楊少琦 楊洋 鄧麗娜 翟志欣

隨著心肌梗死后幸存者數(shù)量的顯著增加,老年射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人逐年增加[1]。處于心功能失代償期的老年HFrEF住院病人下床活動(dòng)少,下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis, LEDVT)發(fā)病率可高達(dá)35%[2-3]。若并發(fā)急性肺栓塞以及抗凝相關(guān)出血,將會(huì)對(duì)病人的心理體驗(yàn)、生活質(zhì)量甚至預(yù)后帶來(lái)重大負(fù)面影響,是醫(yī)療糾紛潛在隱患之一[3-4]。

Autar量表是目前常用的全人群深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)量表[5]。該量表可降低DVT的發(fā)生率,但對(duì)低中危病人易漏診[6]。Alex等利用DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建權(quán)重化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型,在內(nèi)科住院病人DVT預(yù)測(cè)中顯示出一定的價(jià)值[7]。一項(xiàng)篩選肺癌DVT標(biāo)志物的研究發(fā)現(xiàn),血漿D-二聚體和表皮生長(zhǎng)因子受體突變具有預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。然而,針對(duì)老年HFrEF病人構(gòu)建的LEDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

除經(jīng)典病因外,炎癥在DVT病理生理學(xué)中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用[9]。Hu等[10]構(gòu)建了一種新的炎癥相關(guān)指數(shù),即系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammatory index, SII),其數(shù)值等于血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),普通人群的正常參考值范圍為459(189～1168)×109/L[11]。多項(xiàng)研究表明,SII與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)[12-15]。然而,其對(duì)老年HFrEF病人LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)經(jīng)我院急診首診的老年HFrEF住院病人進(jìn)行回顧性分析,篩選LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,重點(diǎn)關(guān)注急診SII水平對(duì)LEDVT的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年8月至2022年5月于我院胸痛急診首診并住院的163例老年HFrEF病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為HFrEF且因急性加重就診。HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(AHA/ACC/HFSA)心力衰竭管理指南[16];(2)年齡>60歲;(3)急診首診后收住院,病例資料完整,包括于急診接受血細(xì)胞分析、心肌酶、B型鈉尿肽、D-二聚體檢測(cè),及住院后行雙下肢血管超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已知發(fā)生LEDVT或肺栓塞的病人;(2)入院前已使用口服抗凝藥(不包括接受物理預(yù)防或抗血小板藥物治療);(3)合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤史;(4)入院前1個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性感染、重大手術(shù)或外傷史;(5)嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 研究方法 回顧性收集病人一般臨床資料,包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、合并基礎(chǔ)疾病,急診就診時(shí)的生命體征、Autar量表評(píng)分、既往治療藥物、急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心臟超聲以及臨床轉(zhuǎn)歸。采用單因素、多因素等方法篩選影響LEDVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,評(píng)價(jià)相關(guān)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 有32例(19.6%)老年HFrEF病人入院后確診為L(zhǎng)EDVT,部位分布于左小腿11例(34.3%)、右小腿12例(37.5%)及雙小腿9例(28.1%)。所有病人均為肌間靜脈血栓,其中19例(59.3%)臨床表現(xiàn)為發(fā)病側(cè)小腿酸脹、疼痛及不同程度的活動(dòng)受限,其余病人僅有輕中度下肢水腫而缺乏明顯酸脹或肢體活動(dòng)受限的癥狀。所有LEDVT病人經(jīng)給予低分子肝素1 mg/kg,每12 h 1次皮下注射后好轉(zhuǎn)出院,均未出現(xiàn)肺栓塞及抗凝相關(guān)的出血。

2.2 LEDVT組和無(wú)LEDVT組臨床資料比較 與無(wú)LEDVT組相比,LEDVT組病人的年齡更大,Autar評(píng)分、SII和D-二聚體水平更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他常見共病、入院時(shí)生命體征、心功能指標(biāo)及入院前用藥情況2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 LEDVT預(yù)測(cè)因子的多因素Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中篩選的差異變量行多因素Logistic回歸分析。年齡、BMI、D-二聚體、SII均為連續(xù)計(jì)量資料,根據(jù)臨床意義將年齡、BMI的分組閾值設(shè)定為78歲、27(定義肥胖的閾值)[17]。D-二聚體和SII則根據(jù)ROC曲線獲得截?cái)嘀?97 ng/mL和629×109/L作為分組依據(jù)。多因素Logistic回歸分析表明,SII和D-二聚體為L(zhǎng)EDVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,OR分別為6.24(95%CI:2.78～12.93,P<0.001)、4.56(95%CI:3.49～7.10,P<0.001)。

2.4 ROC曲線分析LEDVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)能力 采用ROC曲線對(duì)SII、D-二聚體及Autar評(píng)分的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行比較性分析。結(jié)果表明,SII預(yù)測(cè)能力最強(qiáng),AUC為0.782,截?cái)嘀禐?29×109/L,敏感度和特異度分別為83.3%和70.6%。其次為血漿D-二聚體(AUC為0.699),而Autar評(píng)分預(yù)測(cè)效能最低(AUC為0.625)。見表3。

