李丹 覃彥珠 張凌蕓 盛青青 梁馨尹

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510120；2廣州呼吸健康研究院，廣州510120

誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，食物或液體進(jìn)入到聲門水平以下的氣道，可引發(fā)出不同程度的癥狀和后果［1］。慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指呼吸道癥狀超過日常狀況，需改變藥物治療方案。AECOPD 的治療目標(biāo)是降低病死率、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高生活質(zhì)量［2-3］。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)AECOPD 患者存在不同程度的吞咽紊亂和誤吸，誤吸是慢阻肺患者頻繁急性加重的重要因素［4-5］。及時(shí)評(píng)估AECOPD 患者的吞咽功能狀況，早期識(shí)別患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，盡早啟動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施，是降低患者住院時(shí)間和疾病負(fù)擔(dān)的有效措施。本研究對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院78 例AECOPD 住院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并總結(jié)康復(fù)干預(yù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床做好誤吸預(yù)防工作有指導(dǎo)意義。

資料與方法

1.研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2021 年6 月至2022 年4 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD 患者為研究對(duì)象，共納入78 例患者，其中男66 例，女12 例，年齡46～90（72.77±11.81）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；具備正常聽力、理解能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有顱腦疾病、神經(jīng)肌肉疾病，鼻咽部腫瘤或口腔外傷史等；氣管切開或氣管插管；意識(shí)或精神障礙、不能配合測(cè)試檢查。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患者或家屬簽署知情同意并簽署知情同意書。

2.研究方法

患者入院后24 h內(nèi)，收集患者的入院資料，包括患者的社會(huì)學(xué)資料和疾病資料如體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、病程、吸入劑使用時(shí)長(zhǎng)、日常生活能力（ADL評(píng)分）、改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）等，并評(píng)估患者的吞咽功能，吞咽測(cè)試不通過者給予吞咽康復(fù)護(hù)理干預(yù)，出院時(shí)再次評(píng)估患者的吞咽功能，并與干預(yù)前進(jìn)行比較。

2.1.吞咽功能評(píng)估方法 吞咽功能評(píng)估分三步進(jìn)行：第一步，觀察患者意識(shí)狀態(tài)及姿勢(shì)控制，評(píng)估患者口腔舌部運(yùn)動(dòng)、咽反射，用聽診器聽診呼吸和吞咽協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。第二步，進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：讓患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液，計(jì)時(shí)并觀察30 s內(nèi)完成吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度。結(jié)果判讀：30 s 內(nèi)吞咽＜3 次或喉結(jié)上下移動(dòng)＜2 cm 為異常；30 s 內(nèi)吞咽≥3 次并喉結(jié)上下移動(dòng)≥2 cm 為正常。第三步進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)方法或吞糊試驗(yàn)，洼田飲水試驗(yàn)方法方法如下：（1）囑患者端坐位；（2）先給予患者試飲1 ml、3 ml、5 ml 溫水，如未發(fā)現(xiàn)有嗆咳再囑患者一次性飲下30 ml溫水；（3）觀察患者飲完后是否發(fā)生嗆咳、飲水次數(shù)、飲水時(shí)間及聲音變化。將結(jié)果評(píng)定為5 級(jí)：Ⅰ級(jí)為5 s 內(nèi)1 次飲完30 ml 溫水，無嗆咳及聲音變化；Ⅱ級(jí)為5～10 s 內(nèi)需分2 次及以上飲完30 ml 溫水，無嗆咳及聲音變化；Ⅲ級(jí)為5～10 s 內(nèi)能一次飲完30 ml溫水，但有嗆咳或伴聲音變化；Ⅳ級(jí)為5～10 s內(nèi)分2次及以上飲完30 ml溫水，伴有嗆咳或聲音變化；Ⅴ級(jí)為飲水吞咽過程中有明顯的嗆咳且10 s 內(nèi)無法將溫水全部飲完。結(jié)果判讀：Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為可疑吞咽障礙；≥Ⅲ級(jí)為吞咽障礙。吞糊試驗(yàn)方法如下：準(zhǔn)備38 ℃溫水100 ml，依次加入凝固粉5 g、10 g、15 g、20 g、25 g，調(diào)配成不同濃度的形態(tài)，從稀到稠，觀察患者吞糊情況，判斷適合患者的糊餐濃度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）吞糊過程中患者未出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁，外周血氧飽和度下降無變化，視為吞糊試驗(yàn)通過；（2）吞糊過程中患者出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁，且外周血氧飽和度2 min 內(nèi)下降＞3%，視為吞糊試驗(yàn)不通過。洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)及以上和/或吞糊試驗(yàn)不通過者視為吞咽障礙者。

2.2.吞咽功能的分級(jí)康復(fù)干預(yù) 針對(duì)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)正常和洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，指導(dǎo)患者做頸部吞咽肌群訓(xùn)練：患者頸部向各個(gè)方向進(jìn)行被動(dòng)牽伸或主動(dòng)牽伸頸部（前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋）每個(gè)方向維持5～10 s，每次5～10 個(gè)；空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練［7］。針對(duì)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)異常和洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上患者，在前者基礎(chǔ)上增加吞咽技術(shù)訓(xùn)練。（1）呼吸肌的肌群訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)）［7］、感覺刺激訓(xùn)練［8］（囑患者張開嘴，用冰棉簽刺激軟腭，雙側(cè)咽后壁，咽腭弓及舌根后，按壓舌面中間劃出，然后快速吞咽，促進(jìn)吞咽啟動(dòng)）、舌壓抗阻訓(xùn)練［9］（指導(dǎo)患者閉嘴并盡可能用力用舌頭抵著上顎并堅(jiān)持該動(dòng)作10 s，然后休息10 s）；（2）Shaker訓(xùn)練法［10］：患者仰臥在平坦的床面上，抬起頭和頸部，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸，眼睛看到腳趾，分別進(jìn)行等長(zhǎng)收縮與等速收縮。

