孫 磊 王惠娟 倪 兵 朱宏偉

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科，北京 100053）

由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NP)是一種常見的慢性疼痛疾病[1]，NP 影響著3%～17%的人群[2]，其主要特征是病人感知到的額外感覺，如疼痛、感覺異常、麻木和刺痛，以及感覺、運動和認知功能方面的異常[3,4]。其發(fā)病機制包括離子通道的改變、免疫細胞的激活、神經(jīng)膠質(zhì)衍生的介質(zhì)和表觀遺傳調(diào)控[5]。NP 目前的治療主要以神經(jīng)修復、調(diào)控、鎮(zhèn)痛為主，盡可能減少對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[6]。隨著醫(yī)學科技的進步，手術(shù)治療NP 取得了明顯的療效，減輕了NP 病人的疼痛，但術(shù)后仍然存在疼痛現(xiàn)象，這給病人恢復帶來了不利的影響，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，除基礎治療之外，NP 術(shù)后的護理對緩解病人疼痛有積極作用。由于部分病人不能主觀有效的表達出自己的真實性感受，因此護理成為術(shù)后減輕病人疼痛的關鍵性因素。但護理作用有限，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決病人出現(xiàn)的一系列問題。家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理在家庭成員、護理人員、醫(yī)師共同干預下，為病人提供更佳的護理方案，家庭參與能夠拉近護理人員與病人的距離，使護理更加容易執(zhí)行[7]。但因家屬相關醫(yī)學知識的缺乏，且遺忘度較高，護理人員需要反復宣教，工作量大且家庭參與的護理效果并未達到預期。遺忘曲線作為利用遺忘規(guī)律制訂特殊的反復記憶方案，能夠改善記憶障礙，提升記憶力，故兩者相結(jié)合預計可以達到很好的臨床護理效果[8]。目前基于遺忘曲線規(guī)律的家庭參與式護理管理在神經(jīng)病理性疼痛領域并無相關研究內(nèi)容。因此，本研究通過對NP 術(shù)后病人不同護理手段干預，觀察基于遺忘曲線規(guī)律的家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理方案對NP 術(shù)后病人疼痛改善情況。

方 法

1.一般資料

本研究通過首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號2020031），病人及家庭參與式管理的成員均簽署知情同意書。納入功能神經(jīng)外科2020 年6 月至2021 年3 月收治的NP 病人80 例，采用雙盲法均分為觀察組和對照組各40 例。觀察組：男22 例，女18 例，學歷：本科及以上12 例，本科以下28 例，病程(1.4±0.3)年，年齡(46.4±2.4)歲；對照組：男21 例，女19 例，學歷：本科及以上11 例，本科以下29 例，病程(1.5±0.2)年，年齡(46.0±2.3)歲，兩組病人年齡、學歷、病程、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

納入標準：①依據(jù)NP 診斷標準[9]；②成年人群，能配合調(diào)查，具有語言表達能力；③完成手術(shù)治療。

排除標準：①肝腎功能受損；②拒絕護理者；③中途退出。

2.方法

對照組采用常規(guī)護理：①健康教育：通過宣講會、發(fā)放宣傳手冊等方式宣講疾病相關知識、術(shù)后護理措施等；②心理護理：及時發(fā)現(xiàn)并解決病人的心理問題，緩解病人緊張、焦慮等負面情緒；③疼痛護理：對病人的疼痛進行評分，實行動態(tài)監(jiān)測，對病人的疼痛問題及時進行緩解處理，保障病人術(shù)后舒適。

