王繼兵 尹正錄 孟兆祥 王戰(zhàn)業(yè) 黃吉軍 陳波

肩袖損傷按照損傷程度不同,其治療方式分為手術(shù)治療和保守治療。由于肩袖組織是比較缺乏血供的組織,自身修復(fù)能力有限,很多病人最終仍需手術(shù)干預(yù)[1-2]。因此,針對部分及全層小撕裂型肩袖損傷病人,采用有效的保守治療方法阻止病情進一步加重尤其重要。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)作為一種新的生物治療方法,在整形美容、創(chuàng)面修復(fù)和骨骼肌肉疾病康復(fù)等方面得到了廣泛使用[3]。體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)在肌骨疾病如筋膜炎、肱骨外上髁炎、非特異性下腰痛等疾病中已經(jīng)被證實具有較好的療效,但目前關(guān)于ESW治療肩袖損傷的療效仍有爭議[4]。本研究對肩袖損傷病人采用超聲引導(dǎo)下自體PRP注射聯(lián)合ESW治療,取得了一定的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019～2020年在骨科和康復(fù)科門診治療的肩袖損傷病人,診斷均符合《實用骨科學(xué)(第四版)》中關(guān)于肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],MRI檢查顯示部分撕裂或全層小撕裂型損傷,即肩袖局部的片狀、線狀和不規(guī)則信號增高影,小于1 cm。本研究獲揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019KY-039)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自愿參加本研究,簽署知情同意書;(2)肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分≥6分;(3)首次發(fā)病,病程≤1月;(4)單側(cè)病變,年齡≥70歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI檢查為全層中、大及巨大撕裂,需要手術(shù)或病人首選手術(shù)干預(yù);(2)1個月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等可能影響療效的其他治療;(3)治療區(qū)有皮膚潰破、皮膚疾病或感染等;(4)具有心臟起搏器植入史,合并心肺內(nèi)科疾病、癲癇等。

1.1.3 樣本量計算:根據(jù)隨機對照試驗樣本量計算公式,在0.05的顯著性水平和10%的脫落率下獲得至少80%的功效,計算出最終最小樣本量為75例,每組為25例。

1.1.4 分組方法:采用電腦隨機數(shù)法,設(shè)置1～75號碼,每25個號碼為1組,共分為3組,由電腦隨機產(chǎn)生號碼備用,研究者按照招募順序編號,根據(jù)編號自動分為3組。

1.1.5 一般資料:一共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人75例,其中男47例,女28例,年齡70～85歲,平均(73.43±6.85)歲,分為PRP組、ESW組和聯(lián)合組,每組25例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:PRP組在超聲引導(dǎo)下進行2次自體PRP治療,間隔4周治療1次,共2次;ESW組進行ESW治療,1次/周,連續(xù)4周;聯(lián)合組(PRP+ESW)在超聲引導(dǎo)下進行自體PRP注射1次,1周后進行ESW治療,1次/周,連續(xù)治療4周,ESW治療結(jié)束1周后再次注射PRP 1次。

1.2.2 PRP制備方法:采用山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司提供的PRP制備套裝和專用離心機。抽取上肢靜脈血50 mL,加入抗凝枸櫞酸葡萄糖溶液5 mL,注入無菌PRP制備套裝離心管中,采用2次離心法,第1次離心1400 r/min,吸取全部下層紅細胞層至交界面3 mm進行第2次離心,以1400 r/min離心10 min,此時分為2層,上層為貧血小板血漿,吸取約3/4上清液棄掉,剩余即PRP。加入0.2 mL氯化鈣活化即可得到備用的PRP 5 mL[6]。

