王啟飛 孫明 張衛(wèi)平

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，膠州 266300

急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）感染性休克亦被稱作膿毒性休克，是病原菌及其產(chǎn)生的毒素所引起的全身反應(yīng)性綜合征，致死率極高［1］。該病發(fā)作時(shí)可引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、微循環(huán)障礙等，導(dǎo)致血容量急劇下降，從而造成組織灌流量減少，因此EICU 感染性休克患者常出現(xiàn)不同程度的腎功能損傷及血流動(dòng)力學(xué)障礙［2］。目前，這種疾病的治療關(guān)鍵在于盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇和維持合適的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），但關(guān)于MAP的實(shí)際維持水平一直存在爭(zhēng)議［3］。有學(xué)者認(rèn)為提高EICU 感染性休克患者M(jìn)AP 水平至85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并不能改善腎功能和代謝功能［4］。也有學(xué)者認(rèn)為高M(jìn)AP 水平能夠增強(qiáng)患者自身代謝功能，降低急性腎損傷的發(fā)生率［5］。基于此，回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院2017 年1 月到2019 年1 月重癥醫(yī)學(xué)科收治的83 例EICU 感染性休克患者的臨床資料，探討不同MAP 水平對(duì)EICU感染性休克患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

納入同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院2018 年1 月到2020 年1 月重癥醫(yī)學(xué)科收治的83 例EICU 感染性休克患者為研究對(duì)象。按早期導(dǎo)向治療后患者M(jìn)AP 實(shí)際維持水平分為3組。A組（46例）：MAP實(shí)際維持水平＜入EICU 前1年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%；B 組（25 例）：入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%；C 組（12 例）：入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平。3 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組EICU感染性休克患者的一般資料比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EICU 感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡＞18 歲；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所涉及的藥物有過敏史；②嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；③入EICU 24 h死亡；④其他原因所致休克。

3.方法

采用Evita-Ⅱ型呼吸機(jī)（德國Drager 公司）對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣，潮氣量8 ml/kg，呼氣末正壓通氣4～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率18 次/min。經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，將重酒石酸去甲腎上腺素注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020621，生產(chǎn)批號(hào)：20150930）用5%葡萄糖生理鹽水稀釋，開始以8～12 μg/min 速度靜脈滴注，并采用G50 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）檢測(cè)患者左上肢外周動(dòng)脈壓，待血壓升至理想水平后，以2～4 μg/min 速度靜脈滴注，維持血壓。根據(jù)患者入EICU 前最近1 次的血壓記錄計(jì)算平時(shí)MAP 水平［平時(shí)MAP水平=（收縮壓+舒張壓×2）/3］。

4.觀察指標(biāo)

4.1.腎主動(dòng)脈、腎葉間動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前及治療后3 d采用G50彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），容積探頭頻率為3.5 Hz。沿腹主動(dòng)脈尋找雙側(cè)腎動(dòng)脈，距腎動(dòng)脈開口2 cm 處測(cè)量雙側(cè)腎動(dòng)脈的血流舒張期峰值流速、平均流速及血流灌注指數(shù)，在冠狀面測(cè)量腎葉間動(dòng)脈的血流舒張期峰值流速、平均流速及血流灌注指數(shù)。

4.2.腎功能相關(guān)指標(biāo) 治療前及治療后3 d清晨空腹采集靜脈血3 ml，肝素抗凝，采用Nova Star Profile M 型血?dú)馍治鰞x（美國Nova Biomedical 公司）及配套試劑，以電極法測(cè)定血乳酸濃度。采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀［貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司］及配套試劑檢測(cè)血清肌酐、血尿氮素、血清抑胱素C含量。

4.3.治療后72 h 急性腎損傷發(fā)生情況 急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：48 h內(nèi)血肌酐升高值≥26.4 μmol/L，或增至48 h前血肌酐值的1.5倍；排尿量＜0.5 ml/（kg·h）超過6 h。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間的對(duì)比采用多變量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.比較3組腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（表2）

表2 3組EICU感染性休克患者治療前后腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表2 3組EICU感染性休克患者治療前后腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

注：A 組為MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平。MAP為平均動(dòng)脈壓，EICU為急診重癥監(jiān)護(hù)室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值舒張期峰值流速（cm/s）治療前22.46±2.15 21.94±2.24 22.06±1.98 0.523 0.594治療后32.17±3.23a 39.91±3.82ab 48.65±4.31abc 113.761＜0.001平均流速（cm/s）治療前8.63±1.09 8.50±1.21 8.61±1.15 0.109 0.897治療后12.17±1.49a 17.71±2.16ab 24.29±2.63abc 216.509＜0.001血流灌注指數(shù)治療前0.83±0.16 0.81±0.15 0.84±0.13 0.202 0.818治療后1.12±0.11a 1.43±0.15ab 1.69±0.22abc 92.439＜0.001

