王 輝，楊曉溪，霍永鑫，王紅濤，賈鑫瑋，張凈宇，張一晗

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063210）

急診手指中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損臨床較為常見(jiàn)，大多伴有骨質(zhì)、肌腱外露。目前可選擇的治療方法較多，其中指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣與掌背動(dòng)脈返支皮瓣是急診兩種備選術(shù)式［1～4］。本科采用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣和掌背動(dòng)脈返支皮瓣急診修復(fù)46 例（46 指）手指中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，并比較二者臨床效果，為臨床治療提供有效參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第2～5 指手指中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，接受皮瓣治療；（2）手術(shù)時(shí)間在傷后8 h 之內(nèi)；（3）具有較好的研究依從性；（4）患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷至手術(shù)時(shí)間超過(guò)8 h 或傷口已感染或擇期手術(shù)者；（2）嚴(yán)重瘢痕增生體質(zhì)患者；（3）不能完成隨訪者。

1.2 一般資料

2015 年5 月—2020 年8 月本院收治46 例（46指）第2～5 指中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損急診入院患者。經(jīng)術(shù)前醫(yī)患溝通，25 例采用指背側(cè)支皮瓣，21例采用掌背返支皮瓣。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。兩組年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面面積、傷指及側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行徹底清創(chuàng)，結(jié)扎損傷的指動(dòng)脈，標(biāo)記指神經(jīng)殘端。兩組患者均由同組臨床醫(yī)師完成手術(shù)。

指背側(cè)支組：根據(jù)軟組織缺損部位及面積，于傷指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣軸線(xiàn)為一側(cè)指動(dòng)脈背側(cè)支發(fā)出的上、下行支形成血管鏈的體表投影，即近指間關(guān)節(jié)背外側(cè)至甲根外側(cè)緣之間的連線(xiàn)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為創(chuàng)面近端相鄰的指動(dòng)脈背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)。切取皮瓣時(shí)注意保護(hù)并攜帶支配皮瓣的指背神經(jīng)、指神經(jīng)背側(cè)支。由背側(cè)向側(cè)方、由近及遠(yuǎn)切取皮瓣，注意保護(hù)指動(dòng)脈背側(cè)支血管鏈，并于指動(dòng)脈發(fā)出部結(jié)扎進(jìn)入皮瓣的指動(dòng)脈背側(cè)支。蒂部保留軸線(xiàn)兩側(cè)寬度約0.5～0.8 cm 筋膜組織，并于蒂部近端預(yù)留狹長(zhǎng)三角形皮條，以增加蒂部隧道容積。皮瓣切取至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后，通過(guò)開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)位至遠(yuǎn)端受區(qū)。松止血帶，確定皮瓣血運(yùn)正常后，用10-0prolene 線(xiàn)將皮瓣攜帶的皮神經(jīng)近端與創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)殘端行端端外膜吻合，縫合皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面取前臂近端全厚游離皮片覆蓋并打包固定。本組皮瓣切取面積為2.0 cm×1.6 cm～4.0 cm×2.6 cm，25 例供區(qū)均行游離植皮修復(fù)。

掌背返支組：根據(jù)傷指軟組織缺損部位及面積，于手背相鄰掌骨間隙設(shè)計(jì)掌背動(dòng)脈返支皮瓣。以指蹼中點(diǎn)與相應(yīng)掌骨的平行線(xiàn)為軸線(xiàn)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為手背各指蹼游離緣近側(cè)約1.5 cm 指蹼動(dòng)脈發(fā)出部位或更遠(yuǎn)指背動(dòng)脈支配區(qū)域，一般不超過(guò)近節(jié)指骨中段。皮瓣切取層面位于指伸肌腱淺層。皮瓣攜帶手背尺神經(jīng)手背支或橈神經(jīng)淺支終末支。由近端向遠(yuǎn)端切取皮瓣至伸肌腱腱聯(lián)合處時(shí)，可見(jiàn)由伸肌腱深層淺出的掌背動(dòng)脈。用血管夾阻斷掌背動(dòng)脈血流，松止血帶見(jiàn)皮瓣血運(yùn)正常后，在此處切斷并結(jié)扎掌背動(dòng)脈，注意保護(hù)遠(yuǎn)端發(fā)出的掌背動(dòng)脈返支。繼續(xù)向遠(yuǎn)端切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。如需以指背動(dòng)脈為蒂，在指蹼游離緣近側(cè)約1.5 cm 處暴露并結(jié)扎指蹼動(dòng)脈及支配相鄰手指的另一條指背動(dòng)脈。蒂部保留軸線(xiàn)兩側(cè)寬約0.8～1.0 cm 筋膜組織。通過(guò)開(kāi)放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)位至受區(qū)。用10-0prolene 線(xiàn)將皮瓣攜帶的皮神經(jīng)近端與創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)殘端行端端外膜吻合，縫合皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面直接閉合或取前臂近端全厚游離皮片覆蓋并打包固定。本組皮瓣切取面積為2.2 cm×1.6 cm～4.3 cm×2.6 cm，供區(qū)創(chuàng)面19 例直接縫合，2 例取前臂近端內(nèi)側(cè)全厚游離皮片修復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、皮瓣成活面積、供區(qū)閉合方式、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間。記錄兩組患者的隨訪時(shí)間。末次隨訪時(shí)采用皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)、傷指總活動(dòng)度（total active motion,TAM）評(píng)價(jià)臨床效果，參照Michigan 手部功能問(wèn)卷評(píng)定患者對(duì)皮瓣外觀的滿(mǎn)意度［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例表示，行x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。指背側(cè)組采用植皮閉合供區(qū)，而掌背返支組供區(qū)閉合多采用直接縫合，前者顯著不及后者（P＜0.05）。而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 周皮瓣成活面積、供區(qū)切口愈合等級(jí)、拆線(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組所有患者均獲隨訪9～20 個(gè)月，平均（13.6±2.4）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，兩組傷指均無(wú)潰瘍，無(wú)明顯功能受限，均無(wú)翻修手術(shù)。

