劉東光 李孟倡 譚月仙 賴歡樂(lè) 曾燕轉(zhuǎn) 李奕婷

陽(yáng)江市人民醫(yī)院骨科，陽(yáng)江 529500

資料與方法

1.一般資料

選取2021年7月至2022年3月期間陽(yáng)江市人民醫(yī)院骨科收治的40 例骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腘窩囊腫的診斷［7］，經(jīng)過(guò)MRI 檢查確定為腘窩部病變，患膝關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚；術(shù)前患者需要完成手術(shù)的相關(guān)檢查，且無(wú)手術(shù)禁忌證；患者雙側(cè)腘窩病變處無(wú)骨折或其他腫瘤疾病，依從性良好；研究對(duì)象及家屬均已知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有內(nèi)科腫瘤疾病、糖尿病、凝血功能障礙、銀屑病關(guān)節(jié)炎；依從性差，溝通交流障礙或患有精神疾病者。根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為兩組，各20 例，均為同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫。對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)單入路腘窩囊腫+活瓣切除內(nèi)引流術(shù)治療，其中男9 例，女11 例，年齡38～59（49.03±8.01）歲，左側(cè)15例，右側(cè)5例。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理+腘窩囊腫切除術(shù)，其中男10 例，女10 例，年齡39～58（48.91±7.59）歲，左側(cè)14 例，右側(cè)6 例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.方法

2.1.對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)單入路腘窩囊腫+活瓣切除內(nèi)引流術(shù)，起始操作同觀察組，后內(nèi)側(cè)入路建立，暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱、半膜肌肌腱及其之間囊腫內(nèi)口，暴露內(nèi)口并擴(kuò)大后，關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)淡黃色滑液經(jīng)內(nèi)口流出，上下方向擴(kuò)大囊腫的內(nèi)口至3 cm 以上，同時(shí)簡(jiǎn)單刨除囊腫內(nèi)口出囊壁，將關(guān)節(jié)鏡插入囊腫內(nèi)檢查，排除其他問(wèn)題。再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔探查無(wú)異常情況后，退鏡，放凈關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗液，對(duì)患者進(jìn)行縫合創(chuàng)口，并且給予無(wú)菌敷料覆蓋，棉墊加壓包扎患肢。術(shù)后按照患者的疼痛情況利用止痛藥物等進(jìn)行對(duì)癥治療。所有患者術(shù)后均給予彈力繃帶加壓包扎，在患者手術(shù)后24 h 去除彈力繃帶。麻醉恢復(fù)前給予踝泵被動(dòng)活動(dòng)，當(dāng)患者恢復(fù)后開(kāi)始行股四頭肌功能和踝泵練習(xí)，并且根據(jù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)其他疾病的處理情況，逐步下床進(jìn)行適宜的負(fù)重行走，術(shù)后12 d拆線。

2.2.觀察組 給予患者關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理+腘窩囊腫切除術(shù)，患者麻醉后取仰臥體位，常規(guī)綁止血帶且采取消毒鋪巾，連接關(guān)節(jié)鏡觀察系統(tǒng)和操作系統(tǒng)。對(duì)患者進(jìn)行止血帶充氣加壓后，建立前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口，前外側(cè)稍偏高。并且根據(jù)常規(guī)順序進(jìn)行關(guān)節(jié)腔病變探查和處理，對(duì)增生滑膜組織、肥厚內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、游離體、損傷半月板、退變的關(guān)節(jié)軟骨、髁間窩狹窄、前后交叉韌帶等病變組織采取適當(dāng)?shù)那谐⑷〕?、修?fù)、成形、微骨折等處理?；颊呦リP(guān)節(jié)屈曲900，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭自前外側(cè)入路置入髁間窩，經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁之間進(jìn)入到膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)間室后，設(shè)置內(nèi)側(cè)切口。在關(guān)節(jié)鏡光源和腰穿針的引導(dǎo)下，于關(guān)節(jié)線上約0.5 cm、股骨髁后方約1 cm 建立后內(nèi)側(cè)入路，并給予插入刨削系統(tǒng)，對(duì)患者切除部分后關(guān)節(jié)囊的反折部分，暴露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱、半膜肌肌腱及它們間通向腘窩囊腫的裂口，給予選擇擴(kuò)大裂口，在原后內(nèi)側(cè)切口上方再建立一個(gè)后內(nèi)側(cè)入路，之后實(shí)施插入交換棒，在其幫助下將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)移到該入路，可以方便醫(yī)生觀察囊腔和刨削器，用刨削器清除囊腫的囊壁。當(dāng)患者切除完畢后，再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔仔細(xì)觀察且無(wú)異常后，退鏡，放凈關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗液，縫合創(chuàng)口，完畢后進(jìn)行無(wú)菌敷料覆蓋，棉墊加壓包扎患肢，按照醫(yī)生囑咐進(jìn)行復(fù)查。

