王 然 朱 彤 王 玉 韓 影△

（1 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008；2 興化市人民醫(yī)院麻醉科，泰州 225700）

原發(fā)性三叉神經痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是臨床常見的頭面部神經病理性疼痛，程度劇烈，嚴重影響病人的日常生活[1]，三叉神經射頻熱凝術是治療TN 的常用微創(chuàng)治療手段[2]。V2 支是最常受累的分支之一，由于高選擇性以及相對低的并發(fā)癥發(fā)生率，經圓孔上頜神經射頻熱凝術在單純V2 支受累的TN 治療中廣泛應用[3～5]。圓孔開口于上頜骨、蝶骨翼突、眶下裂圍成的翼腭窩上部，位置較深，且翼腭窩外側開口較為狹小，導致穿刺困難，因此為精準穿刺到達圓孔外口常需要X線或CT引導[4,6,7]。這兩種工具中，X 線可以動態(tài)引導，但對圓孔顯示困難，而CT 成像清晰，但又無法實時引導，穿刺中需要反復的掃描驗證和方向調整，會增加病人接受的輻射暴露。此外，X 線或CT 無法直接對血管進行顯示，上頜動脈分布于上下頜間，進入翼腭窩后終止于翼腭動脈，該血管在圓孔穿刺過程中具有較高的損傷風險[8]。因此，探索和優(yōu)化圓孔穿刺的引導方法，在V2 支三叉神經痛的治療中具有重要的意義。

近年來，超聲引導逐漸應用在頜面部微創(chuàng)介入治療中，具有可視化、實時動態(tài)的優(yōu)勢，超聲引導或X 線/CT 聯合超聲引導已經成為改良傳統穿刺引導方案的重要手段。圓孔開口于翼腭窩內上部后壁，超聲難以使其直接顯影，對于其在翼腭窩內的空間位置也定位困難，因此超聲引導經圓孔上頜神經射頻熱凝術仍具有挑戰(zhàn)。目前的數項報道中超聲技術被用于上頜神經阻滯[9～11]，在顴弓下及顴突下可以分別完成翼腭窩外口的前路和側路掃查，并引導穿刺針進入翼腭窩外口，通過藥液在翼腭窩內的擴散實現對上頜神經的浸潤，對于更精準的經圓孔上頜神經干穿刺方法仍然需要進一步優(yōu)化。考慮到圓孔的體表投影大致定位在鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點[12,13]，本研究提出體表標志為參考的超聲引導方案，提升定位圓孔在翼腭窩內空間位置的精準性，并與CT相結合，實現對目前常規(guī)經圓孔上頜神經射頻治療穿刺引導方案的優(yōu)化。

方 法

1.一般資料

本研究通過南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號2022-730-01）。納入2017年1 月至2021 年3 月疼痛科收治并接受經圓孔行上頜神經射頻熱凝術治療的V2 支三叉神經痛病人共60 例，根據引導方式不同分為CT 組 (n= 41) 和CT 聯合超聲組 (n= 19)。兩組病人年齡、性別、病程、側別、體重指數(body mass index, BMI)、伴隨疾病等一般資料比較差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of patients' general data (±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of patients' general data (±SD)

P 值P value年齡（歲）Age (Years) 74.2±11.9 74.1±9.9 0.047 0.963病程（年）Course (Years) 5.2±4.3 5.7±5.5 -0.365 0.717性別（男/女）Gender (Male/Female) 7/12 18/23 0.266 0.606側別（左/右）Side (Left/Right) 8/11 16/25 0.051 0.821體重指數BMI (kg/m2) 24.9±3.0 24.2±3.0 0.832 0.409 NRS 評分NRS scores 5 (5, 6) 6 (5, 7) -1.288 0.198 BNI 評分 (Class III:IV:V) 0:19:0 4:36:1 2.059 0.518伴隨疾病Accompanying disease高血壓病Hypertension 7 22 1.470 0.225 2 型糖尿病Type 2 Diabetes 2 6 0.001 0.978 CT 聯合超聲組(n = 19)CT combined with ultrasound group (n = 19)CT 組(n = 41)CT group (n = 41)檢驗值Statistical value

