王 然 朱 彤 王 玉 韓 影△

（1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008；2 興化市人民醫(yī)院麻醉科，泰州 225700）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是臨床常見(jiàn)的頭面部神經(jīng)病理性疼痛，程度劇烈，嚴(yán)重影響病人的日常生活[1]，三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是治療TN 的常用微創(chuàng)治療手段[2]。V2 支是最常受累的分支之一，由于高選擇性以及相對(duì)低的并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)在單純V2 支受累的TN 治療中廣泛應(yīng)用[3～5]。圓孔開口于上頜骨、蝶骨翼突、眶下裂圍成的翼腭窩上部，位置較深，且翼腭窩外側(cè)開口較為狹小，導(dǎo)致穿刺困難，因此為精準(zhǔn)穿刺到達(dá)圓孔外口常需要X線或CT引導(dǎo)[4,6,7]。這兩種工具中，X 線可以動(dòng)態(tài)引導(dǎo)，但對(duì)圓孔顯示困難，而CT 成像清晰，但又無(wú)法實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺中需要反復(fù)的掃描驗(yàn)證和方向調(diào)整，會(huì)增加病人接受的輻射暴露。此外，X 線或CT 無(wú)法直接對(duì)血管進(jìn)行顯示，上頜動(dòng)脈分布于上下頜間，進(jìn)入翼腭窩后終止于翼腭動(dòng)脈，該血管在圓孔穿刺過(guò)程中具有較高的損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，探索和優(yōu)化圓孔穿刺的引導(dǎo)方法，在V2 支三叉神經(jīng)痛的治療中具有重要的意義。

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)逐漸應(yīng)用在頜面部微創(chuàng)介入治療中，具有可視化、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，超聲引導(dǎo)或X 線/CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)已經(jīng)成為改良傳統(tǒng)穿刺引導(dǎo)方案的重要手段。圓孔開口于翼腭窩內(nèi)上部后壁，超聲難以使其直接顯影，對(duì)于其在翼腭窩內(nèi)的空間位置也定位困難，因此超聲引導(dǎo)經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)仍具有挑戰(zhàn)。目前的數(shù)項(xiàng)報(bào)道中超聲技術(shù)被用于上頜神經(jīng)阻滯[9～11]，在顴弓下及顴突下可以分別完成翼腭窩外口的前路和側(cè)路掃查，并引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入翼腭窩外口，通過(guò)藥液在翼腭窩內(nèi)的擴(kuò)散實(shí)現(xiàn)對(duì)上頜神經(jīng)的浸潤(rùn)，對(duì)于更精準(zhǔn)的經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)干穿刺方法仍然需要進(jìn)一步優(yōu)化。考慮到圓孔的體表投影大致定位在鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點(diǎn)[12,13]，本研究提出體表標(biāo)志為參考的超聲引導(dǎo)方案，提升定位圓孔在翼腭窩內(nèi)空間位置的精準(zhǔn)性，并與CT相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)目前常規(guī)經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻治療穿刺引導(dǎo)方案的優(yōu)化。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2022-730-01）。納入2017年1 月至2021 年3 月疼痛科收治并接受經(jīng)圓孔行上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療的V2 支三叉神經(jīng)痛病人共60 例，根據(jù)引導(dǎo)方式不同分為CT 組 (n= 41) 和CT 聯(lián)合超聲組 (n= 19)。兩組病人年齡、性別、病程、側(cè)別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、伴隨疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of patients' general data (±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of patients' general data (±SD)

