（70%～90%）可以通過保守治療獲得良好的療效［8～10］。等速肌力測試與訓練技術(shù)是一種先進的肌力測試、訓練措施，已普遍被醫(yī)師及物理治療師運用于臨床治療，且取得了不錯的臨床效果［11］。雖然大多數(shù)凍結(jié)肩患者經(jīng)保守治療可以獲得緩解，但對于難治性的凍結(jié)肩應(yīng)當積極的行手術(shù)治療［5］。手術(shù)治療主要包括麻醉下手法松解(manipulation under anesthesia,MUA)、關(guān)節(jié)造影擴張術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解、開放手術(shù)等。有研究表明，用MUA 對頑固性凍結(jié)肩進行治療，絕大多數(shù)患者（80%以上）的患者術(shù)后較術(shù)前疼痛程度下降，肩關(guān)節(jié)活動度明顯提升［12］。

本研究通過回顧性分析行MUA、等速肌力鍛煉的凍結(jié)肩患者臨床資料，評估MUA 結(jié)合等速肌力鍛煉對凍結(jié)肩的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合凍結(jié)肩的診斷標準，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)進行性活動度下降、以夜間痛為主的疼痛、主動外旋受限的特點；（2）首次患凍結(jié)肩；（3）年齡40～60 歲，均經(jīng)6 個月以上保守治療無效；（4）均采用MUA 治療，所以操作均由同一組醫(yī)師進行；（5）無等速肌力鍛煉的禁忌證；（6）能夠按時完成隨訪。

排除標準：（1）肩部疼痛的其他原因，包括化膿性關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)病、骨折畸形愈合、肩袖病變、肩關(guān)節(jié)撞擊、頸神經(jīng)根病或臂叢神經(jīng)損傷等；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力≤4 級。

1.2 一般資料

回顧性分析2017 年10 月—2019 年2 月在本醫(yī)院采用MUA 治療凍結(jié)肩的患者臨床資料，共60 例符合上述標準，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，30例的MUA 治療后行等速肌力鍛煉（等速組），30 例在MUA 治療后常規(guī)康復(fù)鍛煉（常規(guī)組）。兩組患者治療前一般資料見表1，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、疼痛側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究取得醫(yī)院倫理委員會的同意，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

指標年齡（歲，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）性別（例，男/女）BMI（kg/m2，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）病程（月，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）側(cè)別（例，左/右）P 值等速組（n=30）55.6±6.6 12/18 25.9±1.5 8.1±4.4 19/11常規(guī)組（n=30）54.3±7.0 16/14 25.2±1.6 7.9±4.0 17/13 0.467 0.301 0.132 0.854 0.598

1.3 治療方法

MUA 治療：患者平臥去枕床，給予靜脈麻醉。麻醉生效后，術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患側(cè)腕部，另一手握患側(cè)肱骨近端，緩慢發(fā)力將患肢前屈上舉180°，接著肩關(guān)節(jié)外展，隨后內(nèi)收使患側(cè)手接觸健側(cè)肩關(guān)節(jié)。然后使前臂向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，抬高患肢使手指從對側(cè)耳朵緩慢經(jīng)過頭后，最終到達肩胛骨水平。麻醉清醒后，扶患者坐起，將患肢背伸，讓手背緊貼患者背部，慢慢用力，牽拉而讓肩關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)收，使患側(cè)拇指盡量達到肩胛下角高度。所有患者均由同一組醫(yī)師治療。

等速組：MUA 治療后采用ISOMED2000 等速測試系統(tǒng)（ISOMED2000，德國）中的等速測試及等速訓練模式，包括外展、前屈、后伸各個方向的肌群進行等速向心訓練。等速肌力鍛煉方案為1 次/d，5 d/周，30 min/次，持續(xù)4 周。第1 周采用120°/s，運動速度較快，但對關(guān)節(jié)面的壓力小，更加安全；第2～3周選用60°/s（慢速），主要增加肌肉的張力，縮短肌力恢復(fù)的時間；第4 周運用180°/s（高速），并進行功能適應(yīng)性訓練，可反復(fù)多次進行，通過模擬日常生活活動及運動時的收縮速度，達到患者日常生活所需的功能要求，使患者重返日常運動。

常規(guī)組：MUA 治療后，進行常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括鐘擺運動、手指爬墻練習、肩關(guān)節(jié)各個方向的力量鍛煉。

1.4 評價指標

記錄患者治療周期時長、治療費用、患者順應(yīng)性及治療過程中鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley評分、以及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動度（range of motion, ROM）評價臨床結(jié)果。行ISOMED2000 檢查，測量峰力矩（peak torque,PT）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點間采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療期情況