治療前3 組腎主動(dòng)脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后3 組腎主動(dòng)脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)均高于治療前（均P＜0.05）。治療后，A 組舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)均顯著低于B、C 組，B 組均顯著低于C組（均P＜0.05）。

2.比較3組腎葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（表3）

表3 3組EICU感染性休克患者治療前后的腎葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表3 3組EICU感染性休克患者治療前后的腎葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

注：A 組為MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平。MAP為平均動(dòng)脈壓，EICU為急診重癥監(jiān)護(hù)室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值舒張期峰值流速（cm/s）治療前9.01±1.63 8.91±1.60 8.97±1.61 0.031 0.970治療后11.72±1.39a 17.28±1.69ab 23.62±2.46abc 272.973＜0.001平均流速（cm/s）治療前4.72±0.71 4.83±0.72 4.86±0.66 0.302 0.740治療后6.11±0.83a 9.86±1.26ab 13.39±1.81abc 225.358＜0.001血流灌注指數(shù)治療前0.61±0.18 0.62±0.14 0.70±0.19 1.348 0.266治療后0.89±0.12a 1.22±0.18ab 1.46±0.23abc 77.267＜0.001

治療前3 組腎葉間動(dòng)脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后3 組腎葉間動(dòng)脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)均高于治療前（均P＜0.05）；治療后，A 組舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)均顯著低于B、C 組，B 組均低于C組（均P＜0.05）。

3.比較3組腎功能相關(guān)指標(biāo)（表4）

表4 3組EICU感染性休克患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表4 3組EICU感染性休克患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：A 組為MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的75%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平的90%＜MAP 實(shí)際維持水平＜入EICU 前1 年內(nèi)平時(shí)MAP 水平。MAP為平均動(dòng)脈壓，EICU為急診重癥監(jiān)護(hù)室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值血清肌酐（μmol/L）治療前326.15±35.71 319.56±34.68 323.72±36.15 0.280 0.757治療后264.39±28.76a 240.61±26.05ab 204.51±19.86abc 25.165＜0.001血尿素氮（mg/dl）治療前50.39±6.68 51.24±6.35 49.91±6.70 0.06 0.994治療后43.84±4.63a 36.19±3.20ab 25.13±2.58abc 111.593＜0.001血清胱抑素C（mg/L）治療前3.68±0.61 3.71±0.60 3.70±0.64 0.021 0.979治療后2.93±0.46a 2.41±0.35ab 1.69±0.21abc 48.957＜0.001血乳酸（mmol/L）治療前9.15±1.51 9.03±1.62 9.11±1.49 0.049 0.952治療后6.23±0.54a 4.91±0.39ab 4.12±0.22abc 129.459＜0.001

治療前3組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后3 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均低于治療前（均P＜0.05）；治療后，A 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均顯著高于B、C 組，B 組顯著高于C 組（均P＜0.05）。

4.治療后72 h急性腎損傷發(fā)生情況

治療后72 h，A組急性腎損傷發(fā)生率為56.52%（26/46），B 組為24.00%（6/25），C 組為41.67%（5/12），其中B 組急性腎損傷發(fā)生率顯著低于A組（χ2=6.920，P=0.009）。