2.3.以吞咽康復(fù)為核心的健康教育及呼吸康復(fù)干預(yù)健康教育的內(nèi)容包括進(jìn)食體位及姿勢(shì)的選擇、進(jìn)食一口量及進(jìn)食速度以及進(jìn)食觀察［7］。所有患者均給予指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸控制的方法，以提高呼吸動(dòng)作的協(xié)調(diào)性；指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，以提高氣道廓清能力，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。對(duì)于活動(dòng)耐力下降的患者，適當(dāng)指導(dǎo)肢體功能鍛煉，如拉伸起坐、拱橋運(yùn)動(dòng)和空中踏車等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.吞咽功能評(píng)估結(jié)果

78 例AECOPD 患者中，有吞咽障礙者21 例，無吞咽障礙者57例，患者吞咽功能障礙影響因素分析，見表1。

表1 78例AECOPD患者吞咽功能障礙影響因素分析

2.吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)

78 例AECOPD 患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)的比較，見表2。

表2 78例AECOPD患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)比較[例（%）]

討論

1.影響AECOPD患者吞咽功能異常的因素多

有研究表明，慢阻肺患者誤吸發(fā)生的可能機(jī)制是咽喉部敏感性減退、呼吸周期縮短導(dǎo)致的呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性失衡和呼吸困難導(dǎo)致的肺與氣道開口壓力差增加，咽部的內(nèi)容物受壓力差的影響而被吸入氣道［11-13］。本研究中，高齡是吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示，年齡≥80歲的住院患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)54.5%以上，高齡患者由于年齡和疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)，易發(fā)生嗆咳和誤吸［14-15］。mMRC評(píng)分高的AECOPD 患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)也高，這可能是由于呼吸困難所致呼吸模式紊亂導(dǎo)致呼吸吞咽不協(xié)調(diào)。正常情況下，吞咽動(dòng)作發(fā)生在呼吸周期的呼氣相期間，呈呼氣-吞咽-呼氣的模式［16］。AECOPD 患者由于氣道持續(xù)性阻塞，氣道阻力增加，加之淺而快的呼吸模式，吞咽動(dòng)作發(fā)生于吸氣相切換為呼氣相的過渡期，容易出現(xiàn)誤吸［17］。此外，AECOPD 患者由于疾病的因素出現(xiàn)自理能力差，容易表現(xiàn)依賴陪護(hù)導(dǎo)致活動(dòng)減少。有研究表明，患者身體活動(dòng)減少會(huì)引起肌少性吞咽障礙［18］，這與吳薇等［19］研究結(jié)果一致，老年患者生活自理程度與吞咽障礙存在一定的相關(guān)性，這可能是由于患者自理能力差導(dǎo)致活動(dòng)耐力低，出現(xiàn)軀體肌肉失用性萎縮，吞咽肌本身活動(dòng)減少可導(dǎo)致吞咽肌及附屬肌肉功能下降，從而容易出現(xiàn)誤吸。

2.AECOPD患者吞咽障礙患病率較高，分級(jí)吞咽康復(fù)干預(yù)措施能有效改善吞咽功能

吞咽障礙在我國(guó)老年人群中患病率處于較高水平，在養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)老年人群的吞咽障礙患病率達(dá)26.4%［20］。本研究中，AECOPD 患者發(fā)生吞咽障礙的占比為26.93%，驗(yàn)證了老年患者較高的吞咽障礙患病率。近年來，基于評(píng)估的分層干預(yù)管理模式在吞咽障礙患者中得到了良好的康復(fù)效果，基于分級(jí)管理的康復(fù)護(hù)理措施更加有針對(duì)性，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理［21-24］。本研究對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行了分級(jí)康復(fù)管理，針對(duì)不同層次的患者，進(jìn)行了舌肌、咀嚼肌及咽下肌等吞咽肌群和吞咽技術(shù)的訓(xùn)練，此吞咽運(yùn)動(dòng)及舌阻練習(xí)為臨床接受及推薦［25］。經(jīng)過干預(yù)，患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)和吞糊試驗(yàn)的結(jié)果比干預(yù)前有所改善。不僅如此，AECOPD 患者吞咽障礙的康復(fù)策略還包括了呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉。近年來，有許多學(xué)者證實(shí)了呼吸訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的改善有積極作用［26-27］。呼吸功能鍛煉能提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的［7］。氣道廓清術(shù)可增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活動(dòng)度、呼吸肌的肌力及協(xié)調(diào)性，有助于改善吞咽功能［28］。對(duì)于活動(dòng)耐力下降的患者，適當(dāng)指導(dǎo)肢體功能鍛煉，尤其是上肢肌群的活動(dòng)，不僅可起到提高活動(dòng)耐量，還可改善骨骼肌群對(duì)呼吸的輔助作用［29-30］。

本研究探索出AECOPD 患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，并評(píng)估出誤吸相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期有計(jì)劃的對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和康復(fù)干預(yù)可改善患者的臨床結(jié)局，但由于本研究采用的是自身前后對(duì)照試驗(yàn)，且樣本量少，在因果關(guān)系的探索上有一定程度上的限制，后續(xù)可應(yīng)用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

作者貢獻(xiàn)聲明李丹：撰寫論文、研究設(shè)計(jì)；覃彥珠：統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)收集；張凌蕓：課題管理；盛青青：研究設(shè)計(jì)；梁馨尹：研究設(shè)計(jì)