P 值P value年齡（歲）Age (Years) 74.2±11.9 74.1±9.9 0.047 0.963病程（年）Course (Years) 5.2±4.3 5.7±5.5 -0.365 0.717性別（男/女）Gender (Male/Female) 7/12 18/23 0.266 0.606側(cè)別（左/右）Side (Left/Right) 8/11 16/25 0.051 0.821體重指數(shù)BMI (kg/m2) 24.9±3.0 24.2±3.0 0.832 0.409 NRS 評(píng)分NRS scores 5 (5, 6) 6 (5, 7) -1.288 0.198 BNI 評(píng)分 (Class III:IV:V) 0:19:0 4:36:1 2.059 0.518伴隨疾病Accompanying disease高血壓病Hypertension 7 22 1.470 0.225 2 型糖尿病Type 2 Diabetes 2 6 0.001 0.978 CT 聯(lián)合超聲組(n = 19)CT combined with ultrasound group (n = 19)CT 組(n = 41)CT group (n = 41)檢驗(yàn)值Statistical value

納入標(biāo)準(zhǔn)：①V2 支原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人；②接受經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)；③巴羅神經(jīng)學(xué)研究所 (Barrow neurological institute, BNI) 評(píng)分≥III級(jí)；④年齡 > 18 歲；⑤術(shù)者為同一副主任醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料或隨訪資料不全；②CT 影像資料數(shù)據(jù)缺失；③病人在住院期間及術(shù)后6 個(gè)月的隨訪期內(nèi)接受射頻熱凝術(shù)以外的微創(chuàng)介入治療。

2.方法

（1）CT 引導(dǎo)下圓孔外口穿刺：CT 組采用常規(guī)的顴突下入路圓孔穿刺方案[6]，病人入室，核對(duì)腕帶身份，取仰臥位，給予心電監(jiān)護(hù)?；紓?cè)面部放置含鉛定位柵板，對(duì)目標(biāo)節(jié)段進(jìn)行斷層掃描，圓孔外口作為穿刺靶點(diǎn)規(guī)劃穿刺路徑，穿刺路徑與皮膚交點(diǎn)位穿刺進(jìn)針點(diǎn)，在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記，并記錄穿刺深度及角度。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局部麻醉，取射頻穿刺針（10 cm 長(zhǎng)，裸露端5 mm）自進(jìn)針點(diǎn)刺入皮膚，根據(jù)測(cè)量角度，進(jìn)針至預(yù)定深度，根據(jù)CT 掃描結(jié)果調(diào)整方向，直至到達(dá)圓孔外口，給予感覺(jué)電刺激（50 Hz，0.3 V 以下）誘發(fā)上頜神經(jīng)支配區(qū)異感，判斷異感區(qū)域可覆蓋原疼痛區(qū)域，確認(rèn)穿刺到位。注入2%利多卡因0.5 ml 后給予標(biāo)準(zhǔn)射頻治療，治療參數(shù)：溫度85℃，持續(xù)180 s。射頻停止后，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。

（2）CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下圓孔外口穿刺：CT 聯(lián)合超聲組病人入CT 室，核對(duì)腕帶身份，取仰臥位，給予心電監(jiān)護(hù)。在患側(cè)眶下緣水平，正中線旁開2 cm 處標(biāo)記參考點(diǎn)（見(jiàn)圖1A, 1B），選取低頻超聲探頭（2～5 MHz，柯尼卡美能達(dá)醫(yī)療印刷器材(上海)有限公司）病人顴弓處水平位掃查（見(jiàn)圖2A），尾側(cè)移動(dòng)探頭至顴弓下，可見(jiàn)下頜骨冠突、髁突、前面上頜骨、深處翼突外側(cè)板（見(jiàn)圖2B），調(diào)整探頭頭傾角度或囑病人張口，冠突消失，見(jiàn)上頜骨和深處翼突外側(cè)板交界處翼腭窩外側(cè)開口（見(jiàn)圖2C），彩色多普勒觀察上頜動(dòng)脈位置（見(jiàn)圖2D）。

