廖萌萌 張樹麗 張彩琳 李亦梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊 830054）

慢性疼痛影響著很大一部分人的生活，造成病人生活質(zhì)量的下降和經(jīng)濟的損失。據(jù)統(tǒng)計，慢性疼痛影響著全球超過30%的成年人口[1]，并且仍有11.9%接受治療的病人疼痛控制不佳[2]。疼痛控制不佳使病人陷入疼痛-負性情緒-疼痛的惡性循環(huán)，從而進一步增加慢性疼痛的難治性。雖然針對慢性疼痛的病因、發(fā)病機制、診斷和治療有了新的進展，但是長期有效的治療卻不易實現(xiàn)。由于傳統(tǒng)藥物治療及神經(jīng)阻滯治療的局限性，新的治療策略需要不斷被探索。背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion,DRG) 自1949 年[3]作為治療靶點出現(xiàn)在疼痛診療以來，被認為是神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的可行選擇。脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)因無神經(jīng)損傷卻能實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛成為傳統(tǒng)射頻熱凝的替代治療。近年來，國內(nèi)外針對背根神經(jīng)節(jié)-脈沖射頻(DRG-PRF)治療進行了大量的研究，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于各種慢性疼痛[4～6]，并顯示出良好的鎮(zhèn)痛效果。本文對DRG-PRF 的臨床應(yīng)用及研究新進展進行綜述，便于更多臨床醫(yī)師認識該療法的適用范圍及治療有效性，以促進DRGPRF 技術(shù)在慢性疼痛治療中的探索和應(yīng)用。

一、PRF 的起源與發(fā)展

1997 年，荷蘭醫(yī)師Sluijter 等[7]首次提出了PRF 技術(shù)。PRF 治療[8]是一種不連續(xù)的脈沖電流形成的高壓和低溫射頻模式，通過針尖發(fā)射間歇性脈沖電流，通過神經(jīng)組織附近快速的電壓波動引起的電磁場效應(yīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的PRF 參數(shù)為電極尖端溫度42℃，脈沖頻率2 Hz，脈沖寬度20 ms，輸出電壓45 V，治療持續(xù)時間120 s。近年來，經(jīng)過臨床醫(yī)師和研究人員的深入研究，逐漸建立了新的脈沖射頻模型-單級及雙極脈沖射頻以及新的射頻模式-高電壓長時程PRF。雙極脈沖射頻是指在原有單極射頻導(dǎo)管的基礎(chǔ)上增加一個單極導(dǎo)管，從而產(chǎn)生更大更密集的電場。而高電壓長時程PRF 即在傳統(tǒng)PRF 中增加輸出電壓和脈沖時間。

二、背根神經(jīng)節(jié)的解剖特點

脊髓分為前根和后根，前根（又稱腹根）為運動神經(jīng)根，后根（又稱為背根）為感覺神經(jīng)根，背根出椎間孔處膨大的結(jié)節(jié)稱為DRG。Haberberger 等[9]回顧性分析人類DRG 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在頸部區(qū)域，DRG 的大小從C1水平至C8水平逐漸增大。并且C1非常小且僅有28.5%的被研究者存在。C8DRG的體積(144.0±30.8 mm3)比相鄰的T1DRG (177.0±27.5 mm3)更大。Leng 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)胸椎和腰椎背根神經(jīng)節(jié)的長度從T1（平均6.01 mm）逐漸增加到L5（平均13.31 mm）。胸椎和腰椎DRG 的寬度也從T1（平均4.60 mm）增加到L5（平均6.28 mm）。通常認為，胸椎DRG 較小，頸椎和腰椎的DRG 較大。

Haberberger 等[9]回顧既往研究發(fā)現(xiàn)DRG 的位置在不同性別、年齡、身高和體重沒有觀察到差異。DRG 的解剖位置分為椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)或椎間孔外。隨著椎體自上往下，DRG 的分布逐漸有從椎間孔外向椎管內(nèi)移動的趨勢。C6和C7DRG 有一半位于椎間孔外。胸椎和腰椎DRG 主要是位于椎間孔內(nèi)的，值得注意的是L5DRG 位置的變異性較大[10]。骶骨DRG 位于更中央，S1和S2水平的DRG 位于椎間孔內(nèi)，S3和S4水平DRG 位于椎管內(nèi)。