納入標準：①V2 支原發(fā)性三叉神經痛病人；②接受經圓孔上頜神經射頻熱凝術；③巴羅神經學研究所 (Barrow neurological institute, BNI) 評分≥III級；④年齡 > 18 歲；⑤術者為同一副主任醫(yī)師。

排除標準：①病歷資料或隨訪資料不全；②CT 影像資料數據缺失；③病人在住院期間及術后6 個月的隨訪期內接受射頻熱凝術以外的微創(chuàng)介入治療。

2.方法

（1）CT 引導下圓孔外口穿刺：CT 組采用常規(guī)的顴突下入路圓孔穿刺方案[6]，病人入室，核對腕帶身份，取仰臥位，給予心電監(jiān)護。患側面部放置含鉛定位柵板，對目標節(jié)段進行斷層掃描，圓孔外口作為穿刺靶點規(guī)劃穿刺路徑，穿刺路徑與皮膚交點位穿刺進針點，在皮膚上進行標記，并記錄穿刺深度及角度。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點局部麻醉，取射頻穿刺針（10 cm 長，裸露端5 mm）自進針點刺入皮膚，根據測量角度，進針至預定深度，根據CT 掃描結果調整方向，直至到達圓孔外口，給予感覺電刺激（50 Hz，0.3 V 以下）誘發(fā)上頜神經支配區(qū)異感，判斷異感區(qū)域可覆蓋原疼痛區(qū)域，確認穿刺到位。注入2%利多卡因0.5 ml 后給予標準射頻治療，治療參數：溫度85℃，持續(xù)180 s。射頻停止后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

（2）CT 聯合超聲引導下圓孔外口穿刺：CT 聯合超聲組病人入CT 室，核對腕帶身份，取仰臥位，給予心電監(jiān)護。在患側眶下緣水平，正中線旁開2 cm 處標記參考點（見圖1A, 1B），選取低頻超聲探頭（2～5 MHz，柯尼卡美能達醫(yī)療印刷器材(上海)有限公司）病人顴弓處水平位掃查（見圖2A），尾側移動探頭至顴弓下，可見下頜骨冠突、髁突、前面上頜骨、深處翼突外側板（見圖2B），調整探頭頭傾角度或囑病人張口，冠突消失，見上頜骨和深處翼突外側板交界處翼腭窩外側開口（見圖2C），彩色多普勒觀察上頜動脈位置（見圖2D）。

圖1 圓孔體表標記點與其超聲掃查切面示意圖(A, C) 在患側眶下緣水平線 (Hl)，與鼻正中線 (Vl1)旁開2 cm (Vl2) 垂線交點做標記點（三角形）；(B) 低頻超聲探頭（紅色方框）于病人顴弓下水平位掃查定位翼腭窩；(C, D) 以參考點（三角形）調整探頭（紅色方框）頭傾角度獲得圓孔穿刺切面行平面內穿刺。Vl1: Vertical line 1; Vl2: Vertical line 2; Hl: Horizonal line.Fig.1 Schematic diagram of the surface marking point of the foramen rotundum and its ultrasonic scanning method(A, C) Marking point (triangle) was made at the intersection of the horizontal line of the inferior orbital margin (Hl) of the affected side and the vertical line (Vl2) 2cm away from the median nasal line (Vl1); (B) The ultrasonic probe (red box)was scanned horizontally under the zygomatic arch to locate the pterygopalatine fossa; (C, D) Adjust the head tilt angle of the probe (red box) to the marking point (triangle) to obtain the foramen rotundum puncture view for performing in-plane puncture.Vl1: Vertical line 1; Vl2: Vertical line 2; Hl: Horizonal line.

