沈林華 蔡程名 魏晨 史本海 董雨青

調(diào)查顯示,全球髖部骨折人數(shù)正以170萬(wàn)/年的速度增長(zhǎng),其中約60%為股骨頸骨折,好發(fā)于老年人,表現(xiàn)為下肢縮短、外旋、外展,后期演變?yōu)楣晒穷^缺血壞死,甚至致殘[1-2]。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療老年股骨頸骨折的理想手段?？招穆葆斨踩氲木珳?zhǔn)性將直接影響內(nèi)固定的強(qiáng)度、骨折愈合情況[3]。傳統(tǒng)C臂機(jī)透視下徒手植釘精確度低,術(shù)中需頻繁調(diào)整導(dǎo)針穿刺位置、角度,易破壞股骨頭血供,甚至導(dǎo)致頸部骨折,引起退釘、股骨頭壞死等并發(fā)癥[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)股骨頸骨折空心螺釘植入開(kāi)展了大量研究,研制出透析體表投影定位、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等定位方法,但存在價(jià)格昂貴、定位精確度低、可操作性不強(qiáng)等局限性,無(wú)法完全滿(mǎn)足臨床需求[5-6]。三維蜂窩導(dǎo)向器以數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ),可精確測(cè)算各個(gè)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)位置,完成精準(zhǔn)植釘,但目前關(guān)于其在老年股骨頸骨折經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用仍缺乏大量循證支持,本研究擬從影像學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激激素及功能恢復(fù)方面闡述其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2021年4月我院收治的104例老年股骨頸骨折病人,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組,每組各52例。A組男30例,女22例;年齡60～82歲,平均(74.56±3.12)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為15～60 h,平均(30.01±4.42)h;骨折位置:左側(cè)28例,右側(cè)24例;Garden分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型30例,Ⅳ型4例;骨折原因:高處墜落10例,交通事故37例,運(yùn)動(dòng)傷5例;B組:男28例,女24例;年齡62～83歲,平均(75.13±2.56)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為15～56 h,平均(28.99±5.36)h;骨折位置:左側(cè)26例,右側(cè)26例;Garden分型:Ⅱ型16例,Ⅲ型27例,Ⅳ型9例;骨折原因:高處墜落12例,交通事故33例,運(yùn)動(dòng)傷7例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[院科倫審:(2017)倫審第(216)號(hào)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],結(jié)合CT、MRI檢查結(jié)果證實(shí)為單側(cè)老年股骨頸骨折;年齡≥60歲;經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)指征明確;研究對(duì)象知曉并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器器質(zhì)性病變;病理性、陳舊性、開(kāi)放性股骨頸骨折;下肢其他部位骨折及神經(jīng)血管損傷;髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;凝血功能障礙;近6個(gè)月內(nèi)使用影響骨代謝藥物。