60 例患者均順利完成治療，無相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者圍治療期資料見表2，等速組治療周期顯著短于常規(guī)組（P＜0.05）；等速組無重復(fù)MUA 治療，而常規(guī)組2 例患者因復(fù)發(fā)而再次行MUA 治療；但是，等速組治療費用顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組患者順應(yīng)性均為優(yōu)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著時間的推移，兩組患者VAS 評分均顯著減少（P＜0.05）；兩組患者治療前、治療后3 d、治療后7 d、治療后14 d 的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，治療后4 周等速組VAS 評分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。治療過程中按患者疼痛程度給予服用帕瑞昔布鈉和塞來昔布等藥物，大多數(shù)患者僅需間歇服用藥物即可獲得良好的療效，少數(shù)患者需持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，且隨時間推移，藥物的使用頻率逐漸降低。等速組止痛藥物的使用強度顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療期資料（±s）與比較

表2 兩組患者治療期資料（±s）與比較

指標P 值等速組（n=30）常規(guī)組（n=30）84.6±8.3 2 760.7±134.2 103.9±28.3 2 355.2±401.9＜0.001＜0.001 ns 30/0/0/0 30/0/0/0 0/13/17 2/20/8 0.012治療周期（d，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）治療費用（元，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）順應(yīng)性（例，優(yōu)/良/可/差）止痛藥物使用（例，強/中/弱）早期VAS 評分（分，images/BZ_8_1695_2837_1724_2887.png±s）治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后4 周P 值3.8±0.9 3.7±0.9 3.5±0.9 3.3±0.8 1.9±0.5＜0.001 3.8±1.0 3.6±1.0 3.5±0.9 3.3±0.9 2.6±0.7＜0.001 0.946 0.888 0.955 0.785＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪24 個月以上，平均（34.5±5.9）個月。兩組隨訪資料見表3。隨時間推移，兩組患者術(shù)后Constant-Murley 評分及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸ROM 均顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組間Constant-Murley 評分及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸ROM 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后3 個月及末次隨訪時，等速組的Constant-Murley 評分及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸時ROM 均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標等速組（n=30）常規(guī)組（n=30）P 值Constant 評分（分）治療前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值外展ROM（°）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值前屈ROM（°）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值后伸ROM（°）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值12.7±0.8 89.4±4.4 91.4±4.2＜0.001 12.9±0.9 82.5±5.3 88.3±4.6＜0.001 0.327 0.021 0.009 0.988＜0.001＜0.001 62.5±16.5 136.0±11.7 165.8±9.6＜0.001 62.5±16.5 119.7±14.8 149.7±14.8＜0.001 78.3±13.3 148.2±15.5 171.1±8.3＜0.001 75.1±12.6 129.3±12.7 159.2±12.6＜0.001 0.377＜0.001＜0.001 0.996＜0.001＜0.001 17.5±5.0 40.1±6.4 49.7±5.6＜0.001 17.5±5.1 29.5±4.7 40.0±4.7＜0.001

2.3 ISOMED2000 檢測

兩組ISOMED2000 檢查的PT 測量結(jié)果見表4，與治療前相比，末次隨訪時兩組各個方向的PT 均顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)在60°/s、120°/s、180°/s 時外展、前屈、后伸PT 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時，等速組各個方向的PT 均顯著大于常規(guī)組（P＜0.05）。

表4 兩組患者PT 測量結(jié)果（Nm，±s）與比較

表4 兩組患者PT 測量結(jié)果（Nm，±s）與比較

指標等速組（n=30）常規(guī)組（n=30）P 值60°/s 外展治療前末次隨訪P 值60°/s 前屈治療前末次隨訪P 值60°/s 后伸治療前末次隨訪P 值120°/s 外展治療前末次隨訪P 值120°/s 前屈治療前末次隨訪P 值120°/s 后伸治療前末次隨訪P 值180°/s 外展治療前末次隨訪P 值180°/s 前屈治療前末次隨訪P 值180°/s 后伸治療前末次隨訪P 值0.942＜0.001 23.9±3.9 44.1±6.0＜0.001 24.0±3.9 32.5±4.8＜0.001 0.858＜0.001 16.7±3.3 38.7±4.4＜0.001 16.8±3.4 30.2±3.2＜0.001 0.937＜0.001 25.2±4.4 47.9±6.0＜0.001 25.2±4.4 35.3±4.7＜0.001 0.930＜0.001 20.1±3.9 36.3±5.3＜0.001 20.1±4.0 27.4±4.2＜0.001 0.784＜0.001 13.9±3.3 31.6±4.5＜0.001 14.1±3.3 22.5±3.9＜0.001 0.990＜0.001 22.0±4.1 38.5±6.9＜0.001 22.0±4.0 32.8±5.1＜0.001 0.921＜0.001 14.1±2.4 25.4±4.1＜0.001 14.2±2.3 20.8±2.4＜0.001 0.855＜0.001 12.5±2.3 23.6±3.5＜0.001 12.3±2.3 19.8±2.3＜0.001 0.971＜0.001 19.0±3.2 30.8±4.3＜0.001 19.0±3.1 24.9±3.8＜0.001

