朱斌 謝海偉 董建寧

胃癌是臨床中常見的消化道腫瘤,病情進(jìn)展較快且死亡率高。全腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段治療早期胃癌的常用手術(shù)方式,可實(shí)現(xiàn)腫瘤病變組織的根治性切除,改善病人的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)病人的生存期,且相比于傳統(tǒng)外科手術(shù),具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度低、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),在老年早期遠(yuǎn)端胃癌治療中應(yīng)用廣泛且療效較好[1-2]。但部分老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人術(shù)后存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后不佳[3-4]。炎癥反應(yīng)及免疫功能與腫瘤病人的預(yù)后密切相關(guān)[5]。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)是血小板、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的綜合評(píng)估指標(biāo),早期研究顯示,其在預(yù)測(cè)肺癌、膽囊癌等病人預(yù)后中效能良好[6]。此外有學(xué)者提出,由于胃癌病人消化道功能降低、食欲衰退,加之術(shù)中創(chuàng)傷性出血,可導(dǎo)致病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)降低,同樣可影響病人預(yù)后結(jié)局[7]。營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)(CONUT)評(píng)分是根據(jù)血清蛋白、膽固醇及淋巴細(xì)胞水平制定的復(fù)合評(píng)估系統(tǒng),在食管癌、結(jié)直腸癌等病人預(yù)后評(píng)估中同樣表現(xiàn)出優(yōu)越的評(píng)估價(jià)值[8]。本研究采用回顧性研究的方法,分析SII聯(lián)合CONUT評(píng)分對(duì)老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人全腔鏡術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2022年1月我院收治的行全腔鏡胃癌切除術(shù)的老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人126例,其中女56例,男70例,年齡65～80歲,平均(70.13±4.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《胃癌診治難點(diǎn)中國(guó)專家共識(shí)》[9]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)胃部病理活檢證實(shí);(2)癌變病灶發(fā)生在幽門、胃竇等胃部遠(yuǎn)端;(3)行腹腔鏡胃癌遠(yuǎn)端切除術(shù);(4)TNM分期為Ⅰa～Ⅱa期;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)前接受規(guī)范化新輔助化療、放療等;(4)接受姑息性遠(yuǎn)端切除。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(LX1039),病人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:(1)人口學(xué)資料:性別、年齡、身高、體質(zhì)量等,計(jì)算BMI;(2)手術(shù)資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式(畢Ⅰ氏、三角吻合)等;(3)病理資料:腫瘤最大徑、TNM腫瘤分期、浸潤(rùn)程度(黏膜表層M1、黏膜中層M2、黏膜肌層M3)、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病等)、腹腔鏡手術(shù)史等。

1.2.2 SII及CONUT評(píng)分計(jì)算:術(shù)前3 d,采集所有病人外周空腹靜脈血3 mL,采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的DxH 900型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白及總膽固醇水平。SII=血小板計(jì)數(shù)(×109/L)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)[10]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mL)≥1600計(jì)0分、1200～<1600計(jì)1分、800～<1200計(jì)2分、<800計(jì)3分;總膽固醇水平(mg/dL)≥180計(jì)0分、140～<180計(jì)1分、100～<140計(jì)2分、<100計(jì)3分;血清白蛋白(g/dL)≥3.5計(jì)0分、3.0～<3.5計(jì)1分、2.5～<3.0計(jì)2分、<2.5計(jì)3分,三者相加為CONUT總分,其中0～1分提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常,>1分提示機(jī)體存在營(yíng)養(yǎng)不良(2～4分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、5～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良、9～12分為重度營(yíng)養(yǎng)不良),總得分越高,提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差[11]。

1.3 治療方法及預(yù)后分組 參考《中國(guó)胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(shí)》[12]中相關(guān)治療方案,所有病人均接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)及淋巴清掃,術(shù)后行常規(guī)化療XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)或SOX(奧沙利鉑+替吉奧)。查閱病歷統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后6個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查結(jié)果,根據(jù)病人預(yù)后結(jié)局將其分為預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡等為預(yù)后不佳組,術(shù)后恢復(fù)良好且未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移為預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)局情況 126例老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人中預(yù)后不佳24例(18.75%),預(yù)后良好102例(81.25%),未見死亡病例。

2.2 2組一般資料比較 預(yù)后不佳組年齡、SII、CONUT評(píng)分及浸潤(rùn)黏膜肌層M3的比例均高于預(yù)后良好組(P<0.01)。見表1。

2.3 影響老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人是否預(yù)后不佳為因變量(是=1,否=0),年齡、SII、CONUT評(píng)分、浸潤(rùn)黏膜肌層M3(是=1,否=0)為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、SII升高、CONUT評(píng)分較高及浸潤(rùn)黏膜肌層M3均為老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.4 SII及CONUT評(píng)分對(duì)老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示,SII及CONUT評(píng)分單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的AUC分別為0.706(95%CI:0.610～0.852)、0.701(95%CI:0.594～0.826)、0.809(95%CI:0.759～0.941),且兩者單一預(yù)測(cè)效能低于聯(lián)合預(yù)測(cè)(Z=6.791,P<0.05)。見表3。

