郭向飛 柯 海 陳 平 閆明哲 杜偉帥

（1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院疼痛科，北京 100029；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2 麻醉科；3 疼痛科，北京 100010）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，全球發(fā)病率約為5%[1]，病因主要是肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及肌腱粘連鈣化，癥狀以肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。既往認(rèn)為其是一種自限性疾病，但臨床薈萃研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人無(wú)法完全康復(fù)[2]，并引發(fā)長(zhǎng)期慢性疼痛。我科自2008年開(kāi)始采用靜脈全身麻醉下肩關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，但術(shù)后會(huì)發(fā)生劇烈疼痛，嚴(yán)重影響病人的功能鍛煉以及延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間[3]。因此控制病人術(shù)后疼痛，使病人得到最舒適的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)成為了臨床研究熱點(diǎn)。既往較常用的是術(shù)后鎮(zhèn)痛泵方案，但阿片類藥物的應(yīng)用又帶來(lái)了許多不良反應(yīng)，而祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)針刺在解決鎮(zhèn)痛的同時(shí)又能夠減少和降低不良反應(yīng)。因此，本研究設(shè)計(jì)應(yīng)用針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合氟比洛芬酯方案緩解粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)術(shù)后疼痛，達(dá)到了較理想和舒適的鎮(zhèn)痛效果。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理審批號(hào)2016BL-82-04），選取2019 年1 月至2021年12 月北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科收治的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人67 例，采用抽簽法隨機(jī)分為針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合氟比洛芬酯組（A 組，35 例）與氟比洛芬酯組（B組，32 例）。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①肩部疼痛，夜間加重，影響睡眠，疼痛向肩部附近放射；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，尤其外展、外旋最明顯；③壓痛點(diǎn)多在肩峰下、喙突下、胸大肌、大圓肌、小圓肌、岡上肌、三角肌止點(diǎn)和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處；④肩部X 線無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～70 歲之間；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)I-II 級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏史者；②肩關(guān)節(jié)和內(nèi)麻點(diǎn)局部軟組織存在炎癥反應(yīng)、皮膚破損、皮膚病者；③有胃潰瘍、血液病或有凝血功能障礙者；④患有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病或臟器衰竭不能耐受推拿松解術(shù)者。

2.方法

兩組病人均靜脈給予舒芬太尼0.2 μg/kg, 丙泊酚以1.5～3 mg/kg、2 ml/5 s 的速度推注至病人意識(shí)消失，腦電雙頻譜指數(shù) (bispectral index, BIS) 介于40～60 之間。

兩組均行肩關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)，操作方法如下：①將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者手握患側(cè)肘關(guān)節(jié)及上臂環(huán)轉(zhuǎn)搖晃肩關(guān)節(jié)數(shù)圈，先順時(shí)針后逆時(shí)針，幅度由小到大緩慢進(jìn)行；②術(shù)者手握病人患側(cè)上臂緩慢上舉至180°，將患肩內(nèi)收45°，肘部緊貼胸壁，手搭對(duì)側(cè)肩部。將患肩外展90°然后上舉180°；③病人健側(cè)臥位，術(shù)者將患肩后伸30°，然后內(nèi)旋90°屈肘以手夠到對(duì)側(cè)肩胛骨為宜；④最后再環(huán)轉(zhuǎn)搖晃患肩數(shù)圈。以上操作均應(yīng)緩慢進(jìn)行，切忌粗暴用力，推拿時(shí)聽(tīng)到咝咝的聲音，是韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱松解時(shí)發(fā)出的聲音。術(shù)后將患肩置于上舉180°，內(nèi)旋90°位（即將患手及前臂置于腦后）。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

術(shù)畢即刻，A 組給予針刺內(nèi)麻點(diǎn)（內(nèi)麻點(diǎn)位于小腿的內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝上7 寸，脛骨后緣約0.5 寸處。常規(guī)消毒后進(jìn)針并行手法，留針半小時(shí)后拔針）治療。兩組同時(shí)靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg（氟比洛芬酯脂微球注射液，商品名凱紛，北京泰德制藥有限公司產(chǎn)品，50 mg/支）。

4.觀察指標(biāo)

記錄兩組病人手術(shù)后2、6、18 小時(shí)的靜息與鍛煉時(shí)疼痛程度和并發(fā)癥，疼痛程度的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分。0分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)分5 級(jí)：I 級(jí)為十分滿意，II 級(jí)為滿意，III 級(jí)為可以，Ⅳ級(jí)為不滿意，V 級(jí)為十分不滿意，滿意率為I 級(jí)和II 級(jí)所占的百分比。記錄手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(active range of motion, AROM)測(cè)定：病人取立位，測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉、外旋、內(nèi)旋和后伸的角度。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較

兩組病人術(shù)前疼痛VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2、6、18 小時(shí)的靜息與運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，均較手術(shù)前具有明顯臨床差異值改變（見(jiàn)表2），表明兩組病人術(shù)后疼痛程度改善情況一致。

表2 兩組病人手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較

2.兩組不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛滿意度比較

兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)僅出現(xiàn)惡心嘔吐（A 組2 例，B 組4 例）、嗜睡（A 組0 例，B 組3 例），未出現(xiàn)呼吸抑制和消化道出血情況。鎮(zhèn)痛滿意度A組為94.3%，B 組為75.0%。結(jié)果表明兩組病人術(shù)后均未發(fā)生明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度不適的不良反應(yīng)A 組病人較B 組少，病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度A 組明顯高于B 組（P< 0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組病人不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛滿意度比較