圖1 圓孔體表標(biāo)記點(diǎn)與其超聲掃查切面示意圖(A, C) 在患側(cè)眶下緣水平線 (Hl)，與鼻正中線 (Vl1)旁開2 cm (Vl2) 垂線交點(diǎn)做標(biāo)記點(diǎn)（三角形）；(B) 低頻超聲探頭（紅色方框）于病人顴弓下水平位掃查定位翼腭窩；(C, D) 以參考點(diǎn)（三角形）調(diào)整探頭（紅色方框）頭傾角度獲得圓孔穿刺切面行平面內(nèi)穿刺。Vl1: Vertical line 1; Vl2: Vertical line 2; Hl: Horizonal line.Fig.1 Schematic diagram of the surface marking point of the foramen rotundum and its ultrasonic scanning method(A, C) Marking point (triangle) was made at the intersection of the horizontal line of the inferior orbital margin (Hl) of the affected side and the vertical line (Vl2) 2cm away from the median nasal line (Vl1); (B) The ultrasonic probe (red box)was scanned horizontally under the zygomatic arch to locate the pterygopalatine fossa; (C, D) Adjust the head tilt angle of the probe (red box) to the marking point (triangle) to obtain the foramen rotundum puncture view for performing in-plane puncture.Vl1: Vertical line 1; Vl2: Vertical line 2; Hl: Horizonal line.

圖2 CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下圓孔外口穿刺顴弓水平 (A)、顴弓下水平閉口位 (B)、顴弓下水平張口位 (C) 掃查定位翼腭窩外口，彩色多普勒觀察上頜動(dòng)脈(D)；緊貼顴突下緣向頭側(cè)傾斜探頭直至獲得經(jīng)過(guò)圓孔體表標(biāo)記點(diǎn)切面 (E)，設(shè)計(jì)經(jīng)上頜骨切緣進(jìn)入翼腭窩外口的穿刺路徑（紅虛線）；采用平面內(nèi)技術(shù)自探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針穿刺，超聲引導(dǎo)穿刺針（三角箭頭）進(jìn)入翼腭窩外口后停針 (F)；CT 掃描驗(yàn)證穿刺針尖與圓孔外口的空間位置 (G)，利用預(yù)彎針尖微調(diào)方向直至射頻工作端到達(dá)圓孔外口 (H) 或針尖進(jìn)入圓孔。Zygomatic arch (ZA)：顴弓；Coronoid process：冠突；Condyloid process：髁突；Lateral pterygoid plate (LPP)：翼突外側(cè)板；Maxillary bone (MB)：上頜骨；Pterygopalatine fossa (PPF)：翼腭窩；Medial：內(nèi)側(cè)；Lateral：外側(cè)Fig.2 CT combined with ultrasound-guided outer orifices puncture of foramen rotundum (FR)Scan and locate the lateral opening of pterygopalatine fossa at the level of zygomatic arch (A), and sub-zygomatic arch with mouth closed (B) and opened (C).Color Doppler was used to observe maxillary artery (D).The puncture path was designed (red dotted line) targeting the outer opening of the pterygopalatine fossa along the incision margin of the maxilla (E).The in-plane technique was used to insert the needle from the point medial to the probe, and the needle(triangular arrow) was stopped after entering the outer opening of pterygopalatine fossa (F).CT scan verified the spatial position of the needle tip and the outer orifices of the FR (G).The pre-bent tip was used to fine-tune the direction until the radiofrequency working end reaches the outer orifices of the FR (H) or the tip enters the FR.

探頭于顴弓下水平緊貼顴突下緣向頭側(cè)傾斜探頭，直至探頭切面經(jīng)過(guò)標(biāo)記點(diǎn)（見(jiàn)圖1C)，翼腭窩外側(cè)開口為穿刺目標(biāo)，邊傾斜探頭邊追蹤翼腭窩外側(cè)開口，辨識(shí)翼突外側(cè)板及上頜骨面回聲，水平調(diào)整探頭位置將目標(biāo)移至外下角（見(jiàn)圖2E）。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，取預(yù)彎針尖的射頻穿刺針自探頭面?zhèn)冗M(jìn)針，平行探頭方向穿刺（見(jiàn)圖1D, 2F）。穿刺過(guò)程調(diào)整穿刺角度或預(yù)彎針尖朝向，避開上頜動(dòng)脈，穿刺進(jìn)入翼腭窩外口后停針，行CT 掃描驗(yàn)證穿刺針尖與圓孔外口的空間位置（見(jiàn)圖2G），根據(jù)空間位置利用預(yù)彎針尖進(jìn)行方向微調(diào)，直至穿刺針工作端到達(dá)圓孔外口或穿刺針尖進(jìn)入圓孔外口（見(jiàn)圖2H）。給予感覺(jué)電刺激(50 Hz，0.1～0.3 V)誘發(fā)上頜神經(jīng)支配區(qū)異感，判斷異感區(qū)域可覆蓋原疼痛區(qū)域，確認(rèn)穿刺到位，判定穿刺成功。注入2%利多卡因0.5 ml 后給予標(biāo)準(zhǔn)射頻治療，治療參數(shù)：溫度85℃，持續(xù)180 s。射頻停止后，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。