三、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻鎮(zhèn)痛機制

一項對大鼠的電生理學(xué)研究表明[11]，75%的整體異常放電發(fā)生在DRG，只有25%發(fā)生在損傷的神經(jīng)纖維，特別是在神經(jīng)性疼痛的早期階段。因此，DRG-PRF 治療效果應(yīng)優(yōu)于針對神經(jīng)纖維的PRF。PRF 治療可選擇性作用于DRG 內(nèi)小直徑C 纖維和Aδ 纖維神經(jīng)元引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蓄積，胞漿空泡增多，從而阻斷疼痛信號傳導(dǎo)；而并不損傷神經(jīng)元、軸突組織及施萬細胞，不會導(dǎo)致神經(jīng)組織繼發(fā)病理性損傷[12]。

de Graaf 等[13]的研究顯示84 名健康者的CD3+淋巴細胞(85%)多為中央記憶細胞(TCM)，都是不活躍的監(jiān)視細胞。Moore 等[14]的研究顯示慢性神經(jīng)根性疼痛病人的腦脊液中CD4/CD8 淋巴細胞比值較低且大多數(shù)CD3+淋巴細胞是激活的效應(yīng)記憶細胞(TEM) (80.0%)。PRF 治療可降低CD3 計數(shù)。該研究提示PRF 的作用機制涉及T 細胞的調(diào)節(jié)。

多項研究顯示PRF 治療DRG 是通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細胞來改善疼痛[15～17]。Masuda 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)IRF8 是神經(jīng)損傷后脊髓背角反應(yīng)性小膠質(zhì)細胞的重要調(diào)節(jié)因子。IRF8 與脊髓中小膠質(zhì)細胞激活呈正相關(guān)。Liu 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)IRF8 的表達在脊髓背角小膠質(zhì)細胞顯著上調(diào)神經(jīng)性疼痛，DRG 治療顯著下調(diào)IRF8 并降低機械性痛覺過敏。Xu 等[17]的研究顯示通過使用PRF 治療DRG，可抑制脊髓中的小膠質(zhì)細胞腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K)和磷酸化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(phosphorylated extracellular signal-regulated kinase, p-ERK)，從而緩解保留性神經(jīng)損傷(spared nerve injury, SNI)大鼠模型的神經(jīng)性疼痛。Vallejo 等[18]的研究顯示PRF 增加了脊髓背角c-Fos 免疫反應(yīng)細胞的表達，從而可能參與了長期的神經(jīng)可塑性，降低了中樞敏化。Lin 等[19]的研究顯示DRG-PRF 通過增強DRG 中抗炎因子γ-氨基丁酸BR1 受體(gamma aminobutyric acid BR1 receptor,GABA-BR1)和5-羥色胺3型受體(5-hydroxytryptamine type 3 receptor, 5-HT3r)表達，降低促炎因子腫瘤壞死因子-a (tumor necrosis factor-a, TNF-a)和白介素-6(interleukin 6, IL-6)表達，從而抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)。

四、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻在疼痛中的應(yīng)用

1.帶狀皰疹神經(jīng)痛

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒的重新激活引起的，該病毒在最初感染后潛伏并持續(xù)存在于感覺DRG 和顱神經(jīng)神經(jīng)節(jié)。因年齡增長、過度勞累、惡性腫瘤、免疫缺陷疾病等原因所致人體的免疫力降低時，潛伏病毒就會迅速在DRG 中復(fù)制并破壞軸突，導(dǎo)致脫髓鞘和離子通道功能障礙。Ding 等[4]的研究顯示胸段DRG-PRF 調(diào)節(jié)不同時期帶狀皰疹神經(jīng)痛是安全有效的，可以明顯緩解不同時期HZ 的疼痛，從而提高生活質(zhì)量，減少抗驚厥藥物的劑量。由于PRF 調(diào)節(jié)在HZ 后的急性期（< 1 個月）比在亞急性期（1～3 個月）和慢性期（> 3 個月）有更好的治療效果，因此建議在HZ 的急性期進行早期干預(yù)治療。Wan 等[20]的研究納入90 例診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛且治療時間≥3 個月的病人，采用雙極高電壓長時程的PRF，基本參數(shù)設(shè)置為42℃、2 Hz、20 ms、持續(xù)900 s、初始電壓為40 V，然后逐漸升高，直到病人最大耐受電壓(70～100 V)。在治療后12 周時，發(fā)現(xiàn)VAS 評分顯著降低，生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評分也明顯改善。

2.頸源性頭痛

頸源性頭痛是臨床常見的疾病，頸源性頭痛一般從頸部疼痛，放射至后枕區(qū)，但臨床部分病人疼痛癥狀會放射至前額部。Lee 等[5]的研究顯示針對頸2 DRG-PRF，并通過射頻針注入2 ml 羅哌卡因和地塞米松的混合液后可以有效緩解頸源性頭痛，直至術(shù)后6 個月時，仍有40%的病人有50%以上的緩解。李澤敏等[21]的研究顯示術(shù)后6 個月的疼痛評分較3 個月有所升高，但仍明顯低于術(shù)前。同時發(fā)現(xiàn)對首次治療維持效果欠佳者，重復(fù)治療的效果優(yōu)于單次治療。李少軍等[22]的研究顯示經(jīng)過頸2 DRG-PRF 及神經(jīng)阻滯術(shù)后，58.8%的病人明顯緩解，無需服用鎮(zhèn)痛藥物，恢復(fù)正常生活，同時經(jīng)過分析得出病史長、伴有焦慮抑郁為DRG-PRF 以及神經(jīng)阻滯后的疼痛再次發(fā)生的高危因素，建議高危病人聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物一起治療。