3.兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組病人組間比較術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異，術(shù)后活動(dòng)度比較無(wú)顯著性差異。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前的臨床差異值明顯改變，且兩組病人手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有顯著性差異（P< 0.001，見(jiàn)表4），表明兩組病人手術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善。

表4 兩組病人手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

討 論

靜脈全身麻醉下肩關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)是在傳統(tǒng)中醫(yī)手法治療基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代麻醉技術(shù)形成的較為快速治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的方法，應(yīng)用近20 余年[5,6]，取得良好的治療效果，其優(yōu)點(diǎn)是讓病人在麻醉無(wú)痛狀態(tài)下大范圍被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，充分松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連，術(shù)后病人蘇醒迅速，只需在日間病房即可完成此治療。但缺點(diǎn)是病人蘇醒后藥物的鎮(zhèn)痛作用大部分消退，痛感強(qiáng)烈，需要完善的疼痛管理措施，例如應(yīng)用病人靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 (patient-controlled intravenous1analgesia, PCIA) 持續(xù)治療[7]。阿片類藥物具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但存在惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)。而且阿片類藥物對(duì)肢體處于靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)處于肩關(guān)節(jié)功能鍛煉或運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛療效差，而術(shù)后疼痛是影響早期功能鍛煉的主要因素[8]。良好的鎮(zhèn)痛[9]可使病人保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)再次粘連，利于術(shù)后功能鍛煉，因此需要設(shè)計(jì)有利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉以促進(jìn)功能恢復(fù)的鎮(zhèn)痛方案。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人經(jīng)靜脈全身麻醉下肩關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)后，肩關(guān)節(jié)疼痛情況均較術(shù)前明顯改善且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，兩組病人術(shù)后活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)僅出現(xiàn)惡心嘔吐（A 組2 例，B 組4 例）、嗜 睡（A 組0 例，B 組3 例），未出現(xiàn)呼吸抑制和消化道出血情況。鎮(zhèn)痛滿意度A 組為94.3%，B 組為75.0%。結(jié)果表明兩組病人術(shù)后均未發(fā)生明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度不適的不良反應(yīng)A 組病人較B 組少，病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度A 組明顯高于B 組。

臨床上，疼痛科醫(yī)師常用局部注射方法治療[10]粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，中醫(yī)疼痛科醫(yī)師則較多應(yīng)用針刺治療[11]。其中針刺內(nèi)麻點(diǎn)是應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種方法，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者十分認(rèn)可[12]?！皟?nèi)麻點(diǎn)”是在20 世紀(jì)60 年代作為臨床經(jīng)驗(yàn)用穴被發(fā)現(xiàn)，并于70 年代廣泛應(yīng)用于針刺麻醉中[13]，位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)髁和內(nèi)踝高點(diǎn)連線的中點(diǎn)，脛骨內(nèi)緣后一寸半處，是肝經(jīng)所過(guò)之路。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎屬中醫(yī)肩痹病范疇，屬于常見(jiàn)經(jīng)筋病的一種，而肝經(jīng)能宗絡(luò)諸筋，為“罷極之本”[14]，是治療經(jīng)筋病的總領(lǐng)。因此肝經(jīng)上的“內(nèi)麻點(diǎn)”能在周身起到調(diào)整疏通氣血的運(yùn)行，產(chǎn)生舒筋、活血、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[15]。另一方面“肝主情志”[14]，調(diào)節(jié)肝經(jīng)上的腧穴可以使人心情舒暢，在緩解疼痛的同時(shí)獲得更好的滿意度。

本研究在兩組病人中均應(yīng)用氟比洛芬酯作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)術(shù)后VAS 評(píng)分結(jié)果顯示兩組均有較理想的鎮(zhèn)痛效果。氟比洛芬酯是臨床上廣泛應(yīng)用的一種具有靶向作用的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，其是將氟比洛芬加入卵磷脂后乳化，形成粒徑為200 nm的脂微球[16]，這種為紅細(xì)胞體積的1/28000 的脂微球會(huì)順著正常血管壁向前流動(dòng)，到達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增強(qiáng)的手術(shù)損傷部位便會(huì)沉積下來(lái)，經(jīng)過(guò)不到5 min，脂質(zhì)微球破裂釋放氟比洛芬酯，在羧基酯酶作用下迅速水解生成有效活性成分氟比洛芬[17]。并且其在6～7 min 就能達(dá)到最高血藥濃度，在損傷局部高濃度聚集，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶減少前列腺素的生物合成，較為迅速地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。并且結(jié)合針刺穴位引起的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，可能引起三種阿片肽同時(shí)釋放，發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19]。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合氟比洛芬酯應(yīng)用于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎推拿松解術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后不良反應(yīng)少，舒適度佳，病人鎮(zhèn)痛滿意度高，利于在較為輕松的情況下行肩部功能鍛煉[20,21]。不良反應(yīng)雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但考慮此為小概率事件，可能是樣本量較少的原因。該方法符合目前術(shù)后鎮(zhèn)痛去阿片以及低阿片共識(shí)。希望該研究今后能在樣本量較大的多中心研究中取得更好地結(jié)果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。