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        慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及康復(fù)干預(yù)

        2023-07-22 07:26:00李丹覃彥珠張凌蕓盛青青梁馨尹
        關(guān)鍵詞:康復(fù)功能研究

        李丹 覃彥珠 張凌蕓 盛青青 梁馨尹

        1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州 510120;2廣州呼吸健康研究院,廣州510120

        誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí),食物或液體進(jìn)入到聲門水平以下的氣道,可引發(fā)出不同程度的癥狀和后果[1]。慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指呼吸道癥狀超過日常狀況,需改變藥物治療方案。AECOPD 的治療目標(biāo)是降低病死率、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高生活質(zhì)量[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)AECOPD 患者存在不同程度的吞咽紊亂和誤吸,誤吸是慢阻肺患者頻繁急性加重的重要因素[4-5]。及時(shí)評(píng)估AECOPD 患者的吞咽功能狀況,早期識(shí)別患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn),盡早啟動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施,是降低患者住院時(shí)間和疾病負(fù)擔(dān)的有效措施。本研究對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院78 例AECOPD 住院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并總結(jié)康復(fù)干預(yù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),對(duì)臨床做好誤吸預(yù)防工作有指導(dǎo)意義。

        資料與方法

        1.研究對(duì)象

        采用便利抽樣方法,選取2021 年6 月至2022 年4 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD 患者為研究對(duì)象,共納入78 例患者,其中男66 例,女12 例,年齡46~90(72.77±11.81)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];具備正常聽力、理解能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有顱腦疾病、神經(jīng)肌肉疾病,鼻咽部腫瘤或口腔外傷史等;氣管切開或氣管插管;意識(shí)或精神障礙、不能配合測(cè)試檢查。

        本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,患者或家屬簽署知情同意并簽署知情同意書。

        2.研究方法

        患者入院后24 h內(nèi),收集患者的入院資料,包括患者的社會(huì)學(xué)資料和疾病資料如體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、病程、吸入劑使用時(shí)長(zhǎng)、日常生活能力(ADL評(píng)分)、改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(mMRC)等,并評(píng)估患者的吞咽功能,吞咽測(cè)試不通過者給予吞咽康復(fù)護(hù)理干預(yù),出院時(shí)再次評(píng)估患者的吞咽功能,并與干預(yù)前進(jìn)行比較。

        2.1.吞咽功能評(píng)估方法 吞咽功能評(píng)估分三步進(jìn)行:第一步,觀察患者意識(shí)狀態(tài)及姿勢(shì)控制,評(píng)估患者口腔舌部運(yùn)動(dòng)、咽反射,用聽診器聽診呼吸和吞咽協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。第二步,進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn):讓患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,計(jì)時(shí)并觀察30 s內(nèi)完成吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度。結(jié)果判讀:30 s 內(nèi)吞咽<3 次或喉結(jié)上下移動(dòng)<2 cm 為異常;30 s 內(nèi)吞咽≥3 次并喉結(jié)上下移動(dòng)≥2 cm 為正常。第三步進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)方法或吞糊試驗(yàn),洼田飲水試驗(yàn)方法方法如下:(1)囑患者端坐位;(2)先給予患者試飲1 ml、3 ml、5 ml 溫水,如未發(fā)現(xiàn)有嗆咳再囑患者一次性飲下30 ml溫水;(3)觀察患者飲完后是否發(fā)生嗆咳、飲水次數(shù)、飲水時(shí)間及聲音變化。將結(jié)果評(píng)定為5 級(jí):Ⅰ級(jí)為5 s 內(nèi)1 次飲完30 ml 溫水,無嗆咳及聲音變化;Ⅱ級(jí)為5~10 s 內(nèi)需分2 次及以上飲完30 ml 溫水,無嗆咳及聲音變化;Ⅲ級(jí)為5~10 s 內(nèi)能一次飲完30 ml溫水,但有嗆咳或伴聲音變化;Ⅳ級(jí)為5~10 s內(nèi)分2次及以上飲完30 ml溫水,伴有嗆咳或聲音變化;Ⅴ級(jí)為飲水吞咽過程中有明顯的嗆咳且10 s 內(nèi)無法將溫水全部飲完。結(jié)果判讀:Ⅰ級(jí)為正常;Ⅱ級(jí)為可疑吞咽障礙;≥Ⅲ級(jí)為吞咽障礙。吞糊試驗(yàn)方法如下:準(zhǔn)備38 ℃溫水100 ml,依次加入凝固粉5 g、10 g、15 g、20 g、25 g,調(diào)配成不同濃度的形態(tài),從稀到稠,觀察患者吞糊情況,判斷適合患者的糊餐濃度。判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)吞糊過程中患者未出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁,外周血氧飽和度下降無變化,視為吞糊試驗(yàn)通過;(2)吞糊過程中患者出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁,且外周血氧飽和度2 min 內(nèi)下降>3%,視為吞糊試驗(yàn)不通過。洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)及以上和/或吞糊試驗(yàn)不通過者視為吞咽障礙者。