觀察組在對照組基礎上實施基于遺忘曲線規(guī)律的家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理：①成立家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理小組，成員包括主治醫(yī)師1 名、護士長1 名、5 年以上工作經(jīng)驗的護士4 名、家庭成員1 名，護士長為小組長。主治醫(yī)師掌握病人病情，對病情變化及時給予干預，護士長負責整個護理流程的安排，護士、家庭成員負責執(zhí)行；②根據(jù)遺忘曲線規(guī)律制訂培訓計劃，遺忘曲線規(guī)律顯示，第1 次記憶剛結(jié)束的記憶量是100%，在20 min (58.2%)、1 h (44.2%)、8～9 h (35.8%)、1 天(33.7%)、2 天(27.8%)、6 天(25.4%)呈現(xiàn)明顯下降趨勢，因此制訂對應的記憶計劃，病人護理第1 天8:30 開始第1 次健康教育，在第1 次記憶后5 min、30 min、12 h、1 天、2 天、4 天、7 天、15天進行反復記憶。由小組長、主治醫(yī)師確認培訓內(nèi)容。在護理第1 天，進行集中培訓學習，時間約1～1.5 h，主要內(nèi)容包括疾病認識、疾病并發(fā)癥、疼痛的應對、如何正確面對疼痛、日常飲食、運動、休息、用藥事宜等。為了達到自身記憶的最佳效果，分別在8 個記憶周期進行復習加強。在第1 次培訓結(jié)束5分鐘后，集中培訓進行第1 次學習內(nèi)容的前半部分，時間控制在20～30 min。隨后，在第1 次記憶30 min后，集中培訓，內(nèi)容是第1 次學習內(nèi)容的后半部分，時間控制在20 分鐘。后續(xù)在12 小時、1 天、2 天、4 天、7 天、15 天分別進行第3 次記憶到第8 次記憶，學習內(nèi)容主要是第1 次所有培訓內(nèi)容知識點的梳理總結(jié)回顧，時間控制在10 min。出院后的病人均進行線上的學習，學習時間相同；③及時干預，控制病情：主治醫(yī)師深入了解每位病人的病情，完成病人的治療方案，在護理過程中關注病人的恢復情況及病情進展，當病人病情發(fā)生變化時，及時進行處理。護士在每次查房過程中，關注病人病情及疼痛感受，疼痛程度較高時，通知主治醫(yī)師進行處理。家庭成員多陪伴病人，密切觀察病人的不適和疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師和護士；④心理疏導：在護理過程中將病人的恢復情況及病情進展告知病人，讓病人了解病情，并且根據(jù)病情疏導病人，給予鼓勵性的語言（如目前病情控制良好，不用太擔心了，這個疾病沒有你想象的那么嚴重）。護士在每次查房時，和家庭成員一起分析病人心理狀態(tài)并針對性調(diào)整處理措施，和病人進行深入訪談，改善病人負面情緒。主治醫(yī)師、護士和家庭成員均在場聯(lián)合對病人做心理疏導，與病人聊天，增加娛樂活動（如影視娛樂、上網(wǎng)斗地主等）轉(zhuǎn)移病人注意力，降低疼痛感受；⑤根據(jù)遺忘曲線規(guī)律制訂考核：在前3 次記憶后，進行1 次考核，考核的方式為口述，每名護士考核10 名病人，在后續(xù)的4～8 記憶周期中，每個記憶周期后進行1 次筆試考核，從而了解病人疾病認知水平和自我管理能力；⑥質(zhì)量控制：在院內(nèi)由護士現(xiàn)場確認學習情況，出院后的病人每次采用微信群打卡，護士收集打卡以及學習情況，對于考核結(jié)果較差、拒絕參加學習、未打卡的病人，給予溝通，尋找原因，探討適宜的方案，保證所有病人接受完整的護理過程。兩組護理時間均為3個月。

病人隨訪：病人出院后，采取電話隨訪、家庭隨訪的方式了解病人情況，叮囑注意事項、復查時間，并進行各量表的評分。

3.觀察指標

疼痛[10]評估：采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評價疼痛情況，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，分值越高，表示疼痛程度越劇烈。

疾病認知水平：采用我院自制量表進行評價，信度0.912，效度0.834，信效度較好。量表包括疾病情況認識、正確應對疼痛及并發(fā)癥、日常注意事宜共3 個項目，每個項目20 分，總分越高，表示疾病認知水平越高。

認知功能[11]：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評估認知功能。評分0～30 分，評分與認知功能呈正相關。

自我管理：采用自我管理量表[12]評估自我管理能力，該量表包含5 個項目（癥狀、社會、情緒、信息、生活），評分：①1 分：沒有；②2 分：很少；③3 分：有時；④4 分：經(jīng)常；⑤5 分：總是。分值與自我管理能力呈正相關。

