周 琪, 朱燕賓, 栗維寧, 李叔寒, 張秀果

(1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院, 河北 石家莊 050017; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 a.護(hù)理部; b.骨科研究中心, 河北 石家莊 050000)

老年人骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)退變,常伴有骨質(zhì)疏松癥[1],跌倒后易發(fā)生骨折。手治療是老年人骨折后的首選治療方法[2]。老年人由于各器官功能下降,入院后不適應(yīng)新環(huán)境等,術(shù)前即發(fā)生各類并發(fā)癥,導(dǎo)致手術(shù)延遲或取消。急性腦梗死是老年骨折患者不常見卻致死性高的并發(fā)癥之一,髖部骨折患者腦梗死的發(fā)生率約為2.16%～5.01%[3-4],其術(shù)后5年內(nèi)死亡率高達(dá)70%[4];老年脊柱四肢骨折患者圍術(shù)期急性腦梗發(fā)生率高達(dá)3.5[5]。因此了解老年骨折患者術(shù)前急性腦梗死的流行病學(xué)現(xiàn)狀,做好急性腦梗死的預(yù)防指導(dǎo)工作至關(guān)重要。目前研究多集中于髖部骨折患者圍術(shù)期或術(shù)后腦梗死的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素上[6-7],現(xiàn)有術(shù)前腦卒中的研究并未區(qū)分腦梗死和腦出血類型,住院期間術(shù)前突發(fā)的急性腦梗死并未受到關(guān)注和重視。本研究回顧性調(diào)查和分析老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的流行病學(xué)情況,以更好地為臨床盡早評估并采取措施預(yù)防術(shù)前急性腦梗死的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 利用病案查詢系統(tǒng)查詢河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2016年1月1日至2021年10月31日期間收治的60歲以上骨折患者18435的資料,將58例入院后術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的骨折患者作為研究對象。

1.2質(zhì)量控制 研究團(tuán)隊(duì)在1名主任護(hù)師和主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,由2名副主任護(hù)師和3名研究生組成。由神經(jīng)內(nèi)科和骨科醫(yī)師共同制定納入標(biāo)準(zhǔn);團(tuán)隊(duì)所有人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),由3名研究生同時(shí)查閱病案資料,并進(jìn)行復(fù)查,保證納入數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。最終數(shù)據(jù)經(jīng)過團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者審核,確保無誤。本研究獲河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60周歲;②2016年1月1日至2021年10月31日期間收治的接受手術(shù)治療的骨折患者;③骨折原因?yàn)榈湍芰繐p傷的患者;④急性腦梗死符合《2018年中國急性缺血性卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①受傷時(shí)間≥21天的陳舊性骨折;②合并顱腦外傷和多發(fā)傷者;③面部、鎖骨等罕見部位的骨折;④入院前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腦梗死;⑤入院后影像診斷為陳舊性腦梗死患者;⑥相關(guān)病歷資料不完整者。

1.4急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]依據(jù)《2018年中國急性缺血性卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí));④排除非血管性病因;⑤腦CT、MRI排除腦出血。

1.5資料收集 收集患者的基本信息包括性別、年齡、吸煙、飲酒、年齡校正Charlson合并癥指數(shù)(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index,ACCI)、骨折類型;腦梗死與時(shí)間因素:腦梗死發(fā)生時(shí)間、腦梗死癥狀、腦梗死發(fā)生前一天血壓、顱腦DWI所示腦梗死部位、受傷至入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥情況:患者腦梗死發(fā)生較早,將入院后首次可能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行匯總,包括入院紅細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、白蛋白、纖維蛋白原、B型鈉尿肽、糖化血紅蛋白、住院期間并發(fā)癥;入院時(shí)血壓、血糖等其他指標(biāo)也納入其中。

