袁藝丹 劉增 盧錫華

最新流行病學(xué)統(tǒng)計調(diào)查顯示,肺癌占據(jù)我國癌癥發(fā)病率和死亡率首位[1]?，F(xiàn)今,胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要方式,術(shù)中需進行單肺通氣(OLV),OLV期間會出現(xiàn)肺內(nèi)分流(Qs/Qt)和通氣/血流比(V/Q)失調(diào),導(dǎo)致氧合下降,甚至發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥[2]。老年病人的呼吸系統(tǒng)功能隨年齡增長而減退,肺順應(yīng)性、肺泡表面積及呼吸中樞對低氧的敏感性均下降,在OLV期間易發(fā)生低氧血癥。有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前使用抗膽堿藥物可以改善病人肺功能[3],格隆溴銨是一種高選擇性季胺類抗膽堿藥物,主要作用于平滑肌和腺體的M3受體,而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)M1受體和心肌M2受體無明顯作用[4]。術(shù)前應(yīng)用格隆溴銨可以有效地抑制腺體分泌,擴張支氣管并改善肺功能,同時對病人心血管系統(tǒng)影響較小[5]。此外,因其不易通過血腦屏障的藥理特性,格隆溴銨對中樞系統(tǒng)的影響更小,不影響圍術(shù)期老年病人的認(rèn)知功能[6]。本研究在老年病人行胸腔鏡肺癌根治術(shù)前應(yīng)用格隆溴銨,觀察其對病人肺功能及肺內(nèi)分流率的影響,討論格隆溴銨作為術(shù)前用藥是否可以改善老年病人OLV期間低氧血癥的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年5～8月于本院擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年病人90例,其中男51例,女35例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)年齡65～80歲,BMI<30。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦血管疾病病史,如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作;(2)患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病(嚴(yán)重的心臟、腎臟或者肝臟疾病)的病人;(3)既往患有慢性肺部疾病,如COPD、支氣管哮喘等;術(shù)前PaO2<70 mmHg或者肺部感染者;(4)嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病病史;(5)麻醉藥物過敏者;(6)惡性高熱或惡性高熱家族史。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中因其他原因改變手術(shù)方式;(2)術(shù)中出現(xiàn)意外情況,如大量失血、心跳驟停等;(3)術(shù)中OLV時SpO2難以維持在90%以上。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2022-KY-0109-002),所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 樣本量估算及分組 按照隨機數(shù)表法將病人分為格隆溴銨組(G組)和對照組(N組)。本研究主要觀察指標(biāo)為Qs/Qt,結(jié)合預(yù)試驗情況,在OLV 30 min后G組Qs/Qt為(26.7±9.3)%,N組為(37.8±6.5)%。在檢驗效能為0.8,檢驗水準(zhǔn)為0.05的情況下,計算出每組樣本量為40例,考慮臨床研究中失訪率為10%～20%,本研究每組隨機納入45例病人。

1.3 麻醉誘導(dǎo)與維持 病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后開放外周靜脈,監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、SpO2、心電圖(ECG)、肌松監(jiān)測、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓,局麻下行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。氣管插管前10 min,G組病人靜脈注射格隆溴銨5μg/kg(成都苑東生物制藥股份有限公司,批號:H20203546),N組病人靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,批號:H13023200)。充分預(yù)充氧后開始麻醉誘導(dǎo),2組均給予依托咪酯0.25 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,待BIS達到45～55、4個成串刺激(TOF)=0時插入可視雙腔支氣管導(dǎo)管,調(diào)整導(dǎo)管位置滿意后行機械通氣。2組均靶控輸注丙泊酚2.5～3.5μg/mL維持麻醉,持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min),根據(jù)BIS、肌松監(jiān)測調(diào)整麻醉深度并追加羅庫溴銨,使BIS維持在45～55、TOF=0,術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物維持血壓、心率波動幅度在基礎(chǔ)心率的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用麻醉藥物,待病人清醒及4個成串刺激比值(TOFr)>0.9,符合拔管指征后予以拔除氣管導(dǎo)管,送往麻醉后恢復(fù)室(PACU)觀察,完全蘇醒后返回病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄OLV時間、手術(shù)時間、出血量、補液量、尿量、手術(shù)側(cè)肺例數(shù)。(2)于入室后(T0)、氣管插管后雙肺通氣15 min(T1)、OLV 15 min(T2)、OLV 30 min(T3)、OLV 40 min(T4)、OLV 50 min(T5)6個時點記錄HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2。(3)于T1、T2、T3、T4、T5時刻記錄氣道阻力(Raw)、肺順應(yīng)性(Comp)、氣道峰壓(Ppeak)。(4)分別采集T1、T2、T3時刻動脈血和頸內(nèi)靜脈血行血氣分析并記錄PaO2、PaCO2,計算Qs/Qt。相關(guān)計算公式如下:CaO2(動脈氧含量)=Hb×1.34×SaO2(動脈血氧飽和度)+PaO2×0.00315;CcO2(肺毛細血管血氧含量)=Hb×1.34×SaO2+(713-PaCO2/0.8)×0.00315;CvO2(混合靜脈氧含量)=Hb×1.34×SvO2(混合靜脈血氧飽和度)+PvO2(混合靜脈血氧分壓)×0.00315;Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 N組有1例因出血較多中轉(zhuǎn)開胸,1例因術(shù)中SpO2<90%而被剔除,G組有2例術(shù)中胸腔鏡下操作困難而中轉(zhuǎn)開胸。最終2組均納入43例病人。2組病人性別、年齡、BMI、術(shù)前PaO2以及肺功能1秒率(FEV1/FVC)、手術(shù)時間、出血量、補液量、OLV時間、尿量、左/右手術(shù)肺占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組呼吸力學(xué)參數(shù)變化情況比較 與T1時刻相比,2組病人在T2～T5時刻Raw和Ppeak明顯升高,N組病人Comp于T2～T5時刻明顯降低,G組病人Comp于T3～T5時刻明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組間相比,G組Comp在OLV后T3～T5時刻明顯高于N組,Ppeak明顯低于N組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人Comp、Raw、Ppeak比較()

