王牧野 李煜杰 王壽平

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院麻醉科，廣州 510145

剖宮產(chǎn)手術(shù)是最常見的外科手術(shù)，也是處理難產(chǎn)、高危產(chǎn)的主要手段［1-2］。隨著我國多孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦以及患有妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦比例逐漸上升，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的需求也明顯增加。目前，椎管內(nèi)麻醉是擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，常用的局部麻醉（簡稱局麻）藥物包括羅哌卡因、利多卡因和甲哌卡因等［3-6］。術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早源于胃腸外科，并已逐漸推廣至產(chǎn)科手術(shù)領(lǐng)域［7］。隨著手術(shù)方式的改進和手術(shù)時間的縮短，起效迅速、作用時間短且安全性高的麻醉方式已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)追求的目標［8］。因此，本文旨在比較不同的椎管內(nèi)麻醉方式和常用局麻藥物，評估其麻醉效果及對術(shù)后快速康復(fù)的影響，為臨床提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本研究為一項前瞻性研究，采用隨機對照雙盲的研究方法。選擇2022 年4 月至10 月期間，于廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦150 例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍22～39 歲，單胎足月孕產(chǎn)婦，身高158～165 cm，體質(zhì)量58～84 kg，無全身其他系統(tǒng)合并癥，子宮下段橫切口術(shù)式。排除標準：有椎管內(nèi)操作禁忌證、穿刺失敗或硬膜外導(dǎo)管位置不當者及胎兒異常情況。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為3組，每組50例：腰硬聯(lián)合羅哌卡因組（SR 組）、硬膜外甲哌卡因組（EM 組）和硬膜外利多卡因組（EL組）。

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號2023007），患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

2.麻醉方法

術(shù)前產(chǎn)婦禁食禁飲，無麻醉前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，血壓每3 min 測量1 次。開放上肢液體通路，輸注乳酸林格氏液，同時在鼻導(dǎo)管內(nèi)吸入氧流量2 L/min 的氧氣。產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，SR 組于L3～4 椎間孔穿刺進行硬膜外穿刺，確認穿刺針進入硬膜外腔后，插入腰麻針，待腦脊液回流通暢后，以約0.2 ml/s 的速度緩慢注入0.5%等比重的羅哌卡因與腦脊液的混合液共3 ml，退出腰穿針并向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。EL 組和EM組于L2～3 椎間孔穿刺進行硬膜外穿刺，同樣向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。3組均通過硬膜外導(dǎo)管回抽無血和腦脊液后，給予利多卡因試驗量3 ml（1∶20 萬腎上腺素+1.5%利多卡因）。產(chǎn)婦平臥后左傾30度，觀察5 min，無全脊麻征象，EL 組根據(jù)產(chǎn)婦身高注入2%利多卡因12～15 ml，EM 組根據(jù)產(chǎn)婦身高注入2%甲哌卡因12～15 ml，注藥速度均為0.5 ml/s，SR 組如有需要可硬膜外追加0.75%羅哌卡因。給藥結(jié)束后，采用雙側(cè)溫覺消失法測量平面，平面達到T6 時開始手術(shù)。如果麻醉平面低于T6，則在硬膜外腔繼續(xù)追加藥物3～5 ml。在手術(shù)開始前，記錄通過蛛網(wǎng)膜下或硬膜外給藥的藥物劑量。術(shù)中采用視覺模擬量表（VAS）評分法，其中0 分表示無痛，10 分表示最嚴重的疼痛。如果術(shù)中VAS 評分大于3 分或患者主訴疼痛不適，則硬膜外追加藥物5 ml，總劑量不超過20 ml。如追加藥物無法滿足手術(shù)要求，即更換麻醉方式。胎兒娩出后，母體靜脈應(yīng)用納布啡0.2 mg/kg、酮咯酸0.3 mg/kg、氟哌利多1 mg。縫合子宮時，3 組產(chǎn)婦均接受0.1%羅哌卡因5 ml+氫嗎啡酮0.4 mg 的硬膜外鎮(zhèn)痛負荷量。手術(shù)結(jié)束前，3 組產(chǎn)婦均接受50 ml 的納布啡和酮咯酸復(fù)合液，兩種藥物劑量均為1 mg/kg，以2 ml/h的恒定泵速進行靜脈鎮(zhèn)痛。當術(shù)中血壓低于術(shù)前的20%時，靜脈泵注去氧腎上腺素0.2～2.0 μg/（kg·min）。當心率低于60次/min時，應(yīng)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)后，若患者VAS 評分大于3 分，則經(jīng)肛門追加應(yīng)用雙氯芬酸鉀栓50 mg作為補救鎮(zhèn)痛。