老年人合并慢性病種類多且復(fù)雜,我們用年齡校正Charlson合并癥指數(shù)(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index, ACCI)來描述患者合并癥情況,該指數(shù)基于17種不同疾病的加權(quán)點(diǎn)的總和,根據(jù)年齡分別增加1到6的權(quán)重[9]。貧血標(biāo)準(zhǔn)按照世界WHO標(biāo)準(zhǔn)[10]:男性血紅蛋白HB<130 g/L,女性血紅蛋白<120 g/L;低蛋白血癥按照血清白蛋白<35 g/L診斷[11]。

2 結(jié) 果

2.1老年骨折術(shù)前急性腦梗死患者總體構(gòu)成特征 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn),排除病理性骨折、罕見骨折、陳舊性骨折等,我院約有18435名老年骨折手術(shù)患者,符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的有58例,發(fā)生率為0.314%。

2.1.1性別、年齡及BMI特征 本研究納入患者58例,男19例(32.8%),女39例(67.2%),男女性別比為1∶2.05,女性患者多于男性。患者年齡范圍為60～93歲,平均年齡(74.0±1.3)歲,≥75歲患者有40例(69.0%);患者BMI范圍為14.6～34.3 kg/m2,平均BMI為(24.4±0.5)kg/m2。

2.1.2骨折類型特征及手術(shù)方式 骨折類型以股骨粗隆骨折和股骨頸骨折(屬髖部骨折)為主,手術(shù)方式以內(nèi)固定術(shù)為主。

2.1.3合并癥 患者平均ACCI評分為(5.4±0.2)分,合并癥情況嚴(yán)重,58例患者性別與基線資料構(gòu)成關(guān)系見表1。

表1 不同性別與基線資料構(gòu)成特點(diǎn)

2.2相關(guān)時(shí)間特征與其他因素

2.2.1 相關(guān)時(shí)間特征 58名患者跌倒至入院的平均時(shí)間為0.5 d(30 min～14 d);腦梗死發(fā)生時(shí)間集中于入院7天內(nèi),平均為入院后第3天(1～13 d);平均手術(shù)時(shí)間為入院后第9.5天(3～35 d),住院時(shí)長平均為18 d(2～90 d),見表2。

表2 相關(guān)時(shí)間與血壓因素

2.2.2患者血壓情況 患者入院時(shí)首次和腦梗死發(fā)生前一天血壓情況,見表2。

2.2.3影像特征與腦梗死部位 58例突發(fā)腦梗死患者癥狀表現(xiàn)主要為突發(fā)的肢體無力、言語障礙,少部分患者伴有視物模糊、眼球震顫。梗死部位主要位于基底節(jié)10例(17.2%)和小腦9例(15.5%), 見表3。

表3 腦梗死部位分布

2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥情況

2.3.1入院首次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 考慮患者入院后早期實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)可能預(yù)示腦梗死發(fā)生,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常值按照我院現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)參考,具體各指標(biāo)值見表4。

表4 入院首次相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值

2.3.2并發(fā)癥情況 58名骨折術(shù)前發(fā)生急性腦梗死患者住院期間最常見的并發(fā)癥為貧血、下肢深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和肺部感染, 見表5。

表5 腦梗死患者并發(fā)癥情況

3 討 論

本研究通過對老年骨折患者資料的回顧分析,探討患者術(shù)前院內(nèi)急性腦梗死的流行病學(xué)現(xiàn)狀及相關(guān)因素,為早期識別、診斷老年骨折患者術(shù)前急性腦梗死的發(fā)生提供理論依據(jù)。

3.1老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的基本特征構(gòu)成 本研究納入的58例老年骨折術(shù)前急性腦梗死患者女性多于男性,骨折類型以髖部骨折為主,與以往研究結(jié)果一致[12],髖部骨折占老年人全身骨折的23.79%[13],被稱為“人生最后一次骨折”。髖部骨折后傷口內(nèi)部滲血嚴(yán)重,機(jī)體血容量不足,低灌注導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,發(fā)生腦梗死。就單獨(dú)腦梗死來講,有研究指出[14],男性比女性容易發(fā)生腦梗死,由于本研究總體中,女性骨折患者比男性骨折患者多,所以出現(xiàn)了女性腦梗死患者多于男性腦梗死患者的結(jié)果。