兩組患者末次隨訪資料見(jiàn)表3。指背側(cè)支組皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)及外觀滿(mǎn)意度評(píng)分均優(yōu)于掌背返支組（P＜0.05），而兩組傷指關(guān)節(jié)TAM 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組外觀功能見(jiàn)圖1，2。

表3 兩組患者末次隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者末次隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)指背側(cè)支組（n=25）掌背返支組（n=21）P 值皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)（mm）傷指關(guān)節(jié)TAM（°）皮瓣外觀滿(mǎn)意度（分）8.1±1.6 9.3±1.9 0.022 263.8±7.4 4.3±0.6 261.9±9.3 3.9±0.7 0.435 0.030

圖1 患者，男，36 歲，因重物壓砸傷致左中指中、末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，行指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手術(shù)。1a: 術(shù)后即刻皮瓣外觀；1b: 術(shù)后10 個(gè)月隨訪，皮瓣外形良好，無(wú)色素沉著；1c: 術(shù)后10 個(gè)月隨訪，受傷手指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

圖2 患者，男，41 歲，車(chē)床壓砸傷致左環(huán)指中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，行掌背動(dòng)脈返支皮瓣修復(fù)手術(shù)。2a: 術(shù)后即刻皮瓣外觀；2b: 術(shù)后10 個(gè)月隨訪，皮瓣外觀；2c: 術(shù)后10 個(gè)月隨訪，受傷手指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

3 討 論

人們抓握、拿捏、觸碰等許多日常動(dòng)作均離不開(kāi)手指中末節(jié)掌側(cè)的參與。因此該部位軟組織缺損，特別是肌腱、骨質(zhì)外露時(shí)，應(yīng)盡快予以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，避免深層組織壞死，影響手指功能。目前臨床上治療方法有交腹、交臂皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈順（逆）行島狀皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣、掌背動(dòng)脈返支皮瓣及各種游離皮瓣［6～18］。交腹、交臂皮瓣雖然操作簡(jiǎn)單，但需要二次手術(shù)斷蒂、治療時(shí)間長(zhǎng)、皮瓣感覺(jué)差、容易造成關(guān)節(jié)僵硬，目前臨床應(yīng)用較少。鄰指皮瓣同樣需要二次斷蒂，治療時(shí)間較長(zhǎng)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣因犧牲一側(cè)指動(dòng)脈，常常不作為首選術(shù)式。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，各種游離皮瓣越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞。但急診有時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備不太充分，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高，多數(shù)作為亞急診或擇期手術(shù)首選方案。指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣與掌背動(dòng)脈返支皮瓣作為兩種近位帶蒂皮瓣，血供恒定、切取方便、手術(shù)省時(shí)、手術(shù)技巧要求不高，適合各級(jí)醫(yī)院急診應(yīng)用推廣。

