苗磊 申瀟竹 劉璐 廖靜賢

1南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，連云港 222000；2南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，連云港 222000

感染是威脅高齡患者健康的重大臨床問題［1］。老年人由于合并多種基礎(chǔ)疾病，且呼吸防御系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能減退，重癥肺炎具有較高的發(fā)病率。既往研究提示，老年肺炎占每年肺炎總病例數(shù)的70%以上，而重癥肺炎也是高齡老人死亡最主要的原因，病死率可達(dá)30%～50%［2-3］。既往研究將中性粒細(xì)胞CD64 指數(shù)與感染指標(biāo)降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞介素（IL）-6 等進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其診斷效能優(yōu)于PCT［4-6］，且CD64指數(shù)升高與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）反應(yīng)了右心室收縮功能，而右心室收縮功能下降是重癥肺炎患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［7-8］。重癥肺炎患者由于缺氧可引起肺動脈阻力顯著升高而影響TAPSE，且其與患者預(yù)后密切相關(guān)［9］。本研究探討≥80 歲重癥肺炎患者的死亡危險因素，評估CD64 指數(shù)、TAPSE 對高齡重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值，旨在為高齡肺炎患者分類救治及改善預(yù)后提供更多依據(jù)與參考。

資料與方法

1.臨床資料

選取2019年11月至2022年11月在南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院老年科住院的重癥肺炎患者145 例，年齡≥80 歲，根據(jù)預(yù)后分為死亡組與生存組。重癥肺炎診斷符合2019 美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會臨床實(shí)踐指南：《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》［10］。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥80歲；②符合重癥肺炎診斷；③知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②入院24 h 內(nèi)放棄治療或死亡；③獲得性免疫缺陷或自身免疫性疾?。虎芗毙孕募」Ｋ阑驀?yán)重基礎(chǔ)心臟疾??；⑤惡性腫瘤終末期；⑥肝、腎功能衰竭。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022-26）。

2.研究方法與分組

利用南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括人口學(xué)、既往病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲結(jié)果、抗生素使用、治療經(jīng)過、有創(chuàng)操作及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)28 d 短期隨訪結(jié)果，分為生存組和死亡組。

3.TAPSE及血液標(biāo)本檢測

使用邁瑞M7便攜式心臟超聲儀和2～4 Hz探頭進(jìn)行超聲心動圖成像。二維多普勒檢查使用預(yù)先設(shè)定的超聲心動圖方案，采用心尖部四腔切面，通過三尖瓣環(huán)外側(cè)實(shí)時放置m 型光標(biāo)，獲得TAPSE，調(diào)整亮度，使三尖瓣環(huán)產(chǎn)生的m 型信號與背景的對比度達(dá)到最大。TAPSE 的測量是三尖瓣環(huán)從舒張末期到收縮末期的峰值位移（mm），代表TAPSE的值是3～5 次心動周期的平均值［11］。血液標(biāo)本的檢測均在檢驗(yàn)科進(jìn)行。其中生化指標(biāo)使用貝克曼AU5800生化分析儀，血常規(guī)使用貝克曼DXH800 全自動血液細(xì)胞分析儀，CD64 指數(shù)采用BD FACS Calibur 機(jī)型的流式細(xì)胞儀，乳酸（Lac）使用Cobas b 123血?dú)夥治鰞x。

4.觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性肺疾病比例，比較兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、白蛋白（ALB）、腎小球?yàn)V過率（e-GFR）、CD64 指數(shù)、IL-6、PCT、肌鈣蛋白T（cTnT）、Lac、TAPSE、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時以（±s）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二元logistic 回歸分析篩選≥80 歲重癥肺炎患者死亡危險因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析CD64 指數(shù)及TAPSE預(yù)測28 d 短期預(yù)后的能力，Kaplan-Meier（K-M）生存分析CD64指數(shù)及TAPSE對死亡風(fēng)險預(yù)測。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.高齡重癥肺炎患者不同預(yù)后組間比較（表1）

