謝慶磊 張留平 王越

隨著我國社會、經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化進程日益加速,終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)的發(fā)病率逐漸增加,慢性腎衰竭血液透析(hematodialysis, HD)病人每年不斷增長。HD是挽救ESRD病人生命的最可靠辦法之一。HD治療有多種透析模式,常用的透析模式有HD、血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF)以及高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)。常規(guī)HD對中分子毒素的清除不足,易引起并發(fā)癥;HDF和HFHD均能有效清除中分子物質(zhì),長期應(yīng)用能減少中分子毒素,且后者治療費用低,有更好的性價比。有研究顯示,HFHD較低通量透析相比可以提高老年病人的生活質(zhì)量[1]。自2015年開始,本中心95%的透析病人采用HFHD的治療模式,超過60%的病人治療方式為HFHD 2次/周,聯(lián)合HDF 1次/周的治療模式,這2種透析模式對老年透析病人生活質(zhì)量的影響是否有差異,目前尚無明確結(jié)論。既往研究表明,腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(KDQOL-SF)在衡量維持性血液透析(MHD)病人的生活質(zhì)量方面具有良好的效度和信度[2],在國內(nèi)外均有廣泛應(yīng)用。老年MHD病人生活質(zhì)量受多方面因素影響,為更加客觀地探討和比較2種透析方式對老年MHD病人的生活質(zhì)量的影響,我們將采用傾向性評分匹配法[3](propensity score matching, PSM)配對后比較2種透析方式老年病人KDQOL-SF量表的得分情況,從而對老年病人的生活質(zhì)量進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究,選取2019～2021年在本中心進行MHD的老年病人作為研究對象,HFHD組:每周3次HFHD,每次4 h;HDF組:每周2次HFHD+每周1次HDF,每次4 h。2組透析機器均為東麗TR-8000型血液透析(濾過)機器,HFHD組使用的透析器為德朗B16H,膜面積為1.6 m2,超濾系數(shù)為62 mL/(mmHg·h);HDF組病人做HFHD時同HFHD組,行HDF治療時濾器型號為東麗TS-1.3s,膜面積為1.3 m2,超濾系數(shù)為44 mL/(mmHg·h)。納入標準:(1)HD時間3個月以上,病情穩(wěn)定,依從性好;(2)年齡≥60歲,有正常的認知功能,病人能準確地明白此次調(diào)查的目的和要求,并能配合完成調(diào)查內(nèi)容;(3)無嚴重心肺疾病。排除標準:無法完成問卷或拒絕參與者;患有精神疾病病人。

1.2 現(xiàn)場調(diào)查 病人在研究人員指導(dǎo)下填寫表格,如病人因疾病或文化方面的原因不能獨立完成,由現(xiàn)場研究人員協(xié)助完成。

1.2.1 病人基本情況調(diào)查:收集病人一般臨床資料,包括年齡、性別、干體重、血管通路、透析治療方式、每月透析治療支付費用、文化程度、導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病、實驗室化驗指標。

1.2.2 生活質(zhì)量評估:應(yīng)用KDQOL-SFTM1.3量表(中文版,由Dr. Angela Wang 翻譯)評估病人的生活質(zhì)量,該量表包含腎臟和透析相關(guān)生存質(zhì)量(kidney disease-targeted areas,KDTA,共12個領(lǐng)域43項)和一般健康生存質(zhì)量(36-item health survey,SF-36,共9個領(lǐng)域36項)兩部分,是專門用于評估透析和腎臟病病人的生活質(zhì)量量表。根據(jù)Hays等[4]的KDQOL-SFTM1.3量表的計分標準和方法,進行生活質(zhì)量評分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3 PSM步驟 (1)納入足夠多的、適合的協(xié)變量。(2)以干預(yù)措施為應(yīng)變量,各協(xié)變量為自變量,通過Logistic回歸估計傾向性評分值。(3)采用1∶1最近鄰居匹配法進行匹配,即每一個處理組個體與1個有最相似傾向性評分值的對照組個體匹配。定義卡鉗值=0.15。(4)均衡性評價。比較組間協(xié)變量的標準差異在匹配前后的改變,匹配后的標準差異越接近0,匹配結(jié)果越令人滿意。(5)利用匹配后的新樣本估計干預(yù)效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷結(jié)果 本次共發(fā)放調(diào)查問卷260份,回收236份,剔除其中不合格問卷(漏填、錯填、亂填)19份,有效問卷217份,有效應(yīng)答率為83.5%。

2.2 2組病人的一般情況比較 本研究共納入217例MHD病人,其中HDF組127例,HFHD組90例,2組在性別、原發(fā)病是否為糖尿病、年齡、透析齡方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 匹配后的2組協(xié)變量比較 采用1∶1最近鄰居匹配法,卡鉗值取0.15,以HDF組為基準組進行匹配,2組共60對模糊匹配。性別、原發(fā)病、年齡、透析齡在2組間不平衡的協(xié)變量經(jīng)匹配后均達到平衡(P>0.05),見表2。