3.觀察指標

記錄產(chǎn)婦一般情況，包括年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時長和術(shù)中出血量；次要觀察指標包括藥物起效時間（采用溫覺消失法測得平面達到T10 的時間）、藥物達到的最高平面、用藥劑量、新生兒血氣分析結(jié)果以及產(chǎn)婦、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對麻醉效果的滿意度（滿意度分為不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意）；主要觀察指標包括低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄術(shù)后2、4、8、12 h Bromage 評分（Bromage 評分標準：0 分為無運動神經(jīng)阻滯，1 分為不能抬腿，2 分為不能彎曲膝關(guān)節(jié)，3 分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)）；術(shù)后VAS 評分大于3 分時需要補救鎮(zhèn)痛，記錄為術(shù)后鎮(zhèn)痛不良；記錄Bromage 評分為0分的時間作為運動阻滯恢復(fù)時間；記錄首次下床、排氣排尿和出院時間作為主要觀察指標。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0（IBM，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk 檢驗來檢驗其正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）進行描述，采用One way ANOVA 進行比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以［M（P25，P75）］進行描述，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗進行比較。計數(shù)數(shù)據(jù)則以例數(shù)（百分比）［例（%）］進行表示，等級資料采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗進行比較。本研究采用雙盲檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.一般資料

3組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時長以及出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的基本情況比較

2.次要指標

3 組藥物達到的最高平面和新生兒的血氣分析結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與EL 和EM 組相比，SR 組起效時間明顯縮短（P＜0.001）；SR 組的用藥劑量明顯少于EL、EM 兩組（P＜0.001）。見表2。3 組產(chǎn)婦滿意度、外科滿意度、麻醉滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表2 3組擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的藥物起效時間、最高平面、藥物劑量、新生兒血氣分析結(jié)果比較[M（P25，P75）]

表3 3組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的滿意度比較[例（%）]

3.主要指標

3 組產(chǎn)婦均未發(fā)生心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)，SR 組術(shù)中發(fā)生尿潴留、低血壓、惡心嘔吐的例數(shù)均明顯高于EL、EM 組（均P＜0.05），見表4。SR 組在術(shù)后2 h、4 h時的Bromage 評分與EL 組、EM 組兩組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），在術(shù)后8 h、12 h 時3 組之間Bromage 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。SR 組運動阻滯恢復(fù)時間、排氣時間、排尿時間和出院時間長于EL 組、EM 組（均P＜0.001），EL 組與EM 組之間的術(shù)后恢復(fù)情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），3組術(shù)后需要補救鎮(zhèn)痛的患者比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表4 3組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的藥物不良反應(yīng)比較[例（%）]

表5 3組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦不同時間的Bromage評分[分，M（P25，P75）]