1.3 手術(shù)方法 2組均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù),采取全身麻醉,平臥位,持續(xù)牽引患肢,內(nèi)收、內(nèi)旋患髖,固定至牽引床支架,C臂機(jī)透視下完成骨折復(fù)位,必要時(shí)通過(guò)搖桿、克氏針輔助骨折復(fù)位,確保骨折復(fù)位滿(mǎn)意。(1)B組采取徒手定位植釘,自大轉(zhuǎn)子下方約6 cm處,經(jīng)皮徒手植入3枚導(dǎo)針,呈倒三角形排列,C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針?lè)较颉⒔嵌葷M(mǎn)意后,植入空心螺釘,縫合切口。(2)A組采取新型三維蜂窩導(dǎo)向器(專(zhuān)利號(hào):202022595981.2)輔助定位植釘:①新型三維蜂窩導(dǎo)向器由連接裝置(遠(yuǎn)端2根可伸縮調(diào)節(jié)長(zhǎng)度粗細(xì)直桿、近端1個(gè)C形支架桿)和定位部(蜂窩導(dǎo)向塊)組成,其中粗直桿有2枚固定位置的克氏針套筒及2枚螺栓,經(jīng)套筒垂直股骨干打入2枚克氏針以固定導(dǎo)向裝置,螺栓可調(diào)節(jié)導(dǎo)向器的前傾角和桿長(zhǎng),C形支架干螺栓可調(diào)節(jié)導(dǎo)向器的前后位置及頸干角;②于股骨干固定導(dǎo)向裝置,使其中心位于大轉(zhuǎn)子下約6 cm處,植入倒三角形下方的1枚導(dǎo)針,C臂機(jī)正位片上給予1枚克氏針覆蓋導(dǎo)針,并作虛擬延長(zhǎng)線(xiàn),結(jié)合該線(xiàn)確定頸干角及進(jìn)針點(diǎn),側(cè)位片下觀(guān)察導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn),經(jīng)蜂窩孔調(diào)整進(jìn)針位置,植入第1枚導(dǎo)針,隨后作股骨頸橢圓形截面長(zhǎng)軸線(xiàn),于該線(xiàn)前上方蜂窩孔植入第2枚導(dǎo)針,最后于股骨頸截面后方9點(diǎn)鐘方向植入第3枚導(dǎo)針,C臂機(jī)透視滿(mǎn)意后植入空心螺釘,縫合切口。術(shù)后2組均穿戴丁字平衡鞋,給予抗凝、抗感染藥物預(yù)防凝血和感染,采取股四頭肌活動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練等對(duì)癥處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 收集病人年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折位置、Garden分型、骨折原因等資料,記錄手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、透視次數(shù)、導(dǎo)針穿刺次數(shù)。參照術(shù)后5 d內(nèi)的CT圖像評(píng)價(jià)螺釘植入精準(zhǔn)性,分為優(yōu)(螺釘完全位于松質(zhì)骨)、良(螺釘部分接觸皮質(zhì)骨,但未穿出)、差(螺釘穿透皮質(zhì)骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔)3個(gè)等級(jí)。采用X線(xiàn)觀(guān)察2組術(shù)后即刻螺釘間距、螺釘間平行度、螺釘與頸軸向偏離、螺釘覆蓋面積等影像學(xué)指標(biāo)。采集術(shù)前,術(shù)后1、5 d空腹肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平,試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供。采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris)[8]及VAS[9]評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。Harris總分為100分,分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好;VAS總分為10分,分值越高疼痛越劇烈。記錄術(shù)后并發(fā)癥,包括骨不連、股骨頭壞死、螺釘移位。

2 結(jié)果

2.1 2組螺釘植入精準(zhǔn)性比較 A組和B組總植釘數(shù)均為156枚,A組螺釘植入精準(zhǔn)性?xún)?yōu)于B組(Z=1.794,P=0.036),見(jiàn)表1。

表1 老年BP住院病人衰弱的單因素分析[M(P25,P75)]

表1 2組基線(xiàn)資料比較

表1 2組一般資料比較

表1 2組MHD病人一般人口學(xué)特征比較(n,%)

表1 2組螺釘植入精準(zhǔn)性比較(n,%, n=156)

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組導(dǎo)針穿刺次數(shù)少于B組(P<0.05);2組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、透視次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年BP住院病人衰弱的Logistic回歸分析

表2 2組病人匹配后基線(xiàn)資料比較(n,%)

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 影響老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 2組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后即刻A組螺釘間平行度、螺釘與頸軸向偏離度、螺釘覆蓋面積低于B組,螺釘間距大于B組(P<0.01),見(jiàn)表3、圖1、圖2。

注:a.術(shù)后即刻側(cè)位X線(xiàn)片;b.術(shù)后即刻正位X線(xiàn)片;病人68歲,男性,左側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型圖1 A組病例術(shù)后即刻正側(cè)位X線(xiàn)片

注:a.術(shù)后即刻正位X線(xiàn)片;b.術(shù)后即刻側(cè)位X線(xiàn)片;病人73歲,女性,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅱ型圖2 B組病例術(shù)后即刻正側(cè)位X線(xiàn)片

表3 2組病人相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)比較

表3 影響SAD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表3 2組影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 SII及CONUT評(píng)分對(duì)老年早期遠(yuǎn)端胃癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 2組應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前至術(shù)后5 d,2組血清Cor、NE水平呈先升高后降低趨勢(shì),術(shù)后1 d A組血清Cor、NE水平低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組應(yīng)激激素水平比較

表4 2組MHD病人KDTA得分比較[M(Q1,Q3),分, n=60]

2.5 2組Harris、VAS評(píng)分比較 術(shù)前至術(shù)后12個(gè)月,2組Harris、VAS評(píng)分呈升高趨勢(shì),2組間各時(shí)點(diǎn)Harris、VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組Harris、VAS評(píng)分比較 分, n=52)

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組發(fā)生骨不連2例,B組發(fā)生骨不連1例、股骨頭壞死3例、螺釘移位1例,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%,隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)進(jìn)展,其發(fā)病率逐年攀升[10]。目前本病治療原則為減輕疼痛、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),其中以經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)多采取徒手植釘,極易出現(xiàn)空心螺釘植入位置偏差,需重復(fù)植釘[11]。