3 討論

胃癌是全球致死率最高的消化道惡性腫瘤之一,國(guó)家癌癥研究所、北歐癌癥登記處及世界衛(wèi)生組織死亡率數(shù)據(jù)庫(kù)等報(bào)告顯示,2018年全球共報(bào)道胃癌新發(fā)病例1 033 701例,死亡782 685例,且發(fā)病特征表現(xiàn)出年輕化趨勢(shì),加之現(xiàn)階段研究中尚無法完全攻克胃癌的治療,改善胃癌病人的生存預(yù)后儼然成為困擾臨床工作者的難題。目前臨床中針對(duì)早期遠(yuǎn)端胃癌的治療多采用手術(shù)根治性切除方案,腹腔鏡手術(shù)在降低病人手術(shù)創(chuàng)傷、改善術(shù)后短期預(yù)后中取得了較為優(yōu)越的臨床效果。但相關(guān)研究指出,胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥較多,且病人消化道受損后可能引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺失,從而對(duì)預(yù)后恢復(fù)造成不利影響[13]。因此,篩選高敏性指標(biāo)及時(shí)評(píng)估病人預(yù)后對(duì)完善病人術(shù)后治療方案具有積極的研究?jī)r(jià)值。CONUT評(píng)分是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的復(fù)合評(píng)定指標(biāo),其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài);血清白蛋白不僅是機(jī)體蛋白生成水平的營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)估指標(biāo),同時(shí)可反映肝功能及免疫功能的狀態(tài);總膽固醇是機(jī)體能量轉(zhuǎn)換過程中的重要指標(biāo),可參與腎上腺皮質(zhì)激素合成及膽汁酸合成等生理過程,同時(shí)可用于評(píng)估肝功能狀態(tài)。因此,CONUT評(píng)分不僅可評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同樣可側(cè)面反映機(jī)體的免疫功能水平。

炎癥細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境中重要的組成部分之一,可通過長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體免疫應(yīng)答,從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸過程[14]。此外,炎癥反應(yīng)可破壞機(jī)體基因組的穩(wěn)定性,促進(jìn)腫瘤新生血管的生成,加速腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移[15]。SII作為血小板、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的綜合評(píng)估指標(biāo),可整體反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)及免疫功能水平,可在一定程度上評(píng)估腫瘤病人的預(yù)后情況[16]。SII中血小板是機(jī)體的凝血指標(biāo),腫瘤細(xì)胞在增殖、轉(zhuǎn)移過程中可直接或間接刺激凝血系統(tǒng),引起血小板活化;淋巴細(xì)胞作為機(jī)體的免疫指標(biāo),可積極參與腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移、凋亡等病理過程;外周血中性粒細(xì)胞過度增加可廣泛浸潤(rùn)腫瘤相關(guān)微環(huán)境,促進(jìn)多種促腫瘤因子生成,促進(jìn)腫瘤血管生成。此外,早期研究報(bào)道惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變同樣可影響預(yù)后,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好、免疫功能越強(qiáng),則淋巴細(xì)胞活躍程度越高,對(duì)腫瘤的識(shí)別和殺傷能力越強(qiáng)[17]。本研究通過分析SII、CONUT評(píng)分與老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性,結(jié)果顯示預(yù)后不佳組SII、CONUT評(píng)分均高于預(yù)后良好組,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,SII升高、CONUT評(píng)分增加均為老年早期遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。SII及CONUT評(píng)分的升高,提示機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能失衡及營(yíng)養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重,從而可能加重病人疾病病情,遷延預(yù)后。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,SII及CONUT評(píng)分單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的AUC分別為0.706(95%CI:0.610～0.852)、0.701(95%CI:0.594～0.826)、0.809(95%CI:0.759～0.941),單一預(yù)測(cè)效能低于聯(lián)合預(yù)測(cè)效能。此外,本研究多因素分析結(jié)果顯示,年齡大及浸潤(rùn)黏膜肌層M3均為影響老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為,隨著病人年齡的增加,機(jī)體恢復(fù)功能降低,而伴隨術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、全身性炎癥反應(yīng)等各種不利因素影響,可增加術(shù)后腸梗死、胃癱等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后不佳[18];浸潤(rùn)深度至黏膜肌層雖屬于T分期中的早期表現(xiàn),但相對(duì)于浸潤(rùn)表層病人,腫瘤侵襲程度顯然更加嚴(yán)重,術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述,SII及CONUT評(píng)分可用于輔助評(píng)估老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人的預(yù)后,且預(yù)測(cè)效能良好,但鑒于本研究納入樣本量較少,后續(xù)仍需隨機(jī)大樣本研究證實(shí)。