圖2 CT 聯合超聲引導下圓孔外口穿刺顴弓水平 (A)、顴弓下水平閉口位 (B)、顴弓下水平張口位 (C) 掃查定位翼腭窩外口，彩色多普勒觀察上頜動脈(D)；緊貼顴突下緣向頭側傾斜探頭直至獲得經過圓孔體表標記點切面 (E)，設計經上頜骨切緣進入翼腭窩外口的穿刺路徑（紅虛線）；采用平面內技術自探頭內側進針穿刺，超聲引導穿刺針（三角箭頭）進入翼腭窩外口后停針 (F)；CT 掃描驗證穿刺針尖與圓孔外口的空間位置 (G)，利用預彎針尖微調方向直至射頻工作端到達圓孔外口 (H) 或針尖進入圓孔。Zygomatic arch (ZA)：顴弓；Coronoid process：冠突；Condyloid process：髁突；Lateral pterygoid plate (LPP)：翼突外側板；Maxillary bone (MB)：上頜骨；Pterygopalatine fossa (PPF)：翼腭窩；Medial：內側；Lateral：外側Fig.2 CT combined with ultrasound-guided outer orifices puncture of foramen rotundum (FR)Scan and locate the lateral opening of pterygopalatine fossa at the level of zygomatic arch (A), and sub-zygomatic arch with mouth closed (B) and opened (C).Color Doppler was used to observe maxillary artery (D).The puncture path was designed (red dotted line) targeting the outer opening of the pterygopalatine fossa along the incision margin of the maxilla (E).The in-plane technique was used to insert the needle from the point medial to the probe, and the needle(triangular arrow) was stopped after entering the outer opening of pterygopalatine fossa (F).CT scan verified the spatial position of the needle tip and the outer orifices of the FR (G).The pre-bent tip was used to fine-tune the direction until the radiofrequency working end reaches the outer orifices of the FR (H) or the tip enters the FR.

探頭于顴弓下水平緊貼顴突下緣向頭側傾斜探頭，直至探頭切面經過標記點（見圖1C)，翼腭窩外側開口為穿刺目標，邊傾斜探頭邊追蹤翼腭窩外側開口，辨識翼突外側板及上頜骨面回聲，水平調整探頭位置將目標移至外下角（見圖2E）。采用平面內穿刺技術，取預彎針尖的射頻穿刺針自探頭面?zhèn)冗M針，平行探頭方向穿刺（見圖1D, 2F）。穿刺過程調整穿刺角度或預彎針尖朝向，避開上頜動脈，穿刺進入翼腭窩外口后停針，行CT 掃描驗證穿刺針尖與圓孔外口的空間位置（見圖2G），根據空間位置利用預彎針尖進行方向微調，直至穿刺針工作端到達圓孔外口或穿刺針尖進入圓孔外口（見圖2H）。給予感覺電刺激(50 Hz，0.1～0.3 V)誘發(fā)上頜神經支配區(qū)異感，判斷異感區(qū)域可覆蓋原疼痛區(qū)域，確認穿刺到位，判定穿刺成功。注入2%利多卡因0.5 ml 后給予標準射頻治療，治療參數：溫度85℃，持續(xù)180 s。射頻停止后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

3.觀察指標

（1）主要觀察指標：穿刺次數（首次穿刺為1次，后續(xù)每次根據CT 掃描結果調整穿刺則增加1次穿刺次數）。

（2）次要觀察指標：①掃描次數（包括定位掃描）；②輻射劑量（包括定位掃描產生的輻射）；③穿刺時間：開始實施局部麻醉時計時開始，至確認針尖達到圓孔外口的當次CT 掃描結束為止；④手術時間：開始實施局部麻醉時計時開始，至射頻結束拔出穿刺針為止。

（3）治療并發(fā)癥：包括面部血腫、感染、感覺減退、其他神經損傷（上頜神經除外）。

（4）療效指標：術后2 周、4 周、12 周、24周疼痛數字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分、BNI 評分。術后BNI 評分達到Class I 級或II 級判定為緩解良好，計算各組的疼痛良好緩解率。

4.統計學分析

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組間比較采用t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數四分位間距 [M (IQR)]表示，組間比較采用秩和檢驗，重復測量偏態(tài)分布資料NRS 評分比較采用廣義線性模型。計數資料使用率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.穿刺精準性