1.2.3 PRP注射:病人坐位,暴露患側(cè)肩部,由熟練操作肌骨超聲的醫(yī)師及助手使用探頭尋找注射部位。超聲儀器采用法國聲科(Supersonic)超聲診斷系統(tǒng),檢測時使用寬頻線陣探頭,頻率為5～15 MHz。注射過程:利用肌骨超聲探頭,找到損傷部位,直接注射病變區(qū);如果沒有看到明顯肌肉損傷部位,或不能直接打到損傷部位,可以選擇肩峰下間隙進行注射[7]。注射結(jié)束后24 h內(nèi)進針處保持干燥,以免發(fā)生感染。病人注射后1～7 d,患肩制動休息,避免負重,減輕疼痛和水腫。

1.2.4 ESW治療:病人采取健側(cè)臥位或坐位,暴露患肩,標(biāo)記肩部最痛點,避開神經(jīng)和血管。采用德國產(chǎn)Zimmer沖擊波治療儀(enPuls Version2.0型),在痛點周圍涂上耦合劑,頻率為6 Hz,能量為1.5～2.5 bar,對肩痛點及周圍1.5 cm2等部位進行沖擊治療,脈沖數(shù)為2000次(其中痛點持續(xù)沖擊500次),治療時間約10 min。注意觀察病人反應(yīng),適時調(diào)整沖擊的部位及強度,避免造成淤血腫脹、皮膚潰破等不良反應(yīng)[8]。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練方法:所有病人均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,輔以中頻、紅外線、蠟療等,以運動療法為主,急性期緩解疼痛,保持被動關(guān)節(jié)活動范圍,改善姿勢?；謴?fù)早期減輕疼痛,增加前臂活動以達到無痛全范圍,恢復(fù)肌力平衡。中后期以維持肩關(guān)節(jié)活動度、提高肌力及耐力的強化功能活動為主[9]。所有訓(xùn)練以病人無痛或可忍受為度。40 min/次,1次/d,5 d/周,連續(xù)4周。

1.3 評價指標(biāo) 所有病人均由專門康復(fù)醫(yī)師進行評價,隨訪工作由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師統(tǒng)一完成,通過建立微信群、門診復(fù)診、電話隨訪以及上門訪問等方式進行。分別于治療前、治療結(jié)束時,治療結(jié)束后4、12、24周采用VAS評分評價病人肩關(guān)節(jié)疼痛,分值范圍為0～10分,得分越高表示疼痛程度越強烈;采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley Score,CMS)評價病人肩關(guān)節(jié)功能,該量表評定項目包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活(20分)及肩關(guān)節(jié)活動度(40分) 4個方面,滿分為100分,得分越高,肩關(guān)節(jié)功能越好[10]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有75例病人入組,其中PRP組有1例病人合并腦梗死,ESW組有1例病人發(fā)現(xiàn)肝腫瘤,1例因跌倒致股骨頸骨折,聯(lián)合組1例病人發(fā)現(xiàn)前列腺癌,共有4例病人退出研究,最終有71例病人完成研究及隨訪。3組病人的性別、年齡、病程及患側(cè)等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人臨床資料和實驗室指標(biāo)比較

表1 3組病人一般資料比較

2.2 VAS評分比較 與治療前比較,3組治療后不同時間點VAS評分均降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與PRP組比較,ESW組治療結(jié)束時、治療結(jié)束后4周VAS評分較低,治療結(jié)束后12、24周評分較高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與PRP組和ESW組比較,聯(lián)合組治療結(jié)束后4、12、24周VAS評分均顯著低于其余2組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組病人治療前后VAS評分比較分)

2.3 CMS評分比較 與治療前比較,3組治療后不同時間點CMS評分均增高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與PRP組比較,ESW組治療結(jié)束時CMS評分較高,治療結(jié)束后12、24周評分較低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與PRP組和ESW組比較,聯(lián)合組治療結(jié)束時、治療結(jié)束后4、12、24周CMS評分均顯著高于其余2組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 ROC曲線評價LEDVT獨立危險因素的預(yù)測能力