討論

EICU 感染性休克大多是由革蘭陰性菌感染引起的，患者體內(nèi)有效循環(huán)血量大幅度降低，血流灌注量不足以供應(yīng)細(xì)胞、組織、器官的正常需求，所以患者常出現(xiàn)代謝功能紊亂、體內(nèi)細(xì)胞缺血缺氧，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)多器官衰竭致死［8］。該病早期表現(xiàn)為因機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)而造成交感神經(jīng)興奮，中期主要表現(xiàn)為血壓低和體內(nèi)血乳酸含量過高致使酸中毒，晚期則多出現(xiàn)器官衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血［9］。該病致死率高達(dá)50%，雖然早期對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇能夠降低致死率，但致死率仍達(dá)35%左右。臨床中關(guān)于EICU 感染性休克所致臟器受損的研究顯示，多數(shù)EICU 感染性休克患者表現(xiàn)出不同程度的腎功能損傷，考慮可能是腎臟所需血供量要多于其他器官［10］。多項(xiàng)研究表明，MAP 能夠維持患者體內(nèi)多臟器的血供，改善機(jī)體血供不足，但關(guān)于MAP實(shí)際維持水平相關(guān)研究存在很大的差異［11-12］。因此，筆者對(duì)此進(jìn)行探討，為臨床提供參考依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，治療后A 組腎主動(dòng)脈和腎葉間動(dòng)脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)均低于B、C組，B組均低于C組，提示提高EICU感染性休克患者的MAP水平能有效改善患者腎區(qū)血流動(dòng)力學(xué)的異?，F(xiàn)象，增強(qiáng)對(duì)腎臟的血流供應(yīng)。EICU 感染性休克患者腎血管灌注壓降低是引起腎功能受損的起始因素，低水平腎血管灌注壓導(dǎo)致腎臟部位的血流量減少，進(jìn)而造成腎臟缺血缺氧，引發(fā)中毒、水腫、壞死等病理變化［13］。同時(shí)，毛細(xì)血管對(duì)其產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，激活白細(xì)胞并釋放大量炎性因子，造成血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷，加重因休克導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，使腎臟部位血流速度再次下降，甚至誘發(fā)血漿滲出、血液凝滯、血管內(nèi)纖維蛋凝積等，造成腎小管缺血病變壞死［14-15］。合理的MAP水平能提高腎臟的血流灌注量，確保相應(yīng)組織的氧氣、血流供應(yīng)，達(dá)到改善異常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的目的。仝旭亞等［16］在MAP 維持水平對(duì)EICU 感染性休克患者腎血流動(dòng)力學(xué)影響的研究中，將75 例EICU 感染性休克患者根據(jù)MAP實(shí)際維持水平不同分為3 組，觀察腎臟部位血管舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)，結(jié)果顯示隨著MAP 實(shí)際維持水平增高，腎臟部位血管舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數(shù)也隨之增高，提示MAP 水平能夠改善EICU感染性休克患者腎血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)EICU 感染性休克患者有重要的臨床治療意義，與本次研究相符。

本次研究顯示，治療后A 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均高于B、C 組，B 組均高于C 組，提示MAP 實(shí)際維持水平對(duì)EICU 感染性休克患者腎功能有重要的影響，且MAP 實(shí)際水平越高，腎功能表現(xiàn)越良好。肌酐、尿素氮和乳酸均為機(jī)體代謝產(chǎn)生的代謝廢物，其中肌酐是肌肉代謝的產(chǎn)物，尿素氮為人體諸多蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，乳酸是機(jī)體無氧呼吸的代謝產(chǎn)物［17-19］。EICU 感染性休克患者因感染導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙及代謝功能失調(diào)，不能及時(shí)排出肌酐、尿素氮、乳酸等代謝廢物，其中血乳酸濃度過高對(duì)患者危害最大，可致使患者發(fā)生代謝性酸中毒［20］。EICU 感染性休克患者血乳酸含量升高的原因在于組織細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致線粒體氧氣供應(yīng)不足，細(xì)胞有氧呼吸受限，機(jī)體開始進(jìn)行無氧呼吸，無氧呼吸通過分解丙酮酸產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物乳酸，導(dǎo)致血乳酸含量升高［21］。同時(shí)，代謝紊亂還會(huì)影響腎小球?qū)ρ咫滓炙谻 的完全分解，使血清中胱抑素C 含量升高［22］。提高患者M(jìn)AP 水平，能夠加快全身血流速度，提高血流灌注壓，改善循環(huán)系統(tǒng)，增大對(duì)腎臟的血供，使腎功能得到一定的增強(qiáng)，加快代謝廢物排出。葉林和周發(fā)春［23］對(duì)EICU 感染性休克患者進(jìn)行早期導(dǎo)向性治療，根據(jù)治療后患者實(shí)際動(dòng)脈壓維持水平不同分為3 組并觀察腎功能指標(biāo)等，結(jié)果顯示提高M(jìn)AP 水平能夠加快機(jī)體對(duì)乳酸、肌酐等代謝廢物的清除，降低急性腎損傷發(fā)生率。本研究顯示，3 組治療后72 h 急性腎損傷發(fā)生率，B組急性腎損傷發(fā)生率顯著低于A 組，提示提高M(jìn)AP 水平能降低急性腎損傷的發(fā)生。有研究顯示，MAP 為60 mmHg 為EICU 感染性休克患者組織器官灌注開放的壓力臨界點(diǎn)［24］。當(dāng)實(shí)際動(dòng)脈壓維持水平大于這個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，能夠加快器官的血液灌注，但這個(gè)壓力達(dá)到多少最有力保障組織器官血供，卻尚未被證實(shí)。C 組與A、B 兩組兩兩比較急性腎損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)可能是C 組實(shí)際動(dòng)脈壓維持水平已超過最佳壓力值。

綜上，適度增大EICU 感染性休克患者M(jìn)AP 水平能夠改善腎臟部位血流動(dòng)力學(xué)，加大對(duì)腎臟的血供，增強(qiáng)腎功能，并降低急性腎損傷發(fā)生，具有較高的臨床參考價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突