與傳統的CT 引導相比，CT 聯合超聲引導經圓孔上頜神經射頻熱凝術的穿刺次數更少，掃描次數更少，輻射暴露更低，差異具有統計學意義 (P<0.05)。同時，CT 聯合超聲引導下穿刺時間和手術時間相比傳統CT 引導都明顯縮短（P< 0.05，見表2）。

表2 不同引導方式經圓孔上頜神經射頻熱凝術手術參數與輻射暴露(±SD)Table 2 Surgical parameters and radiation exposure of maxillary nerve radiofrequency thermocoagulation through foramen rotundum guided by different methods (±SD)

表2 不同引導方式經圓孔上頜神經射頻熱凝術手術參數與輻射暴露(±SD)Table 2 Surgical parameters and radiation exposure of maxillary nerve radiofrequency thermocoagulation through foramen rotundum guided by different methods (±SD)

*P < 0.05，與CT 組相比；*P < 0.05，compared with group CT.

CT 組 (n = 41)CT group (n = 41)穿刺次數（次）Number of puncture 2.9±0.7* 4.7±2.0掃描次數（次）Number of scan 3.0±0.7* 5.7±2.0輻射劑量 (mGy*cm) Radiation dose (mGy*cm) 14.9±3.5* 29.3±10.5穿刺時間（分鐘）Puncture time (min) 17.0±3.3* 30.0±12.1手術時間（分鐘）Operation time (min) 21.2±3.3* 34.3±12.0 CT 聯合超聲組 (n = 19)CT combined with ultrasound group (n = 19)

2.治療效果

與手術前相比，兩組病人在術后2 周、4 周、12 周、24 周NRS 評 分 均 明 顯 改 善（P< 0.05，見 表3）。術 后2 周、4 周、12 周、24 周CT 聯合超聲組疼痛良好緩解率（BNI：I 或II 級）分別為100%、100%、100%、94.7%（1 例病人疼痛復發(fā)，BNI Class III 級，口服藥物治療），CT 組為100%、100%、100%、97.6%（1 例病人疼痛復發(fā)，BNI Class III 級，口服藥物治療），各時間點組間疼痛良好緩解率比較差異無統計學意義 (P> 0.05)。

表3 手術前后NRS 評分[中位數（四分位間距）]Table 3 NRS scores before and after surgery [Median (IQR)]

3.并發(fā)癥

兩組所有病人術后均出現上頜神經支配區(qū)域感覺減退。CT 組術中6 例出現面部血腫 (14.6%)，CT聯合超聲組1 例面部血腫 (5.3%)，低于CT 組，但組間差異無統計學意義 (P> 0.05)。兩組均無明顯其他神經損傷和感染并發(fā)癥。

討 論

近年來，超聲可視化技術在頜面部微創(chuàng)介入治療中的得到廣泛應用，但多集中在淺表的三叉神經（如眶上神經、眶下神經、頦神經等），對于三叉神經行經的顱底孔道部位的穿刺，如經圓孔上頜神經穿刺和經卵圓孔下頜神經/半月神經節(jié)穿刺，超聲技術的應用仍然具有挑戰(zhàn)[14,15]。圓孔或卵圓孔位置較深，超聲很難直接對其成像，因此通常認為超聲難以在其穿刺過程中發(fā)揮作用。Liang 等[16]報道了X 線聯合超聲引導下的經卵圓孔半月神經節(jié)射頻熱凝術治療，研究發(fā)現X 線聯合超聲相比單純X 線引導顯著降低的穿刺次數和輻射暴露，提示了盡管不能直接顯示顱底孔道，但依靠對標志性骨性結構的掃查定位，超聲引導技術在穿刺顱底孔道行三叉神經微創(chuàng)介入治療中仍然有重大的應用前景，這對我們優(yōu)化頜面部穿刺引導技術提供了思路。本研究中，提出利用圓孔的體表定位作為參考，將超聲引導和CT 引導相結合，對傳統CT 引導圓孔外口穿刺方案進行改進。