3.頸神經(jīng)根性疼痛

頸神經(jīng)根性疼痛被定義為由脊神經(jīng)或其根中的傷害性傳入纖維異位激活引起的上肢疼痛。王淅克等[23]的研究顯示DRG-PRF 聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療頸神經(jīng)根性疼痛，在6 個月時，疼痛緩解有效率為90.9%。O'Gara 等[24]的研究顯示DRG-PRF并注入利多卡因和地塞米松的混合液注射治療后，67%的慢性頸神經(jīng)根性疼痛病人經(jīng)歷了臨床上顯著和有意義的50%或以上的疼痛減輕，同時在后期的隨訪中，疼痛緩解超過9 個月。Yang 等[25]發(fā)現(xiàn)單極DRG-PRF 以及經(jīng)椎間孔硬膜外糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的慢性頸神經(jīng)根疼痛病人進行雙極DRGPRF 治療后，病人疼痛緩解一直持續(xù)至術(shù)后3 個月。

4.腰骶部及下肢疼痛

腰骶部及下肢疼痛多由腰椎管狹窄，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征、腰椎間盤突出等原因?qū)е?。王敏等[26]的研究表明，多節(jié)段的DRG-PRF 可以緩解腰椎管狹窄所致腰骶部疼痛，并顯示在隨訪至6 個月時，仍有明顯療效，但1 年時，疼痛評分較術(shù)前無明顯差距。Moussa 等[6]的研究顯示針對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征所致腰痛病人進行DRG-PRF 及布比卡因以及醋酸甲基潑尼松龍注射治療后可以改善病人的疼痛并延長疼痛緩解維持時間，甚至在術(shù)后2～3年疼痛仍有緩解。Chang 等[27]的研究將納入的慢性腰骶神經(jīng)痛病人50 例分為兩組，一組進行單極DRG-PRF 治療，另一組進行雙極DRG-PRF 治療，隨訪至治療后3 個月，雙極相較于單極DRG-PRF病人疼痛緩解超過50%的概率高(76%vs.48%)。Lee 等[28]的研究顯示針對單極DRG-PRF 治療失敗的病人，雙極DRG-PRF 治療后3 個月，仍有52.2%的病人覺得疼痛緩解滿意。

5.脊柱源性腹痛

脊柱源性腹痛主要是由脊柱或脊髓病變引起的腹部疼痛。王靜等[29]的研究發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合DRG-PRF能有效緩解脊柱源性腹痛，隨訪至2 年時，疾病發(fā)展及疾病花費均顯著少于其他組別。

6.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛

大多數(shù)病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能明顯改善，但仍有一部分病人術(shù)后會經(jīng)歷長期的術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛多會引起病人不滿情緒及影響功能的恢復(fù)。Albayrak 等[30]的研究顯示術(shù)后疼痛病人約為全膝關(guān)節(jié)置換病人總數(shù)的66%，經(jīng)過DRG-PRF、經(jīng)皮電刺激治療和運動治療聯(lián)合治療組顯示疼痛緩解超過50%的病人人數(shù)在超過8 個月時仍有增加，同時證明DRG-PRF 治療可降低神經(jīng)病變成分。

7.乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征

乳腺癌病人20%～68%會經(jīng)歷乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征，是指術(shù)后胸部、腋窩、和/或上半臂持續(xù)> 3個月的疼痛。Hetta 等[31]的研究顯示經(jīng)過DRG-PRF治療后，病人疼痛緩解> 50%者在術(shù)后4 個月及6個月時，分別是79.3%和75.9%，明顯高于肋間神經(jīng)PRF 組。

8.椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛

椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛多是腫瘤壓迫神經(jīng)根或者脊髓所引起，徐清榜等[32]的研究顯示DRG-PRF 治療后疼痛可緩解3 個月，可減少鎮(zhèn)痛藥物的服用，提高病人生活質(zhì)量。雖術(shù)后3 個月疼痛評分較術(shù)后2個月有所升高，但仍低于術(shù)前。Arai 等[33]的一項15 名病人的研究中，顯示經(jīng)過DRG-PRF 治療后，在術(shù)后3 周時，有13 人疼痛有所緩解，并且有5人完全緩解。