生活質(zhì)量[13]：采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short form health survey, SF-36) 評估病人生活質(zhì)量，該量表包含8 項，分值0～100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關。

分別于護理前、護理1 周、30 天、3 個月進行上述量表評分。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，疾病認知水平、VAS 評分、生活質(zhì)量、自我管理、MoCA 評分符合正態(tài)分布，均以均數(shù)±標準差(±SD)表示，對同一組病人在多個時間點進行評分，并進行組間比較，采用重復測量方差分析，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.VAS 評分

兩組病人護理前VAS 評分無顯著性差異，不同手段護理1 周、30 天、3 個月后，兩組VAS 評分均呈現(xiàn)明顯下降趨勢，且觀察組在護理1 周、30 天、3 個月VAS 評分下降幅度明顯大于對照組（P< 0.05，見表1）。

表1 兩組病人護理前后VAS 評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups before and after nursing

2.疾病認知水平

兩組病人護理前疾病認知水平無顯著性差異，不同手段護理1 周、30 天、3 個月后，兩組疾病認知水平均呈現(xiàn)明顯提高趨勢，且觀察組在護理1 周、30 天、3 個月疾病認知水平評分提高幅度明顯大于對照組（P< 0.05，見表2）。

表2 兩組病人護理前后疾病認知水平比較Table 2 Comparison of disease cognition level between two groups of patients before and after nursing

3.MoCA 評分

兩組病人護理前MoCA 評分無顯著性差異，不同手段護理1 周、30 天、3 個月后，兩組MoCA 評分均呈現(xiàn)明顯提高趨勢，且觀察組在護理1 周、30 天、3個月MoCA評分提高幅度明顯大于對照組（P< 0.05，見表3）。

表3 兩組病人護理前后MoCA 評分比較Table 3 Comparison of MOCA scores between two groups before and after nursing

4.自我管理

兩組病人護理前自我管理能力無顯著性差異，不同手段護理1 周、30 天、3 個月后，兩組自我管理評分均呈現(xiàn)明顯提高趨勢，且觀察組在護理1 周、30 天、3 個月自我管理評分提高幅度明顯大于對照組（P< 0.05，見表4）。

表4 兩組病人護理前后自我管理評分比較Table 4 Comparison of self-management scores between two groups of patients before and after nursing

5.生活質(zhì)量

兩組病人護理前生活質(zhì)量SF-36 評分無顯著性差異，不同手段護理1 周、30 天、3 個月后，兩組生活質(zhì)量評分均呈現(xiàn)明顯提高趨勢，且觀察組在護理1 周、30 天、3 個月生活質(zhì)量評分提高幅度明顯大于對照組（P< 0.05，見表5）。

表5 兩組病人護理前后生活質(zhì)量SF-36 評分比較Table 5 Comparison of quality of life SF-36 scores between the two groups before and after nursing care

討 論

NP 會損害人體的認知功能，從而降低生活質(zhì)量。臨床上治療NP 主要利用手術(shù)達到鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)已取得顯著成效，但常規(guī)護理下部分術(shù)后病人仍存在疼痛，降低了病人生活質(zhì)量。因此，為減輕病人術(shù)后疼痛，提高術(shù)后恢復質(zhì)量，引入針對性臨床護理模式具有積極意義。

基于遺忘曲線規(guī)律聯(lián)合家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理模式強調(diào)“以病人為中心”重視家庭與醫(yī)護之間的相互協(xié)作與功能參與，可顯著增強病人術(shù)后家屬護理水平，提高術(shù)后生活質(zhì)量[14]。同時使用遺忘曲線規(guī)律記憶方案，在病人及家屬學習NP 相關知識時，能夠一定程度上提高病人及家屬的記憶水平，保障健康教育有效性，進一步提高家庭-醫(yī)護一體化的護理干預效果。