三維蜂窩導(dǎo)向器是新發(fā)明的空心螺釘定位技術(shù),其運(yùn)用inageware、solidworks、minics等圖像重建及測(cè)量軟件記錄股骨頭直徑、股骨頸正側(cè)位寬等重要參數(shù),并結(jié)合體外模型模擬穿刺,旨在提高螺釘植入的準(zhǔn)確性。吳江紅[12]指出,新型導(dǎo)向器用于股骨頸植釘,可減少術(shù)中透視次數(shù)及導(dǎo)針穿刺次數(shù),準(zhǔn)確植釘。高峰等[13]的研究表明,三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘有助于減少股骨頸骨折病人導(dǎo)針穿刺次數(shù),提高空心螺釘植入后精確性分布。上述觀(guān)點(diǎn)均與本研究結(jié)論一致,說(shuō)明新型三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘精準(zhǔn)性更高,分布位置更加理想。本研究中2組手術(shù)時(shí)間及穿刺次數(shù)均無(wú)明顯差異,這可能是由于新型三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘期間,第1枚導(dǎo)針定位次數(shù)較多有關(guān)。統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),A組僅2例骨不連,可能原因與術(shù)中自股骨頸截面后方植入第3枚導(dǎo)針有關(guān),實(shí)際操作中應(yīng)使第3枚導(dǎo)針盡量貼緊頸后方皮質(zhì),增強(qiáng)固定效果,減少骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);B組骨不連、股骨頭壞死及螺釘移位均有發(fā)生,其中以股骨頭壞死發(fā)生率較高,推測(cè)原因與術(shù)中反復(fù)植入導(dǎo)針有關(guān)。本研究中兩種植釘策略均可緩解老年股骨頸骨折病人的疼痛,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,原因在于:空心螺釘具有螺紋深、螺距大、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),在保證骨折端穩(wěn)定性的同時(shí),可使股骨頭應(yīng)力分解成持續(xù)性動(dòng)態(tài)壓縮力,刺激骨折端成骨作用,加快骨折愈合,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

骨科手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中疼痛均可誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),刺激交感神經(jīng)系統(tǒng),促使腎上腺皮質(zhì)釋放NE、Cor,影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后康復(fù)[15]。研究表明,NE、Cor水平隨機(jī)體創(chuàng)傷程度增加而升高[16]。本研究中,術(shù)后1 d 2組血清Cor、NE水平明顯高于術(shù)前,但A組低于B組(P<0.05),說(shuō)明新型三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘對(duì)老年股骨頸骨折病人的應(yīng)激反應(yīng)影響較小。究其原因在于:新型三維蜂窩導(dǎo)向器構(gòu)造簡(jiǎn)單,可精準(zhǔn)定位空心螺釘植入位置,減少醫(yī)源性穿刺損傷,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng);而徒手植釘無(wú)法保證空心螺釘精確定位,需反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)針位置,無(wú)形中增加機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn),加劇應(yīng)激反應(yīng),合成過(guò)量應(yīng)激激素。術(shù)后5 d 2組應(yīng)激激素水平均呈下降趨勢(shì),接近術(shù)前水平,提示兩種植釘策略所致應(yīng)激反應(yīng)均為一過(guò)性,并未造成長(zhǎng)期影響。

手術(shù)期間,筆者獲得如下體會(huì):(1)新型三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘期間,若第1枚導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)位置不滿(mǎn)意,建議伸縮細(xì)直桿調(diào)節(jié)進(jìn)針點(diǎn)在股骨干縱軸高度,旋轉(zhuǎn)蜂窩導(dǎo)向塊調(diào)整頸干角,旋轉(zhuǎn)細(xì)直桿調(diào)整前傾角;(2)第2枚導(dǎo)針需嚴(yán)格掌握扭轉(zhuǎn)角及進(jìn)針點(diǎn),以防發(fā)生醫(yī)源性螺釘穿出;(3)第3枚導(dǎo)針需著重關(guān)注股骨頭頸部血運(yùn),避開(kāi)頸后上方植釘,以降低損傷血供風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,新型三維蜂窩導(dǎo)向器輔助定位植釘在螺釘植入精準(zhǔn)性、導(dǎo)針穿刺次數(shù)、影像學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激激素方面效果優(yōu)于徒手植釘,可作為老年股骨頸骨折病人經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的重要定位方法。但本研究屬單中心、小樣本量研究,結(jié)論外推受限,以后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入的研究證實(shí)。