        2.2.吞咽功能的分級(jí)康復(fù)干預(yù) 針對(duì)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)正常和洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者,指導(dǎo)患者做頸部吞咽肌群訓(xùn)練:患者頸部向各個(gè)方向進(jìn)行被動(dòng)牽伸或主動(dòng)牽伸頸部(前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋)每個(gè)方向維持5~10 s,每次5~10 個(gè);空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練[7]。針對(duì)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)異常和洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上患者,在前者基礎(chǔ)上增加吞咽技術(shù)訓(xùn)練。(1)呼吸肌的肌群訓(xùn)練(腹式呼吸、縮唇呼吸和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù))[7]、感覺刺激訓(xùn)練[8](囑患者張開嘴,用冰棉簽刺激軟腭,雙側(cè)咽后壁,咽腭弓及舌根后,按壓舌面中間劃出,然后快速吞咽,促進(jìn)吞咽啟動(dòng))、舌壓抗阻訓(xùn)練[9](指導(dǎo)患者閉嘴并盡可能用力用舌頭抵著上顎并堅(jiān)持該動(dòng)作10 s,然后休息10 s);(2)Shaker訓(xùn)練法[10]:患者仰臥在平坦的床面上,抬起頭和頸部,肩不離開床面,下頜盡力接近前胸,眼睛看到腳趾,分別進(jìn)行等長(zhǎng)收縮與等速收縮。

        2.3.以吞咽康復(fù)為核心的健康教育及呼吸康復(fù)干預(yù)健康教育的內(nèi)容包括進(jìn)食體位及姿勢(shì)的選擇、進(jìn)食一口量及進(jìn)食速度以及進(jìn)食觀察[7]。所有患者均給予指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸控制的方法,以提高呼吸動(dòng)作的協(xié)調(diào)性;指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù),以提高氣道廓清能力,達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。對(duì)于活動(dòng)耐力下降的患者,適當(dāng)指導(dǎo)肢體功能鍛煉,如拉伸起坐、拱橋運(yùn)動(dòng)和空中踏車等。

        3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié)果

        1.吞咽功能評(píng)估結(jié)果

        78 例AECOPD 患者中,有吞咽障礙者21 例,無吞咽障礙者57例,患者吞咽功能障礙影響因素分析,見表1。

        表1 78例AECOPD患者吞咽功能障礙影響因素分析

        2.吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)

        78 例AECOPD 患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)的比較,見表2。

        表2 78例AECOPD患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標(biāo)比較[例(%)]