2.5 Kaplan-Meier法評(píng)估SII截?cái)嘀祵?duì)LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)分層能力 根據(jù)SII截?cái)嘀?629×109/L)將人群分為SII高組和SII低組。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)價(jià)該截?cái)嘀祵?duì)LEDVT高危人群的區(qū)分能力。結(jié)果表明,SII高組LEDVT發(fā)病率顯著高于SII低組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log Rank法,χ2=9.133,P=0.003)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線評(píng)估SII截?cái)嘀祵?duì)LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)分層能力

3 討論

老年HFrEF病人下床活動(dòng)減少,利尿治療及限制液體入量會(huì)進(jìn)一步增加血液黏滯度,因此,LEDVT成為老年HFrEF病人的一種常見并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅病人的預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程[3]。有效、易獲取且成本經(jīng)濟(jì)的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)早期識(shí)別高危病人、優(yōu)化后續(xù)治療策略、改善預(yù)后具有積極意義。本研究重點(diǎn)分析了近來(lái)提出的一種反映全身免疫炎癥狀態(tài)的新型生物學(xué)標(biāo)志物——SII,其整合了中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞三種不同作用的炎癥細(xì)胞。一些炎癥相關(guān)臨床狀態(tài),如膿毒癥、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等通常伴有DVT風(fēng)險(xiǎn)增高,提示炎癥在DVT病理生理學(xué)中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn),SII與老年急性心肌梗死病人冠脈介入后中遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[18],提示SII可能參與了急性血栓事件并影響其預(yù)后。

本研究結(jié)果表明,SII為HFrEF病人發(fā)生LEDVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且預(yù)測(cè)能力優(yōu)于血漿D-二聚體。SII的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于成本低、易獲取。可根據(jù)入院時(shí)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算獲得,因而在基層醫(yī)療單位也具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中部分病人因缺乏下肢腫脹疼痛癥狀而導(dǎo)致診斷延遲,LEDVT診斷最晚的1例為住院后第13天。Kaplan-Meier生存曲線分析表明,基于急診室SII截?cái)嘀甸_展的早期危險(xiǎn)分層可有效識(shí)別LEDVT高危人群。對(duì)高危群體應(yīng)盡早啟動(dòng)針對(duì)性的臨床篩查和救治方案:如盡早行下肢血管超聲篩查,并對(duì)確診病人開展醫(yī)護(hù)干預(yù),如護(hù)理宣教,適當(dāng)補(bǔ)液,鼓勵(lì)其參與下肢功能鍛煉,保持排便通暢,每日觀察雙下肢有無(wú)疼痛、腫脹及皮溫顏色的變化,給予低分子肝素抗凝等;對(duì)疑似肺栓塞病人由醫(yī)護(hù)人員全程護(hù)送行胸部強(qiáng)化CT明確診斷;治療后動(dòng)態(tài)評(píng)估病人SII及DVT風(fēng)險(xiǎn)情況,及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。

Autar量表是目前廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。研究表明,使用該量表有助于規(guī)避乳腺癌術(shù)后LEDVT風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究也發(fā)現(xiàn),LEDVT組病人的Autar評(píng)分顯著高于非LEDVT組,但其早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力并不強(qiáng)(AUC為0.625)。我們對(duì)病人Autar評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)得分范圍整體呈明顯右偏態(tài)分布,表明Autar量表對(duì)研究對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)分層能力不強(qiáng)。這可能與本研究納入的病人長(zhǎng)期臥床(>1個(gè)月)比例較低(4.6%),同時(shí)不存在妊娠/口服避孕藥、創(chuàng)傷等DVT高危因素,這在一定程度上弱化了該量表的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。ROC曲線分析提示,SII對(duì)LEDVT預(yù)測(cè)能力最強(qiáng),AUC為0.782,敏感度和D-二聚體相當(dāng),優(yōu)于Autar評(píng)分;特異度優(yōu)于D-二聚體和Autar評(píng)分。靜脈系統(tǒng)形成血栓時(shí),源自血小板和白細(xì)胞的促凝血因子和促炎因子水平增加[20]。這種急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板活化和中性粒細(xì)胞募集增加。淋巴細(xì)胞與機(jī)體免疫機(jī)能、氧化應(yīng)激反應(yīng)等生物學(xué)過(guò)程相關(guān)。HFrEF病人心功能失代償期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),可抑制淋巴細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)其凋亡,故體內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著降低,且降低程度與心功能障礙呈正相關(guān),亦能間接促進(jìn)血栓形成[21]。SII整合了中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞三項(xiàng)參數(shù),因而較一些傳統(tǒng)的全身炎癥指標(biāo),如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比率能更準(zhǔn)確地反映全身炎癥和血栓形成的強(qiáng)度[22]。未來(lái)急診工作中可根據(jù)SII開展高危病人下肢血管超聲篩查,有望進(jìn)一步提高LEDVT的早期檢出率,及時(shí)開展針對(duì)性治療。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)SII作為老年HFrEF病人LEDVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,具有良好的預(yù)測(cè)能力和風(fēng)險(xiǎn)分層價(jià)值?；谄浣?cái)嘀碉L(fēng)險(xiǎn)分層有助于早期識(shí)別高危人群,盡早啟動(dòng)針對(duì)性臨床救治方案,改善病人預(yù)后。本研究結(jié)論有待進(jìn)一步開展大樣本量的隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。