圓孔位于翼腭窩后壁，上頜神經出圓孔后在翼腭窩分為眶下神經，上牙槽后神經和蝶腭神經，目前已有報道超聲引導下經翼腭窩對上頜神經該區(qū)域走行段進行注射治療的報道[9,11,17]，但尚無超聲引導圓孔穿刺的方案。翼腭窩呈倒錐形，超聲僅能顯影其外側開口，輔助穿刺針進入翼腭窩內，但定位圓孔在翼腭窩后壁的軸位水平較為困難，也尚無可靠的參考標志，限制了超聲引導在圓孔外口穿刺中的應用。陳冬雷等[13]通過CT 影像測量得到圓孔的大致體表定位距鼻正中線水平約2 cm，距眶下緣約8 mm。鄧彬華等[12]和彭滸等[18]通過尸體解剖測量得到圓孔距鼻正中線水平約2 cm。因此首先提出以鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點為圓孔外口體表定位點，并以此為參照點獲得圓孔的超聲穿刺切面（見圖1、2），與CT 聯合完成穿刺過程。本研究結果發(fā)現，相比于傳統CT 引導，CT 輔助超聲引導穿刺能明顯減少穿刺次數，掃描次數以及輻射暴露，縮短穿刺和手術時間，減少穿刺過程對病人的傷害，也提升了手術的效率。盡管超聲不能直接對圓孔進行顯示，無法直接定位圓孔在翼腭窩的立體位置，但體表定位點對此不足進行了彌補，本研究的結果也提示了超聲在圓孔外口穿刺中的應用價值。

X 線與CT 是引導圓孔外口穿刺行上頜神經射頻熱凝術的經典方案[4,19～21]，但不能對軟組織尤其是血管進行清晰識別。上頜動脈分布于上下頜間，進入翼腭窩后終止于翼腭動脈，是圓孔穿刺過程中易損傷的血管結構，圓孔穿刺出現面部出血腫脹的發(fā)生率可達到11.5%～35%[4,6,22,23]。超聲可以更好地對上頜動脈進行顯影，有利于在穿刺過程中通過調整穿刺方向，或調整預彎針尖的方向進行避讓。此外，盡管對于翼腭窩內段的動脈血管，超聲無法很好地完成顯示，但是穿刺次數的減少，也有利于降低血管損傷的風險。本研究中CT 聯合超聲與單純CT 引導穿刺的血腫發(fā)生率分別為14.6%和5.3%，CT 聯合超聲發(fā)生率更低，但兩組間差異無統計學意義，進一步評估CT 聯合超聲穿刺在降低血管損傷風險上的潛力可能需要更大的樣本量。

本研究中首次提出了以圓孔體表定位作參照的CT 聯合超聲引導圓孔穿刺方案，該方案存在以下注意點：①以鼻正中線旁開2 cm 垂線與眶下緣水平線交點參照的方案可使首次穿刺進入翼腭窩時針尖盡可能地接近圓孔外口，但不同病人的圓孔體表定位存在解剖差異，進入翼腭窩后仍需CT 掃描驗證與微調；②建議采用平面內技術引導穿刺，選取低頻探頭內側進針點，穿刺前需將穿刺目標調整至圖像邊緣（見圖2E），穿刺針方向與超聲探頭方向垂直，緊貼上頜骨切緣進入翼腭窩，減小穿刺方向與翼腭窩開口的成角，便于翼腭窩內微調穿刺方向；③穿刺針尖進入翼腭窩后即停止穿刺，并將預彎針尖調整至背側，根據CT 掃描的結果利用針尖預彎角度向頭或尾側繼續(xù)進針，避免首次穿刺過深引起不必要的組織損傷以及穿刺回撤與調整。

本研究存在以下局限性：①回顧性研究設計本身的局限性，同時研究樣本量較小；②盡管本研究選取同一術者的病例，以降低該因素產生的偏倚，但CT 聯合超聲組治療時間多集中在病例納入時間范圍（2017 年至2021 年）的后半段，隨著時間推移術者的穿刺技術取得進步。

綜上所述，CT 聯合超聲引導下經圓孔上頜神經射頻熱凝術是治療V2支三叉神經痛的可行方案，相比單純的CT 引導，該方案可以明顯減少穿刺次數，提升穿刺精準性并降低治療相關的輻射暴露。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。