        討論

        1.影響AECOPD患者吞咽功能異常的因素多

        有研究表明,慢阻肺患者誤吸發(fā)生的可能機(jī)制是咽喉部敏感性減退、呼吸周期縮短導(dǎo)致的呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性失衡和呼吸困難導(dǎo)致的肺與氣道開口壓力差增加,咽部的內(nèi)容物受壓力差的影響而被吸入氣道[11-13]。本研究中,高齡是吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示,年齡≥80歲的住院患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)54.5%以上,高齡患者由于年齡和疾病的影響,張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào),易發(fā)生嗆咳和誤吸[14-15]。mMRC評(píng)分高的AECOPD 患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)也高,這可能是由于呼吸困難所致呼吸模式紊亂導(dǎo)致呼吸吞咽不協(xié)調(diào)。正常情況下,吞咽動(dòng)作發(fā)生在呼吸周期的呼氣相期間,呈呼氣-吞咽-呼氣的模式[16]。AECOPD 患者由于氣道持續(xù)性阻塞,氣道阻力增加,加之淺而快的呼吸模式,吞咽動(dòng)作發(fā)生于吸氣相切換為呼氣相的過渡期,容易出現(xiàn)誤吸[17]。此外,AECOPD 患者由于疾病的因素出現(xiàn)自理能力差,容易表現(xiàn)依賴陪護(hù)導(dǎo)致活動(dòng)減少。有研究表明,患者身體活動(dòng)減少會(huì)引起肌少性吞咽障礙[18],這與吳薇等[19]研究結(jié)果一致,老年患者生活自理程度與吞咽障礙存在一定的相關(guān)性,這可能是由于患者自理能力差導(dǎo)致活動(dòng)耐力低,出現(xiàn)軀體肌肉失用性萎縮,吞咽肌本身活動(dòng)減少可導(dǎo)致吞咽肌及附屬肌肉功能下降,從而容易出現(xiàn)誤吸。

        2.AECOPD患者吞咽障礙患病率較高,分級(jí)吞咽康復(fù)干預(yù)措施能有效改善吞咽功能

        吞咽障礙在我國(guó)老年人群中患病率處于較高水平,在養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)老年人群的吞咽障礙患病率達(dá)26.4%[20]。本研究中,AECOPD 患者發(fā)生吞咽障礙的占比為26.93%,驗(yàn)證了老年患者較高的吞咽障礙患病率。近年來,基于評(píng)估的分層干預(yù)管理模式在吞咽障礙患者中得到了良好的康復(fù)效果,基于分級(jí)管理的康復(fù)護(hù)理措施更加有針對(duì)性,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理[21-24]。本研究對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行了分級(jí)康復(fù)管理,針對(duì)不同層次的患者,進(jìn)行了舌肌、咀嚼肌及咽下肌等吞咽肌群和吞咽技術(shù)的訓(xùn)練,此吞咽運(yùn)動(dòng)及舌阻練習(xí)為臨床接受及推薦[25]。經(jīng)過干預(yù),患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)和吞糊試驗(yàn)的結(jié)果比干預(yù)前有所改善。不僅如此,AECOPD 患者吞咽障礙的康復(fù)策略還包括了呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉。近年來,有許多學(xué)者證實(shí)了呼吸訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的改善有積極作用[26-27]。呼吸功能鍛煉能提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性,達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的[7]。氣道廓清術(shù)可增加患者咳嗽的效率,改善胸廓的活動(dòng)度、呼吸肌的肌力及協(xié)調(diào)性,有助于改善吞咽功能[28]。對(duì)于活動(dòng)耐力下降的患者,適當(dāng)指導(dǎo)肢體功能鍛煉,尤其是上肢肌群的活動(dòng),不僅可起到提高活動(dòng)耐量,還可改善骨骼肌群對(duì)呼吸的輔助作用[29-30]。

        本研究探索出AECOPD 患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)高,并評(píng)估出誤吸相關(guān)危險(xiǎn)因素,早期有計(jì)劃的對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和康復(fù)干預(yù)可改善患者的臨床結(jié)局,但由于本研究采用的是自身前后對(duì)照試驗(yàn),且樣本量少,在因果關(guān)系的探索上有一定程度上的限制,后續(xù)可應(yīng)用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì),并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

        作者貢獻(xiàn)聲明李丹:撰寫論文、研究設(shè)計(jì);覃彥珠:統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)收集;張凌蕓:課題管理;盛青青:研究設(shè)計(jì);梁馨尹:研究設(shè)計(jì)

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