本研究患者平均年齡為(74.0±1.3)歲,75歲以上的患者有40例(69%),平均ACCI評分為(5.4±0.2)分,合并癥多。這提示隨著年齡增長,老年人肌力下降、平衡能力變差,尤其是70歲以后,低能量跌倒就會(huì)造成骨折;另一方面WHO將75歲以上老年人劃分為真正的老年人,此年齡段患者合并多種慢性病,機(jī)體代謝差,功能下降。骨折后,傷口失血、凝血系統(tǒng)的激活和疼痛應(yīng)激反應(yīng)[15],使得血管活力差的老年患者,更易發(fā)生腦梗死。

3.2老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的時(shí)間相關(guān)因素 患者從受傷至入院時(shí)間為30 min至13 d不等,腦梗死主要發(fā)生在入院后72小時(shí)內(nèi)。有些患者受傷后即刻就醫(yī),另有患者受傷后初期采取保守治療,嚴(yán)重后才選擇就醫(yī),產(chǎn)生了入院時(shí)間差異。受傷后骨折部位出血、就醫(yī)延遲、入院后心理不適都是入院72小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能因素。

入院時(shí)和腦梗死發(fā)生前平均收縮壓偏高,舒張壓均在正常范圍內(nèi),屬于典型的老年性高血壓現(xiàn)象[16]。一方面由于跌倒后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),血壓波動(dòng)大,容易出現(xiàn)應(yīng)激性血壓升高;另一方面入院后接觸陌生環(huán)境,擔(dān)心病情,緊張、焦慮,易造成血壓的不穩(wěn)定。

患者術(shù)前突發(fā)腦梗死極大地延遲了手術(shù)時(shí)間,延長了住院時(shí)間。有研究指出[17],骨折患者最佳手術(shù)時(shí)間為入院后48小時(shí)內(nèi),而本研究中患者平均手術(shù)時(shí)間為入院后第9.5天,明顯久于最佳時(shí)間。術(shù)前腦梗死的發(fā)生使患者血流動(dòng)力學(xué)改變,麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加,多數(shù)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,恢復(fù)后才進(jìn)行骨科手術(shù)。

3.3老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的首次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥情況

3.3.1入院首次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 異常最明顯的指標(biāo)包括血清C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白和血清同型半胱氨酸。老年骨折患者C-反應(yīng)蛋白水平與急性腦梗死的有關(guān)。老年骨折后C-反應(yīng)蛋白升高可使內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原抑制劑生成增多[18];激活血小板,形成不穩(wěn)定斑塊,加重腦血管狹窄,誘發(fā)腦梗。

本研究中老年骨折患者術(shù)前平均血紅蛋白水平和平均白蛋白明顯低于正常值。老年骨折患者傷口部位出血多,受傷后臥床,胃腸蠕動(dòng)減慢[19],進(jìn)食減少,易出現(xiàn)貧血和低蛋白。貧血后血液攜氧能力下降,可能會(huì)加重患者腦組織局部缺血;同時(shí),貧血可能會(huì)導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán),并上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞上黏附分子的表達(dá)水平[20],從而導(dǎo)致栓子形成。此外,貧血會(huì)影響心腦血管調(diào)節(jié)能力,導(dǎo)致心臟和腦灌注波動(dòng)[21],可能會(huì)使原有的血栓脫落,隨血液流動(dòng)至腦,導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

低白蛋白時(shí),膠體滲透壓降低,血液黏稠,可能加重組織缺血;同時(shí)白蛋白與花生四烯酸結(jié)合減少,對合成血栓烷A2的環(huán)氧合酶途徑抑制減弱,栓子形成概率加大。其次,低白蛋白時(shí),與血小板活化因子結(jié)合減少,對血小板聚集的抑制減弱[22],容易形成栓子。