3.觀察指標(biāo)

（1）主要觀察指標(biāo)：穿刺次數(shù)（首次穿刺為1次，后續(xù)每次根據(jù)CT 掃描結(jié)果調(diào)整穿刺則增加1次穿刺次數(shù)）。

（2）次要觀察指標(biāo)：①掃描次數(shù)（包括定位掃描）；②輻射劑量（包括定位掃描產(chǎn)生的輻射）；③穿刺時(shí)間：開始實(shí)施局部麻醉時(shí)計(jì)時(shí)開始，至確認(rèn)針尖達(dá)到圓孔外口的當(dāng)次CT 掃描結(jié)束為止；④手術(shù)時(shí)間：開始實(shí)施局部麻醉時(shí)計(jì)時(shí)開始，至射頻結(jié)束拔出穿刺針為止。

（3）治療并發(fā)癥：包括面部血腫、感染、感覺(jué)減退、其他神經(jīng)損傷（上頜神經(jīng)除外）。

（4）療效指標(biāo)：術(shù)后2 周、4 周、12 周、24周疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分、BNI 評(píng)分。術(shù)后BNI 評(píng)分達(dá)到Class I 級(jí)或II 級(jí)判定為緩解良好，計(jì)算各組的疼痛良好緩解率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)四分位間距 [M (IQR)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量偏態(tài)分布資料NRS 評(píng)分比較采用廣義線性模型。計(jì)數(shù)資料使用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.穿刺精準(zhǔn)性

與傳統(tǒng)的CT 引導(dǎo)相比，CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的穿刺次數(shù)更少，掃描次數(shù)更少，輻射暴露更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。同時(shí)，CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相比傳統(tǒng)CT 引導(dǎo)都明顯縮短（P< 0.05，見(jiàn)表2）。

表2 不同引導(dǎo)方式經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)手術(shù)參數(shù)與輻射暴露(±SD)Table 2 Surgical parameters and radiation exposure of maxillary nerve radiofrequency thermocoagulation through foramen rotundum guided by different methods (±SD)

表2 不同引導(dǎo)方式經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)手術(shù)參數(shù)與輻射暴露(±SD)Table 2 Surgical parameters and radiation exposure of maxillary nerve radiofrequency thermocoagulation through foramen rotundum guided by different methods (±SD)

*P < 0.05，與CT 組相比；*P < 0.05，compared with group CT.

CT 組 (n = 41)CT group (n = 41)穿刺次數(shù)（次）Number of puncture 2.9±0.7* 4.7±2.0掃描次數(shù)（次）Number of scan 3.0±0.7* 5.7±2.0輻射劑量 (mGy*cm) Radiation dose (mGy*cm) 14.9±3.5* 29.3±10.5穿刺時(shí)間（分鐘）Puncture time (min) 17.0±3.3* 30.0±12.1手術(shù)時(shí)間（分鐘）Operation time (min) 21.2±3.3* 34.3±12.0 CT 聯(lián)合超聲組 (n = 19)CT combined with ultrasound group (n = 19)