第2～5 指指固有動(dòng)脈在近、中節(jié)分別向指背側(cè)皮膚發(fā)出2～4 條穿支，各穿支在向背側(cè)走行過(guò)程中分別發(fā)出上下行支相互吻合形成血管鏈為皮瓣逆行供血，其中近、中節(jié)近中1/3 和中遠(yuǎn)1/3 處發(fā)出的背側(cè)穿支恒定、粗大，可作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，這是指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣應(yīng)用的解剖學(xué)基礎(chǔ)［19］。掌背動(dòng)脈共有4條，其中第1 掌背動(dòng)脈起源于橈動(dòng)脈深支，而第2、3、4 掌背動(dòng)脈大多數(shù)起源于腕背動(dòng)脈弓。每條掌背動(dòng)脈走行于掌骨間隙指伸肌腱腱周組織深層或骨間背側(cè)肌肌膜淺層，并在伸腱腱聯(lián)合以遠(yuǎn)恒定發(fā)出一較粗返支走向近側(cè)，與腕背動(dòng)脈網(wǎng)的皮支相吻合，為皮瓣供血。掌背動(dòng)脈繼續(xù)向遠(yuǎn)端行至掌骨頭平面分為3 種主要終末支，即2 支指背動(dòng)脈和2～5 支指蹼交通支。這些分支與指總掌側(cè)動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈或掌心動(dòng)脈均有吻合，為掌背動(dòng)脈返支皮瓣逆行供血提供了充分的解剖學(xué)依據(jù)［20］。

相比于掌背動(dòng)脈返支皮瓣，指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)更接近受區(qū)，皮膚的質(zhì)地、顏色及厚度與供區(qū)缺損皮膚更相近，因此，后者外觀滿(mǎn)意度更高。兩種皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)值分別為（8.1±1.6）mm 和（9.3±1.9）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與皮瓣供區(qū)原有正常皮膚感覺(jué)和受區(qū)殘留感覺(jué)末梢神經(jīng)有關(guān)。鄭大偉等［21］報(bào)道手指背側(cè)皮膚靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)值為（4.4±1.7）mm，明顯小于手背的（12.4±7.5）mm。所以，對(duì)皮膚感覺(jué)要求更高的患者，建議采用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣。對(duì)比指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣，掌背動(dòng)脈返支皮瓣寬度＜2.5 cm 時(shí)，供區(qū)可以直接縫合，無(wú)需取皮植皮，簡(jiǎn)化手術(shù)流程、減少供區(qū)副損傷，是其一大優(yōu)點(diǎn)［22］。此外，對(duì)于傷指近節(jié)或中節(jié)近端有明顯損傷者，為保證皮瓣成活率，可選擇采用掌背動(dòng)脈返支逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。因此，掌背動(dòng)脈返支皮瓣可作為指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣較好補(bǔ)充術(shù)式。

指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣：（1）皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般選擇中、近節(jié)恒定、粗大的背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)，即近、中節(jié)近中1/3 和中遠(yuǎn)1/3 處；（2）皮瓣切取時(shí)務(wù)必將指動(dòng)脈背側(cè)支上下行支形成的縱向血管鏈包含在筋膜蒂內(nèi)；（3）為防止皮瓣蒂部受壓，均采用開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)位至受區(qū)，同時(shí)皮瓣蒂部近端攜帶狹長(zhǎng)皮條以增加隧道容積。掌背動(dòng)脈返支皮瓣：（1）手背皮膚較松弛，回縮性強(qiáng)，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)因適當(dāng)擴(kuò)大約20%；（2）掌背動(dòng)返支發(fā)出部位于伸腱腱聯(lián)合水平以遠(yuǎn)，指蹼游離緣以近2.5 cm；故于伸肌腱腱聯(lián)合水平結(jié)扎掌背動(dòng)脈比較安全，皮瓣不必?cái)y帶掌背動(dòng)脈主干，僅蒂部攜帶掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端［23，24］；（3）該皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般選在指蹼動(dòng)脈發(fā)出部位，即指蹼游離緣以近1.5 cm。如皮瓣仍然不能覆蓋受區(qū)遠(yuǎn)端創(chuàng)面，可選在更遠(yuǎn)傷指一側(cè)指背動(dòng)脈走形區(qū)域，最遠(yuǎn)可達(dá)近節(jié)指骨中段水平，同時(shí)結(jié)扎鄰指指背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈［25］；（4）為提高皮瓣感覺(jué)，可將進(jìn)入皮瓣的手背皮神經(jīng)與受區(qū)內(nèi)指神經(jīng)殘端吻合。

綜上所述，相比于掌背動(dòng)脈返支皮瓣，雖然指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣感覺(jué)更好、外形更美觀，多數(shù)情況可作為臨床醫(yī)師急診手術(shù)一線(xiàn)備選術(shù)式，但當(dāng)指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣存在手術(shù)禁忌或風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，掌背動(dòng)脈返支皮瓣可作為較好的替代術(shù)式。