本研究中,58例患者入院首次同型半胱氨酸水平為 20.5 μmol/L,Harris等[23]的研究顯示,血清同型半胱氨酸值高于10.50 μmol/L,卒中風(fēng)險(xiǎn)將增加到4.2倍。老年骨折患者入院后攝食減少、營養(yǎng)障礙,直接造成了血清同型半胱氨酸升高,繼而改變凝血因子水平、使血小板聚集在血管壁,加重動(dòng)脈粥樣硬化程度[24],繼而增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。因此對老年骨折患者,建議入院后盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,尤其是重點(diǎn)關(guān)注C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、同型半胱氨酸3個(gè)指標(biāo),以做好術(shù)前院內(nèi)急性腦梗死的預(yù)防和警示工作。

3.3.2并發(fā)癥情況 本研究中58例患者住院期間最常見的并發(fā)癥除貧血和低蛋白血癥外還包括電解質(zhì)紊亂、肺部感染和下肢深靜脈血栓。腦梗死 患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)失衡,易并發(fā)低鉀、低鈉血癥。術(shù)前急性腦梗的老年骨折患者由于吞咽障礙、營養(yǎng)不良、免疫力低下,易發(fā)生反流誤吸,加之臥床時(shí)間長,增加吸入性肺炎或墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。國外有研究報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)59.95%[27]。本研究中56.9%的患者在院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓,比文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高。老年骨折患者,傷口出血,血管壁受損,凝血因子大量釋放,血液高凝,患者血流減慢,回心血量減少,血液淤滯易形成下肢深靜脈血栓。

本研究中55.2%的患者同時(shí)發(fā)生3種以上并發(fā)癥,因缺乏相應(yīng)的對照組患者,本研究無法斷言腦梗死的發(fā)生增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生率。希望術(shù)前早期可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或患者基礎(chǔ)情況做好腦梗死的預(yù)警工作,對于已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者,盡量選擇刺激小的手術(shù)方式治療骨折,降低發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4研究優(yōu)勢與局限性 目前,缺乏關(guān)于老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗的研究,本研究對58例術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗的老年骨折患者資料進(jìn)行分析,具有一定創(chuàng)新性。此外,本研究可初步了解老年骨折患者術(shù)前發(fā)生院內(nèi)急性腦梗死的先兆指標(biāo)和體征,為預(yù)防老年骨折患者術(shù)前早期急性腦梗死的發(fā)生提供參考。本研究存在一些局限性,首先,我們收集的數(shù)據(jù)因病例記錄不全,沒有提供既往用藥史、和術(shù)前抗凝用藥的詳細(xì)信息。其次,與前瞻性臨床試驗(yàn)不同,回顧性研究設(shè)計(jì)存在偏倚。第三,本研究樣本量小,導(dǎo)致研究結(jié)果說服力不強(qiáng),還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯考右宰C實(shí)。

3.5小結(jié) 老年骨折患者院內(nèi)急性腦梗死多發(fā)生于72小時(shí)內(nèi),≥75歲女性髖部骨折患者較常見,術(shù)前伴有貧血和低蛋白者突發(fā)急性腦梗的風(fēng)險(xiǎn)增加,跌倒后就醫(yī)時(shí)間差異較大,考慮主要因?yàn)榛颊叩购髣?chuàng)傷應(yīng)激和入院后接觸陌生環(huán)境有關(guān)。此外,某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與腦梗的發(fā)生密切相關(guān)。因此,建議醫(yī)護(hù)人員在患者入院后做好入院宣教和安撫工作,避免患者因創(chuàng)傷、環(huán)境不適而情緒不穩(wěn)。同時(shí),安排患者盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,關(guān)注血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等指標(biāo)是否有嚴(yán)重異常,及時(shí)采取應(yīng)對措施,預(yù)防和早期識別急性腦梗死的發(fā)生。