2.治療效果

與手術(shù)前相比，兩組病人在術(shù)后2 周、4 周、12 周、24 周NRS 評(píng) 分 均 明 顯 改 善（P< 0.05，見(jiàn) 表3）。術(shù) 后2 周、4 周、12 周、24 周CT 聯(lián)合超聲組疼痛良好緩解率（BNI：I 或II 級(jí)）分別為100%、100%、100%、94.7%（1 例病人疼痛復(fù)發(fā)，BNI Class III 級(jí)，口服藥物治療），CT 組為100%、100%、100%、97.6%（1 例病人疼痛復(fù)發(fā)，BNI Class III 級(jí)，口服藥物治療），各時(shí)間點(diǎn)組間疼痛良好緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。

表3 手術(shù)前后NRS 評(píng)分[中位數(shù)（四分位間距）]Table 3 NRS scores before and after surgery [Median (IQR)]

3.并發(fā)癥

兩組所有病人術(shù)后均出現(xiàn)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)減退。CT 組術(shù)中6 例出現(xiàn)面部血腫 (14.6%)，CT聯(lián)合超聲組1 例面部血腫 (5.3%)，低于CT 組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。兩組均無(wú)明顯其他神經(jīng)損傷和感染并發(fā)癥。

討 論

近年來(lái)，超聲可視化技術(shù)在頜面部微創(chuàng)介入治療中的得到廣泛應(yīng)用，但多集中在淺表的三叉神經(jīng)（如眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)等），對(duì)于三叉神經(jīng)行經(jīng)的顱底孔道部位的穿刺，如經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)穿刺和經(jīng)卵圓孔下頜神經(jīng)/半月神經(jīng)節(jié)穿刺，超聲技術(shù)的應(yīng)用仍然具有挑戰(zhàn)[14,15]。圓孔或卵圓孔位置較深，超聲很難直接對(duì)其成像，因此通常認(rèn)為超聲難以在其穿刺過(guò)程中發(fā)揮作用。Liang 等[16]報(bào)道了X 線聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)X 線聯(lián)合超聲相比單純X 線引導(dǎo)顯著降低的穿刺次數(shù)和輻射暴露，提示了盡管不能直接顯示顱底孔道，但依靠對(duì)標(biāo)志性骨性結(jié)構(gòu)的掃查定位，超聲引導(dǎo)技術(shù)在穿刺顱底孔道行三叉神經(jīng)微創(chuàng)介入治療中仍然有重大的應(yīng)用前景，這對(duì)我們優(yōu)化頜面部穿刺引導(dǎo)技術(shù)提供了思路。本研究中，提出利用圓孔的體表定位作為參考，將超聲引導(dǎo)和CT 引導(dǎo)相結(jié)合，對(duì)傳統(tǒng)CT 引導(dǎo)圓孔外口穿刺方案進(jìn)行改進(jìn)。

圓孔位于翼腭窩后壁，上頜神經(jīng)出圓孔后在翼腭窩分為眶下神經(jīng)，上牙槽后神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)，目前已有報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)翼腭窩對(duì)上頜神經(jīng)該區(qū)域走行段進(jìn)行注射治療的報(bào)道[9,11,17]，但尚無(wú)超聲引導(dǎo)圓孔穿刺的方案。翼腭窩呈倒錐形，超聲僅能顯影其外側(cè)開口，輔助穿刺針進(jìn)入翼腭窩內(nèi)，但定位圓孔在翼腭窩后壁的軸位水平較為困難，也尚無(wú)可靠的參考標(biāo)志，限制了超聲引導(dǎo)在圓孔外口穿刺中的應(yīng)用。陳冬雷等[13]通過(guò)CT 影像測(cè)量得到圓孔的大致體表定位距鼻正中線水平約2 cm，距眶下緣約8 mm。鄧彬華等[12]和彭滸等[18]通過(guò)尸體解剖測(cè)量得到圓孔距鼻正中線水平約2 cm。因此首先提出以鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點(diǎn)為圓孔外口體表定位點(diǎn)，并以此為參照點(diǎn)獲得圓孔的超聲穿刺切面（見(jiàn)圖1、2），與CT 聯(lián)合完成穿刺過(guò)程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)CT 引導(dǎo)，CT 輔助超聲引導(dǎo)穿刺能明顯減少穿刺次數(shù)，掃描次數(shù)以及輻射暴露，縮短穿刺和手術(shù)時(shí)間，減少穿刺過(guò)程對(duì)病人的傷害，也提升了手術(shù)的效率。盡管超聲不能直接對(duì)圓孔進(jìn)行顯示，無(wú)法直接定位圓孔在翼腭窩的立體位置，但體表定位點(diǎn)對(duì)此不足進(jìn)行了彌補(bǔ)，本研究的結(jié)果也提示了超聲在圓孔外口穿刺中的應(yīng)用價(jià)值。