表1 兩組不同預(yù)后的高齡重癥肺炎患者一般資料比較

納入的145 例高齡重癥肺炎患者中，死亡41 例，生存104 例，病死率為28.28%。兩組的性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死比例和WBC、PLT、HB、CK-MB、ALB、e-GFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但死亡組的慢性肺疾病比例、CD64指數(shù)、IL-6、PCT、cTnT、Lac均顯著高于生存組，TAPSE、LVEF均顯著低于生存組（均P＜0.05）。

2.死亡危險因素分析

根據(jù)表1 結(jié)果提示：年齡、慢性肺疾病、CD64 指數(shù)、IL-6、PCT、cTnT、Lac、TAPSE、LVEF 與不良預(yù)后顯著相關(guān)（均P＜0.05）。以上述為自變量（X），預(yù)后為因變量（Y），死亡為1，存活為0。其中連續(xù)自變量年齡（M=86.00）、CD64 指數(shù)（M=3.13）、IL-6（M=134.00）、PCT（M=2.61）、cTnT（M=62.50）、Lac（M=2.20）、TAPSE（M=2.03）以中位數(shù)為分界點(diǎn)，轉(zhuǎn)換為二分類變量，具體變量賦值見表2。二元logistic回歸分析：慢性肺疾病、CD64 指數(shù)及TAPSE 是高齡重癥肺炎患者死亡主要危險因素（均P＜0.05），見表3。納入標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：α=0.1。

表2 變量賦值表

表3 145例高齡重癥肺炎患者死亡危險因素的logistic回歸分析

3.ROC

TAPSE 預(yù)后預(yù)測的曲線下面積（AUC）為0.757（95%CI0.662～0.851），靈敏度80.50%，特異度62.50%，截點(diǎn)為2.025；CD64 指數(shù)預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.846（95%CI0.772～0.919），靈敏度82.90%，特異度83.70%，截點(diǎn)為4.13；TAPSE+CD64指數(shù)聯(lián)合檢測的AUC為0.899（95%CI0.840～0.958），靈敏度90.20%，特異度79.80%，見圖1和表4。

圖1 145例高齡重癥肺炎患者采用TAPSE及聯(lián)合CD64指數(shù)預(yù)測預(yù)后的ROC。A為TAPSE預(yù)測預(yù)后的ROC，B為TAPSE聯(lián)合CD64指數(shù)預(yù)測預(yù)后的ROC

4.生存分析

以存活28 d 為上限，根據(jù)CD64 指數(shù)是否大于截點(diǎn)4.13分為兩組，K-M 曲線分析：CD64指數(shù)＜4.13組93例患者中死亡11 例，生存期為（26.57±0.49）d；而CD64 指數(shù)≥4.13 組52 例患者中死亡30 例，生存期為（20.85±1.01）d，兩組28 d 存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.17%比42.31%，χ2=37.737，P＜0.001）。而根據(jù)TAPSE 是否大于截點(diǎn)2.025 mm分為兩組，K-M 曲線分析：TAPSE≥2.025 組73 例中死亡9 例，生存期為（26.64±0.52）d；而TAPSE＜2.025 組72 例中死亡32 例，生存期為（22.36±0.86）d，兩組28 d 存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.67% 比55.56%，χ2=18.722，P＜0.001）。見圖2。

圖2 145 例高齡重癥肺炎患者28 d 生存分析。A 根據(jù)CD64 指數(shù)是否大于截點(diǎn)4.13 分為兩組（CD64 指數(shù)＜4.13 組93 例，CD64指數(shù)≥4.13組52例）；B根據(jù)TAPSE是否大于截點(diǎn)2.025 mm分為兩組（TAPSE≥2.025組73例，TAPSE＜2.025組72例）