3 討 論

凍結(jié)肩的主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)進行性活動度下降、以夜間痛為主的疼痛、主動外旋受限的特點。影像學檢查可見喙肱韌帶縮短和增厚，因纖維化而導致攣縮的關(guān)節(jié)囊，肩關(guān)節(jié)腔容積變?。?3］。對于早中期凍結(jié)肩患者，藥物治療、激素注射、物理治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)等保守治療方案更容易接受［14］。疼痛是凍結(jié)肩早期最突出的臨床表現(xiàn)，緩解疼痛成為了多數(shù)患者的主要訴求。非甾體類抗炎藥適用于凍結(jié)肩治療的各個階段，可以說無論保守治療還是手術(shù)治療都是不可或缺的［15］。本研究中非甾體類藥物用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，以及進行等速肌力鍛煉的前疼痛的控制，取得了較為滿意的療效。

并非所有的保守治療都是有效的，一項長達9 年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍然有90%以上的凍結(jié)肩患者遺留輕到中度的疼痛癥狀［16］。嚴格保守治療6 個月以上無效的凍結(jié)肩患者，建議積極行手術(shù)治療。Dodenhoff 等［17］采用MUA 治療保守治療無效的凍結(jié)肩患者，研究結(jié)果顯示MUA 可以在短時間內(nèi)恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動度，短期內(nèi)即可恢復(fù)日常活動。一項前瞻性研究中，比較了MUA 與關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療難治性凍結(jié)肩的早期臨床療效，研究結(jié)果表明，MUA 與關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)后早期提供了同等的臨床結(jié)果［18］。然而，并非所有選擇的MUA 患者都能取得良好的療效，出現(xiàn)不良結(jié)果或凍結(jié)肩復(fù)發(fā)癥狀的患者應(yīng)接受進一步的MUA 治療，以獲得良好的結(jié)果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［19］。MUA 操作相對簡單，手術(shù)時間短等優(yōu)點，且手法松解既可以單獨進行，也可用于麻醉后、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前的松解。MUA 效果不佳的患者可考慮聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡松解［20，21］，手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)已被認為是一種相對安全可靠、術(shù)后恢復(fù)較快的方法［22］。但MUA 有產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥的可能，如肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、臂叢牽引損傷等。本研究中兩組患者均未發(fā)生并發(fā)癥，且術(shù)后Constant-Murley 評分、AROM 在術(shù)后3 個月及末次隨訪較術(shù)前均有明顯改善，表明MUA 治療凍結(jié)肩早期療效顯著。

無論采用何種手術(shù)方式治療凍結(jié)肩，術(shù)后的康復(fù)鍛煉都是必不可少的［23］。肩關(guān)節(jié)周圍力量的恢復(fù)有利于凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)AROM 的恢復(fù)［24］。肩關(guān)節(jié)肌力的恢復(fù)情況可以作為凍結(jié)肩預(yù)后的重要參照，等速肌力測試提供了一種很好的客觀量化的評定運動功能的手段。等速肌力鍛煉能同時訓練主動肌和拮抗肌，不僅能夠增強肩關(guān)節(jié)力量，而且在進行等速運動過程中能夠反復(fù)反復(fù)牽拉關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍韌帶及肩袖肌等，可以更加充分地松解肩關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連結(jié)構(gòu)。此外康復(fù)鍛煉的過程中可以加速血液流通，有利于炎癥的消除。等速肌力鍛煉可以對參與肩關(guān)節(jié)運動的主要肌群（尤其肩外旋和外展肌群）進行鍛煉［25］，研究結(jié)果顯示等速組比常規(guī)組在早期的VAS 評分下降更加明顯，Constant-Murley 評分、AROM、PT 改善更加顯著，治療周期明顯縮短。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組及等速組患者在治療后較治療前均有明顯改善，VAS 評分較治療前明顯降低，AROM、Constant-Murley 評分、PT 較治療前增高，差異有統(tǒng)計學意義，說明MUA 對凍結(jié)肩患者恢復(fù)有積極作用。并且等速組在4 周時VAS 評分下降程度較常規(guī)組更顯著，AROM、Constant-Murley 評分、PT 較常規(guī)組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義。綜上所述，MUA 結(jié)合等速肌力鍛煉對凍結(jié)肩的恢復(fù)作用顯著，值得臨床上進一步研究、參照。