五、并發(fā)癥

一些DRG-PRF 的臨床研究顯示無明顯并發(fā)癥[5,30]。一些研究顯示PRF 有短暫性的不良反應(yīng)出現(xiàn)，經(jīng)過保守治療后均緩解。Hong 等[34]的研究顯示PRF 后2 例病人分別出現(xiàn)短暫性的右上肢、左下肢無力，并在6 小時內(nèi)恢復(fù)。一項胸背部帶狀皰疹PRF 研究出現(xiàn)2 例氣胸并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后緩解[4]。一項頸源性頭痛病人PRF 后出現(xiàn)1 例短暫性頸痛（持續(xù)24 小時）和3 例短暫性頭暈（持續(xù)30 分鐘）[35]。PRF 治療后可能會出現(xiàn)疼痛暫時性加重。主要考慮PRF 治療可能會引起神經(jīng)內(nèi)膜水腫和髓磷脂改變，并且與其設(shè)置的溫度、電壓以及持續(xù)時間有關(guān)，這些效應(yīng)可以解釋PRF 治療后短暫出現(xiàn)的疼痛加重[36]。

六、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻的優(yōu)劣勢比較

近年來，新技術(shù)涌入疼痛診療的大門。DRGPRF、脊髓電刺激、背根神經(jīng)節(jié)電刺激等治療在急慢性疼痛的應(yīng)用逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點。DRG-PRF 相較于脊髓電刺激及背根神經(jīng)節(jié)電刺激而言，具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)治療、技術(shù)要求較低、治療費用低的優(yōu)點，但同時存在疼痛緩解時間較短，針對頑固性疼痛療效較差的缺點。脊髓電刺激和背根神經(jīng)節(jié)電刺激均能有效緩解頑固性疼痛，脊髓電刺激由于其需用異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域為前提[37]，電極植入位置容易受體位影響而變動[38]，治療成本高而被建議用于頑固性疼痛的治療以及作為PRF 治療的一種替代方案。背根神經(jīng)節(jié)電刺激和脊髓電刺激一樣，雖有可調(diào)控、鎮(zhèn)痛時間長的優(yōu)點，但是兩者均有植入部位感染，椎管內(nèi)血腫形成，脊髓神經(jīng)根損傷的可能性[39]。除此之外，背根神經(jīng)節(jié)電刺激相比脊髓電刺激有以下優(yōu)點：可覆蓋疼痛的范圍更廣，包括足部、腹股溝區(qū)的鎮(zhèn)痛，同時背根神經(jīng)節(jié)電刺激所需能量少于脊髓電刺激[38]。因此背根神經(jīng)節(jié)電刺激也可作為脊髓電刺激治療效果不佳的升級方案。三種治療方式優(yōu)劣勢比較見表1 所示。

表1 不同治療方式的優(yōu)劣勢比較

七、總結(jié)與展望

胸椎DRG 較小再加上胸椎臨近胸膜和肺，這無疑增加了尋找胸椎DRG 的難度和氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此治療時應(yīng)保證技術(shù)的熟練性。了解DRG 的解剖位置分布特點有助于根據(jù)椎體水平來輔助判斷進針位置及深度，或者針對DRG 定位不清的病人進一步采取CT 或者磁共振神經(jīng)造影(magnetic resonance neurography, MRN)成像輔助判斷，從而實現(xiàn)有效治療。多種慢性疾病經(jīng)過傳統(tǒng)DRG-PRF治療疼痛緩解良好，幾乎不出現(xiàn)并發(fā)癥或者出現(xiàn)短暫性的并發(fā)癥。部分研究經(jīng)過對比分析發(fā)現(xiàn)DRG雙極DRG-PRF 治療效果優(yōu)于單極，針對單極治療效果不佳的病人，仍可考慮雙極DRG-PRF 治療。而針對DRG 高電壓長時程脈沖治療相對慢性疾病的治療效果研究較少，不能明確了解其療效。DRGPRF 相較于其他新型治療方式（如脊髓電刺激及背根神經(jīng)節(jié)電刺激）有其獨特的優(yōu)缺點。不同技術(shù)各有優(yōu)劣，根據(jù)不同的疾病特點、疾病病程、治療方法的機制以及治療技術(shù)的限制，選擇何種治療方案，是臨床工作者需要深入思考和探索的問題。

總的來說，針對慢性頑固性疾病，DRG-PRF是一種良好的選擇。盡管DRG-PRF 治療不同疾病時緩解疼痛的時間長短不一致，但多項研究顯示有益效果。未來的研究仍需不斷探索DRG-PRF 傳統(tǒng)模式以及新模式在不同疾病中的應(yīng)用?，F(xiàn)國內(nèi)外研究較多為小樣本，證據(jù)級別不高。期待國內(nèi)外疼痛中心可以進行大規(guī)模、多中心的高質(zhì)量隨機對照臨床試驗研究，在DRG-PRF 的適應(yīng)證、鎮(zhèn)痛機制、治療有效性、安全性等方面提供更全面、更精準的治療策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。