2.4 2組病人透析治療費用比較 費用為單純透析治療費用,不包括藥物。HFHD組月均花費為(232.30±28.70)元,HDF組月均花費為(793.80±26.30)元,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組病人相關(guān)化驗指標比較 匹配后的2組Hb、BUN、β2微球蛋白(β2-MG)、Hcy、甲狀旁腺激素(iPTH)和白蛋白(Alb)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

2.6 2組生活質(zhì)量評分比較 2組病人KDTA中BKD得分(P=0.006)和SF-36中的PF得分(P=0.008)、GH得分(P=0.008)、VT得分(P=0.004)差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余方面2組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

3 討論

3.1 老年MHD病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素 隨著人口老齡化及HD技術(shù)的飛速發(fā)展,越來越多老年病人需要進行HD治療。但是由于老年病人存在各臟器功能減退,代償能力和免疫力差,營養(yǎng)狀況差,透析耐受性差,其遠期預(yù)后、存活時間及生活質(zhì)量明顯低于普通透析人群,生存時間預(yù)計只有同齡健康人群的1/3[5]。生活質(zhì)量影響因素可能有性別、年齡、透析齡及合并糖尿病。王麗雅等[6]通過多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),透析病人的性別和年齡對生活質(zhì)量有影響,而沒有發(fā)現(xiàn)透析齡對生活質(zhì)量有影響。但也有研究發(fā)現(xiàn),在透析早期(前2年),MHD病人的生活質(zhì)量有提升,隨后明顯降低[2]。程丹等[7]研究發(fā)現(xiàn),透析齡是MHD病人整體功能水平的獨立影響因素,透析齡達10年以上的病人殘障程度最重。透析齡對MHD病人生活質(zhì)量的影響尚需進一步研究。方建等[8]的研究顯示,糖尿病透析病人的生活質(zhì)量均顯著低于非糖尿病透析病人。

3.2 PSM能夠消除組間比較不均衡因素 回顧性隊列研究中往往存在非隨機分組導(dǎo)致混雜因素多,引起研究受限的情況。PSM可在分析階段有效平衡非隨機對照研究中的混雜偏倚,使研究結(jié)果接近隨機對照研究的效果,從而得出可靠結(jié)論。本研究利用PSM平衡了2組間對透析病人生活質(zhì)量有影響的性別、年齡和原發(fā)病(糖尿病)因素及透析齡,能夠較為客觀地探討HFHD和HDF對透析病人生活質(zhì)量影響的差異性。

3.3 HFHD和HDF對老年透析病人相關(guān)生化指標的影響 HFHD能夠顯著清除病人體內(nèi)的中分子毒素,其代表物是β2-MG。β2-MG是導(dǎo)致病人遠期并發(fā)癥腕管綜合征的主要原因,故HFHD可以延遲MHD病人透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生[9]。此外,HFHD可以顯著降低老年MHD病人iPTH水平[10],改善營養(yǎng)狀況[11]。HDF治療能有效降低MHD病人血漿Hcy濃度,可能有助于延緩動脈粥樣硬化的過程,從而降低MHD病人心腦血管事件發(fā)生率和病死率[12]。Hb水平反映腎性貧血狀態(tài),可影響病人的生活質(zhì)量與預(yù)后,血清Alb水平被普遍認為是預(yù)測透析病人生存率的指標,Hb和Alb也是反映透析充分性的重要指標。本研究中HFHD組和HDF組間上述指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種透析方式對上述毒素清除效果相近,都能達到充分性透析。

3.4 HFHD和HDF對老年透析病人生活質(zhì)量的影響 與HFHD一樣,HDF也能有效清除中分子物質(zhì),但設(shè)備特殊,需要使用血液透析濾過機器,治療費用較貴,臨床上一般采取低通量HD 2次/周聯(lián)合HDF 1次/周的方法。陳靜等[13]比較了HFHD和低通量HD聯(lián)合HDF病人的生活質(zhì)量評分,發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異。本研究中HDF組采取每周2次HFHD+每周1次HDF。HDF組月均治療花費,BKD、PF、GH以及VT得分均高于HFHD組(P<0.05)。吳佳杰等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn),BKD與透析病人家庭收入有關(guān)?？梢婇L期的經(jīng)濟消耗,昂貴的治療費用還是會給病人造成不小的負擔。盡管如此,HDF能夠改善老年透析病人生理功能、總體健康及活力得分。三個維度得分改善是否能夠提高病人總體生活質(zhì)量及長期生存率有待于長時間的更大樣本研究來確認。