X 線與CT 是引導(dǎo)圓孔外口穿刺行上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的經(jīng)典方案[4,19～21]，但不能對(duì)軟組織尤其是血管進(jìn)行清晰識(shí)別。上頜動(dòng)脈分布于上下頜間，進(jìn)入翼腭窩后終止于翼腭動(dòng)脈，是圓孔穿刺過(guò)程中易損傷的血管結(jié)構(gòu)，圓孔穿刺出現(xiàn)面部出血腫脹的發(fā)生率可達(dá)到11.5%～35%[4,6,22,23]。超聲可以更好地對(duì)上頜動(dòng)脈進(jìn)行顯影，有利于在穿刺過(guò)程中通過(guò)調(diào)整穿刺方向，或調(diào)整預(yù)彎針尖的方向進(jìn)行避讓。此外，盡管對(duì)于翼腭窩內(nèi)段的動(dòng)脈血管，超聲無(wú)法很好地完成顯示，但是穿刺次數(shù)的減少，也有利于降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中CT 聯(lián)合超聲與單純CT 引導(dǎo)穿刺的血腫發(fā)生率分別為14.6%和5.3%，CT 聯(lián)合超聲發(fā)生率更低，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步評(píng)估CT 聯(lián)合超聲穿刺在降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)上的潛力可能需要更大的樣本量。

本研究中首次提出了以圓孔體表定位作參照的CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)圓孔穿刺方案，該方案存在以下注意點(diǎn)：①以鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點(diǎn)參照的方案可使首次穿刺進(jìn)入翼腭窩時(shí)針尖盡可能地接近圓孔外口，但不同病人的圓孔體表定位存在解剖差異，進(jìn)入翼腭窩后仍需CT 掃描驗(yàn)證與微調(diào)；②建議采用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺，選取低頻探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，穿刺前需將穿刺目標(biāo)調(diào)整至圖像邊緣（見(jiàn)圖2E），穿刺針?lè)较蚺c超聲探頭方向垂直，緊貼上頜骨切緣進(jìn)入翼腭窩，減小穿刺方向與翼腭窩開口的成角，便于翼腭窩內(nèi)微調(diào)穿刺方向；③穿刺針尖進(jìn)入翼腭窩后即停止穿刺，并將預(yù)彎針尖調(diào)整至背側(cè)，根據(jù)CT 掃描的結(jié)果利用針尖預(yù)彎角度向頭或尾側(cè)繼續(xù)進(jìn)針，避免首次穿刺過(guò)深引起不必要的組織損傷以及穿刺回撤與調(diào)整。

本研究存在以下局限性：①回顧性研究設(shè)計(jì)本身的局限性，同時(shí)研究樣本量較小；②盡管本研究選取同一術(shù)者的病例，以降低該因素產(chǎn)生的偏倚，但CT 聯(lián)合超聲組治療時(shí)間多集中在病例納入時(shí)間范圍（2017 年至2021 年）的后半段，隨著時(shí)間推移術(shù)者的穿刺技術(shù)取得進(jìn)步。

綜上所述，CT 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是治療V2支三叉神經(jīng)痛的可行方案，相比單純的CT 引導(dǎo)，該方案可以明顯減少穿刺次數(shù)，提升穿刺精準(zhǔn)性并降低治療相關(guān)的輻射暴露。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。