表3 3組病人治療前后CMS評分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果證實,PRP組采用超聲引導(dǎo)下自體PRP精準(zhǔn)注射,VAS、CMS評分均較治療前有明顯改善。其中PRP組在治療結(jié)束時,其VAS、CMS評分改善不如ESW組,提示注射PRP在短期止痛方面療效欠佳;治療結(jié)束后12、24周時,其評分改善均優(yōu)于ESW組,顯示其遠期療效優(yōu)于ESW治療。肩袖損傷的發(fā)病機制目前尚不完全明確,但肩袖修復(fù)卻是一個慢性修復(fù)、肌腱韌帶重塑的過程。關(guān)于PRP促進骨與軟組織修復(fù)的主要機制有:(1)PRP經(jīng)活化后釋放出多種生長因子,可促進骨與軟組織受損部位血管的重塑,促進肌腱修復(fù)[11]。(2)PRP內(nèi)含有白細胞和多種抑菌蛋白,這些蛋白可以發(fā)揮抗炎作用,抑制細菌和真菌的生長[12]。(3)PRP含有豐富的纖維蛋白,在組織修復(fù)過程中也有重要作用[13]。謝磊等[14]研究表明,PRP富含大量生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子,可促進組織修復(fù)并調(diào)節(jié)炎癥。但Halpern等[15]通過磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn),經(jīng)過PRP注射,至少73%的軟骨沒有發(fā)生變化。因此,目前對于PRP作用機制及長期療效尚需進一步研究。

對于肩袖損傷,ESW治療效果及安全性仍存一定爭議[16-17]。本研究結(jié)果顯示,ESW組治療后VAS、CMS評分均較治療前有明顯改善,特別是治療結(jié)束時,其臨床療效優(yōu)于單獨注射PRP,提示ESW在短期內(nèi)可以明確改善肩袖損傷疼痛及肩關(guān)節(jié)功能,這與ESW的即時鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。奚旸等[18]研究結(jié)果顯示,威伐光聯(lián)合體外沖擊波能夠緩解老年肩袖損傷病人疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度。金星等[19]研究進一步表明,ESW治療肩袖損傷過程中,使用雙氯芬酸二乙胺乳劑膠耦合,能更有效緩解沖擊波治療過程中產(chǎn)生的疼痛。通過對肩關(guān)節(jié)周圍局部組織進行ESW,可以抑制疼痛信號和炎性物質(zhì)的產(chǎn)生及傳導(dǎo),減輕疼痛[4]。ESW治療肩袖損傷時,可以造成組織的微損傷,刺激局部生長因子釋放,有助于肌腱修復(fù)[20]。

本研究根據(jù)既往研究結(jié)果,推斷PRP與ESW聯(lián)合治療在肩袖損傷修復(fù)方面具可能有協(xié)同作用。創(chuàng)新性把二者結(jié)合起來,結(jié)果也證實,PRP與ESW聯(lián)合治療肩袖損傷的療效優(yōu)于單獨方法治療,且隨訪24周后顯示,長期療效仍具有優(yōu)勢。PRP和ESW均有止痛和消炎作用,其中ESW具有較強短期內(nèi)鎮(zhèn)痛效應(yīng),而PRP則在組織修復(fù)方面具有較好的療效。分析原因,一是與ESW的即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)和PRP的遠期修復(fù)療效互補疊加效應(yīng)有關(guān),二是兩者皆有促進肌腱修復(fù)作用,協(xié)同發(fā)揮,療效更優(yōu)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下進行自體PRP注射聯(lián)合ESW治療能夠有效緩解肩袖損傷病人疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能,療效優(yōu)于單獨注射PRP和ESW治療。本研究不足之處有:肩袖損傷病情復(fù)雜,病程往往較長,本研究干預(yù)周期較短,結(jié)果可能存在偏倚;對于療效評估沒有進行MRI檢查,對于ESW治療的沖擊強度、頻率和能量以及治療周期的制定尚沒有標(biāo)準(zhǔn)依據(jù);PRP和ESW的治療順序等有待深入研究。