NP 因神經(jīng)元興奮性遞質(zhì)過度表達，神經(jīng)元的外界刺激閾值異常，導致相關神經(jīng)元的過度敏感，病人更易出現(xiàn)術(shù)后軀體疼痛[15,16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后3 個月，VAS 評分呈明顯下降趨勢且觀察組與對照組比較具有顯著性差異，說明該護理模式能有效改善病人術(shù)后疼痛感受，這與Kankowski等[17]研究結(jié)果一致。分析原因可能與培訓后病人依據(jù)遺忘曲線規(guī)律理論的記憶時間點對培訓內(nèi)容進行反復記憶，全面了解術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因；同時家屬通過家庭參與式護理學習，已熟練掌握病人疼痛的應對措施，包括及時通知醫(yī)護人員、利用影視劇游戲等娛樂措施轉(zhuǎn)移注意力、口頭對病人進行心理疏導等有關。提示臨床工作者運用該護理模式能提高病人對疾病疼痛的認知水平，以正確的心態(tài)面對疼痛，接納疼痛，從而減輕主觀疼痛感受。

NP術(shù)后恢復緩慢且治療效果存在個體性差異，病人易出現(xiàn)疾病的認知誤差和認知功能障礙。本研究結(jié)果表明，觀察組病人干預后，認知水平評分和MoCA 評分增幅均大于對照組，說明該護理模式能有效改善病人對疾病的認知并提高病人自身認知功能，與楊群等[18]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：病人術(shù)后利用遺忘曲線規(guī)律分別在疾病知識認知學習結(jié)束后的5 min、30 min、12 h、1 天、2 天、4 天、7 天、15 天，進行不同時間段的反復記憶干預，能顯著提高病人對疾病的認知度；同時聯(lián)合家庭參與式的醫(yī)護一體護理模式，在醫(yī)護人員、家庭成員的監(jiān)督鼓勵下，能進一步改善病人認知功能。

NP 術(shù)后病人因疼痛易產(chǎn)生焦慮煩躁抑郁等不良情緒導致自我管理能力下降，對治療的順從性降低，消極行為增多。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人干預后3 個月，病人自我管理評分增幅明顯大于對照組，這與付莉等[19]研究結(jié)果一致，說明該護理模式能顯著改善病人自我管理能力。分析原因可能為：在遺忘曲線規(guī)律強化認知記憶聯(lián)合家庭參與式管理的醫(yī)護一體化護理模式下，醫(yī)護人員或家屬利用“這個疾病沒有你想象的那么嚴重”此類鼓勵性語句讓病人及時了解病情，能一定程度上緩解病人因疼痛產(chǎn)生的不良情緒，同時依據(jù)病人心理評估結(jié)果調(diào)整針對性疏導方案，提高病人自我管理能力，配合后續(xù)臨床治療工作。

馮晶晶等[20]認為病人擁有健康心態(tài)、積極行為和接納疼痛能提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，觀察組干預后3 個月，生活質(zhì)量評分增加明顯優(yōu)于對照組，說明病人在該護理模式下，生活質(zhì)量明顯改善。

本研究中選擇了常用的、已經(jīng)驗證過的評估工具，有助于確保評估結(jié)果的客觀性和可靠性。為了保證評估結(jié)果的客觀性，本研究通過采取標準化的評估方法，如評估前對參與者進行充分的說明和指導，確保他們理解評估工具的使用方法和評分標準。此外，評估過程中由專業(yè)醫(yī)務人員進行指導和監(jiān)督，以確保評估的一致性和準確性。為了保證數(shù)據(jù)的客觀性，本研究中采取嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)采集方法（包括在評估過程中記錄數(shù)據(jù)的時間點、評估員的資質(zhì)和培訓情況以及評估過程中的環(huán)境控制）。此外采用雙盲評估的方法，評估員與參與者之間相互獨立，以減少主觀因素的干擾，從而得出更加客觀和可靠的結(jié)論。

綜上所述，對NP 術(shù)后病人實施基于遺忘曲線規(guī)律的家庭參與式管理的醫(yī)護一體綜合護理方案后，可減輕病人術(shù)后疼痛、改善認知水平和學習能力、提高病人自我管理能力，改善病人生活質(zhì)量，利于病人術(shù)后身心健康恢復。但本研究由于樣本量過少且干預時間較短，研究結(jié)果可能出現(xiàn)局限性，有待延長干預時間進行大樣本研究后，全面評估此護理方案對NP 病人術(shù)后的干預效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。