討論

老年人常合并心腦血管疾、呼吸道疾病，呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能均隨年齡增長而減退，在年齡≥85 歲的患者中，重癥肺炎的發(fā)病率可高達(dá)52/1 000，是高齡人群主要死亡原因［12］。Akyil 等［13］的研究提示老年肺炎患者隨著合并證的增多病死率明顯增加。在本研究中，死亡組中有慢性肺疾病共存疾病的患者比例顯著高于生存組（P＜0.05），與上述結(jié)論一致。老年肺炎患者病程中表現(xiàn)為促炎抗炎失衡，包括CD64指數(shù)、IL-6及PCT等炎癥指標(biāo)的升高，在本研究中，死亡組上述炎癥指標(biāo)顯著高于生存組（P＜0.05），而近年來的研究提出CD64 指數(shù)可作為膿毒癥患者早期診斷及預(yù)后判斷的生物標(biāo)志物，其靈敏度優(yōu)于PCT［14］。Shi 等［15］關(guān)于CD64指數(shù)的一項(xiàng)meta分析中，其對成人膿毒癥診斷的靈敏度為87%，特異度為89%。本研究中的二元logistic 回歸分析，CD64指數(shù)升高是80歲以上高齡重癥肺炎患者死亡危險因素之一。CD64 指數(shù)可以在24 h 內(nèi)穩(wěn)定表達(dá)，并可通過流式細(xì)胞儀快速檢測，故動態(tài)監(jiān)測其變化有助于評估預(yù)后及治療效果。而且CD64 指數(shù)與TAPSE 聯(lián)合檢測時預(yù)測重癥肺炎患者不良預(yù)后有較高的靈敏度和特異度。

老年人群在重癥肺炎病程中易出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等臟器功能障礙，床旁超聲作為無創(chuàng)便攜的檢查手段可重復(fù)用于心功能及血流動力學(xué)的評估［16］。右心室收縮功能下降是重癥肺炎患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，死亡風(fēng)險增加近2 倍［8］。TAPSE 是評估右心室收縮功能簡單易操作又可靠的指標(biāo)［17］。Martha 等［18］的研究提示，肺炎死亡患者的TAPSE 值低于存活患者，且TAPSE 每降低1 mm，病死率增加約20%。本研究中，死亡組的TAPSE 顯著低于生存組（P＜0.05），且TAPSE 降低是重癥肺炎患者死亡的危險因素之一，與上述研究結(jié)果一致。重癥肺炎患者直接的心臟并發(fā)癥包括急性心肌損傷、心肌炎等，從而影響左室收縮功能［19］。在本研究中，死亡組的cTnT 顯著高于生存組，且LVEF低于生存組（均P＜0.05）。當(dāng)左室功能受到影響時，可能因心室相互依賴而進(jìn)一步導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷增加，更加重右心室功能障礙［20］。本研究根據(jù)TAPSE是否大于截點(diǎn)2.025分為兩組進(jìn)行K-M 生存曲線分析，28 d存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.67%比55.56%，χ2=18.722，P＜0.001）。而且TAPSE 是通過心臟超聲容易獲得的變量，將這一測量作為重癥肺炎患者預(yù)后標(biāo)志物進(jìn)行進(jìn)一步探索是合理的。

綜上所述，高齡重癥肺炎患者合并慢性肺疾病占比、CD64 指數(shù)、PCT、IL-6、Lac、cTnT 升高及LVEF、TAPSE 降低均提示患者不良預(yù)后，但是CD64指數(shù)聯(lián)合TAPSE時對高齡重癥肺炎患者預(yù)后評估有更高的預(yù)測價值。本研究創(chuàng)新之處在于通過TAPSE 評估重癥肺炎患者右心室收縮功能，將其聯(lián)合炎癥標(biāo)志物CD64指數(shù)預(yù)測預(yù)后，為高齡重癥肺炎患者預(yù)后判斷及分類救治提供更多參考。本研究也存在一定的局限性，將來需要更大樣本量的多中心前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明苗磊：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；申瀟竹：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)；劉璐：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；廖靜賢：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)