2.3 2組MAP、HR、SpO2比較 2組間相同時點MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但2組病人MAP、HR、SpO2隨著時間變化而改變(P時間<0.05)。見表3。

表3 2組病人MAP、HR、SpO2比較()

2.4 2組血氣分析指標(biāo)及Qs/Qt比較 與T1時刻比較,2組病人在T2～T3時刻PaO2明顯降低(P<0.05),PaCO2、Qs/Qt明顯增高(P<0.05)。T2、T3時刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人PaO2、PaCO2、Qs/Qt比較()

3 討論

目前,對于接受全身麻醉的老年病人,術(shù)前可選擇的抗膽堿藥物很有限。我國臨床常使用的術(shù)前抗膽堿藥物有阿托品和鹽酸戊乙奎醚。阿托品對M受體的各類亞型皆有一定作用,可非選擇性地作用于心臟M2受體,從而增加心率,導(dǎo)致心律失常。而老年病人全身各器官系統(tǒng)的功能儲備進行性喪失,心肺儲備能力下降,圍術(shù)期易發(fā)生心律失常甚至心力衰竭等并發(fā)癥,所以老年病人和有心臟疾病的病人慎用阿托品[7]。鹽酸戊乙奎醚是一種可以選擇性作用于M1、M3受體而對心臟M2受體無明顯作用的抗膽堿藥物,對心率的影響較小[8]。疏樹華等[9]發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用高劑量的鹽酸戊乙奎醚可能會通過血腦屏障影響中樞膽堿能系統(tǒng),導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。因此,格隆溴銨因其高選擇性作用于M1受體且不易通過血腦屏障的特性而逐漸被應(yīng)用于老年病人[10-11]。Thorburn等[12]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用格隆溴銨可以有效改善病人肺功能,而且其安全性優(yōu)于阿托品。

肺順應(yīng)性是反映肺組織彈性的指標(biāo),可以早期、快速地反映肺實質(zhì)性改變[13]。有研究顯示,在全麻誘導(dǎo)40 min后,正常成年人的肺順應(yīng)性呈下降趨勢,可能是因為機械通氣影響肺泡表面活性物質(zhì)的代謝途徑,使活化的肺泡表面活性物質(zhì)失活,所以肺順應(yīng)性會隨著機械通氣時間的延長而顯著下降[14]。隨著年齡的增長,氣道和肺泡的彈性回縮力進行性降低,機械通氣后老年病人可能會更早出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降趨勢。本研究結(jié)果顯示,與格隆溴銨組相比,對照組老年病人在OLV后較早出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降趨勢,且下降更為顯著?？赡苁且驗楦衤′邃@抑制腺體分泌并擴張支氣管,減少了肺不張的形成,而且小氣道遠端的持續(xù)開放使肺泡保持?jǐn)U張狀態(tài),避免了肺泡反復(fù)擴張和萎陷,增加肺順應(yīng)性[15-16]。此外,本研究結(jié)果顯示同一時刻2組病人的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這說明術(shù)前使用格隆溴銨不會使老年病人發(fā)生明顯的血流動力學(xué)指標(biāo)波動。因為格隆溴銨對起負(fù)反饋調(diào)節(jié)的M2受體幾乎沒有作用,所以格隆溴銨并不會使心率增快、心肌氧耗增加。

據(jù)文獻報道,OLV期間約有9%～27%的病人會出現(xiàn)低氧血癥,是術(shù)中麻醉管理的挑戰(zhàn)[17]。本研究中血氣分析監(jiān)測至OLV后30 min,可以避免因術(shù)中阻斷或結(jié)扎肺血管對Qs/Qt產(chǎn)生的影響,且麻醉誘導(dǎo)后調(diào)整吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為0.7,相比較純氧可以減少Q(mào)s/Qt,改善氧合。在OLV時,非通氣側(cè)肺泡塌陷但血流灌注仍在繼續(xù),肺內(nèi)有未經(jīng)過氧合的血液直接流入左心使得V/Q增加。V/Q失調(diào)將會導(dǎo)致肺內(nèi)分流的發(fā)生,使得動脈血PaO2下降,最終導(dǎo)致低氧血癥。本研究結(jié)果顯示,OLV開始后,2組病人的Qs/Qt均增加且PaO2出現(xiàn)明顯下降趨勢,但T2、T3時刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。這表明老年病人的氧合功能與肺換氣功能在OLV時均受到影響,而在OLV前使用格隆溴銨可改善老年病人肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流的發(fā)生,從而減輕OLV后的肺損傷。原因可能是格隆溴銨能較好地抑制膽堿能作用,解除小血管平滑肌痙攣,擴張小血管,使得肺動脈壓力降低,減輕肺內(nèi)分流;其還可以降低肺毛細血管靜水壓,改善肺微循環(huán)和肺泡彌散功能,降低氣道阻力。綜上所述,OLV前給予格隆溴銨可有效改善動脈氧合及減少肺內(nèi)分流,改善術(shù)后肺功能,從而對行肺癌根治術(shù)的老年病人有一定的肺保護作用。