表6 3組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)指標比較

討論

本研究中選擇了3 種麻醉方案進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，結(jié)果顯示所有母體均未出現(xiàn)心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)，新生兒出生后10 min 的Apgar 評分均為10 分，且對新生兒無不良影響，表明本研究中的3 種麻醉方案具有良好的安全性。此外，3組產(chǎn)婦、外科、麻醉滿意度差異均無統(tǒng)計學意義，說明3 種方案均能夠滿足手術(shù)要求。據(jù)2016 年產(chǎn)科麻醉指南表明，椎管內(nèi)麻醉仍然是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選方法［9-10］，其中腰硬聯(lián)合麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和單純硬膜外麻醉3種方式均能夠滿足手術(shù)要求，保障母嬰安全［11-12］。甲哌卡因是一種中效酰胺類局麻藥，其化學結(jié)構(gòu)與利多卡因相似［13］。有研究表明，硬膜外應(yīng)用甲哌卡因或利多卡因?qū)φＨ焉锏钠蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒是安全的，不會對新生兒的Apgar評分和神經(jīng)適應(yīng)能力評分產(chǎn)生影響［14-17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，SR 組的感覺阻滯達到最高平面的起效中位時間為4 min，明顯縮短。相似研究表明，在腰麻應(yīng)用等比重的0.75%羅哌卡因15 mg時，感覺阻滯平均起效時間約為5 min［18］。然而，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉易引起產(chǎn)婦低血壓，因脊髓傳導(dǎo)阻滯會導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，從而引起母體低血壓。這可能會對子宮血流和胎兒循環(huán)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致胎兒缺氧、心動過緩和酸中毒［19-20］。本研究中，SR 組有17 例患者發(fā)生低血壓，可能因為蛛網(wǎng)膜麻醉起效更快，難以控制麻醉平面，導(dǎo)致低血壓比例更高，惡心嘔吐的比例也更高。SR組有7 例患者發(fā)生術(shù)后尿潴留，較EL 組和EM 組明顯增多。ERAS理念主張術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，可以降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風險，同時盡可能地減少尿潴留的風險［21］。

本研究發(fā)現(xiàn)，當硬膜外應(yīng)用平均藥物劑量15 ml 時，EL組和EM 組的起效中位時間分別為9.0 min 和9.5 min，兩組的最高中位平面均為T6 平面，運動和感覺恢復(fù)時間也較為相似。這表明，在硬膜外應(yīng)用相同劑量的利多卡因和甲哌卡因時，兩者能夠提供類似的麻醉效果。在患者行輸尿管超聲波碎石術(shù)時，硬膜外應(yīng)用10～17 ml的利多卡因或甲哌卡因，藥物向頭側(cè)擴散的最高平面大多在T5 水平，兩者的鎮(zhèn)痛維持時間均為100 min左右。然而，甲哌卡因相對于利多卡因劑量更大，具有更高的安全性［22］。

快速康復(fù)的概念最早起源于1995 年，2010 年ERAS 協(xié)會成立以來，陸續(xù)發(fā)布了一系列關(guān)于快速康復(fù)的程序性指南，奠定了外科快速康復(fù)的基礎(chǔ)［23］。此后，快速康復(fù)理念在胃腸外科中應(yīng)用效果顯著，成功減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短了患者的住院時間，減輕了患者住院費用的負擔［24-27］。對產(chǎn)婦來說，她們需要盡快康復(fù)以便于照顧自己和新生兒，因此ERAS 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的推廣具有重要意義和作用［28-29］。范德比爾特醫(yī)療中心［2］強調(diào)，剖宮產(chǎn)手術(shù)快速康復(fù)的核心內(nèi)容包括促進早期活動、預(yù)防惡心嘔吐、促進胃腸道功能恢復(fù)、多模式鎮(zhèn)痛、盡早拔除尿管、預(yù)防下肢靜脈血栓形成并盡早出院［30］。

在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)后的恢復(fù)指標中，EL 組和EM 組的產(chǎn)婦表現(xiàn)出比SR 組更優(yōu)的結(jié)局。EL 組和EM 組的運動阻滯恢復(fù)時間明顯短于SR 組，這使得產(chǎn)婦可以更早地進行床上腿部和踝關(guān)節(jié)的運動與鍛煉，減少了下肢血栓形成的風險。并且，EL 和EM 兩組的術(shù)后2、4 h 的Bromage 評分也優(yōu)于SR 組。EL 和EM 兩組的術(shù)后下床時間、排氣排尿時間和出院時間等恢復(fù)指標均短于SR 組，充分體現(xiàn)了其優(yōu)勢，符合ERAS理念，有助于加快產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)。雖然在使用羅哌卡因后，感覺阻滯時間較長，但本研究在術(shù)畢前對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛的負荷量，并通過給予納布啡和酮咯酸的復(fù)合靜脈持續(xù)泵注，同樣能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。3 組需要補救鎮(zhèn)痛的比例相似，說明3 組之間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義［31］。綜上所述，與腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用羅哌卡因相比，硬膜外應(yīng)用利多卡因或甲哌卡因同樣能夠滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，并且從不同方面促進產(chǎn)婦術(shù)后的快速康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王牧野：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；李煜杰：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，支持性貢獻；王壽平：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)