3.觀察指標(biāo)

（1）觀察術(shù)后切口感染狀況、關(guān)節(jié)內(nèi)感染情況、血管神經(jīng)損傷情況。（2）疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。（3）術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，采用Lysholm 法進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］；腘窩囊腫治療效果評(píng)價(jià)（Rauschning-Lindgren 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。（4）隨訪12 個(gè)月時(shí)囊腫復(fù)發(fā)情況（膝關(guān)節(jié)MRI）。（5）患者滿意度：≥90分為非常滿意，60～89分為基本滿意，＜60分為不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

高校社會(huì)服務(wù)自16世紀(jì)創(chuàng)建的英國(guó)格雷沙姆學(xué)院開(kāi)始，經(jīng)過(guò)500多年的繼承和發(fā)展，已經(jīng)逐漸演變。高校社會(huì)服務(wù)職能與人才培養(yǎng)和科學(xué)研究職能逐漸由分歧、近乎對(duì)立走向融合，并且越來(lái)越具備類型特點(diǎn)和高校自身特色[8]。

采用SPSS 23.0 軟件包計(jì)算分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組Rauschning-Lindgren 分級(jí)、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、患者滿意度采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（表1）

表1 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.333，P＜0.05）。

2.兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分情況（表2）

表2 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分（分，± s）

表2 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分（分，± s）

注：對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)單入路腘窩囊腫+活瓣切除內(nèi)引流術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理+腘窩囊腫切除術(shù)。VAS為視覺(jué)模擬量表

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20術(shù)前5.13±1.09 5.21±1.12 0.724 0.693術(shù)后3個(gè)月3.28±1.02 4.12±1.05 2.566 0.014術(shù)后6個(gè)月1.11±0.89 2.03±0.91 3.113 0.002術(shù)后9個(gè)月0.69±0.42 1.29±0.94 2.606 0.013

兩組患者術(shù)后 3、6、9個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分均較顯著低于治療前（均P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3.兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（表3）

表3 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，± s）

表3 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，± s）

注：對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)單入路腘窩囊腫+活瓣切除內(nèi)引流術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理+腘窩囊腫切除術(shù)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20術(shù)前57.28±6.83 57.19±6.91 0.601 0.541術(shù)后3個(gè)月83.74±4.69 79.27±4.35 3.125 0.003術(shù)后6個(gè)月92.86±3.27 87.06±3.39 5.507＜0.001術(shù)后9個(gè)月98.34±3.19 91.02±2.87 7.629＜0.001

兩組患者術(shù)后3、6、9 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯升高（均P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

4.兩組患者術(shù)前術(shù)后Rauschning-Lindgren分級(jí)情況（表4）

表4 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者術(shù)前術(shù)后Rauschning-Lindgren分級(jí)

兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9個(gè)月Rauschning-Lindgren分級(jí)無(wú)明顯改變（均P＞0.05）。在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間Rauschning-Lindgren分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

5.兩組患者術(shù)后12個(gè)月囊腫復(fù)發(fā)率情況

術(shù)后隨訪12 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為5%（1/20），對(duì)照組為20%（4/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.057，P＜0.05）。

6.兩組患者滿意度結(jié)果（表5）

表5 兩組骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者滿意度比較[例（%）]

觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=2.057，P＜0.05）。

討論

腘窩囊腫是臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)周圍囊腫疾病，屬于滑液囊腫，多發(fā)于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間，與關(guān)節(jié)內(nèi)的病變密切相關(guān)。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性一般可不做處理，多發(fā)生于青少年及兒童，而繼發(fā)性腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液有關(guān)，大部分患者合并骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等多種膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，從而導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等［9-11］。臨床上，根據(jù)患者囊腫的長(zhǎng)徑和病情嚴(yán)重程度選擇理想的手術(shù)方法或保守治療，腘窩囊腫的治療除了處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、擴(kuò)大囊腫活瓣口，可以給予囊壁切除。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療腘窩囊腫較為理想的治療方式，可處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損并對(duì)囊腫進(jìn)行完整切除，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率少，且安全性高，相比于傳統(tǒng)的后方入路囊腫切除術(shù)（切口長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，疼痛顯著，患者難以忍受，應(yīng)激反應(yīng)大），其具有切口小、出血量少、術(shù)后無(wú)明顯瘢痕、對(duì)整體美觀造成的破壞力較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端［12-13］，越來(lái)越受臨床醫(yī)師及廣大患者的青睞。

近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腘窩囊腫的理想方法，給予關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路作為觀察和操作入路則能使視野更開(kāi)闊，全面觀察囊腫內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，徹底清除囊腫壁，并完整切除囊腫，則能很好地解決上述問(wèn)題。關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理，能夠有效處理半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，縮短手術(shù)時(shí)間。鏡下刨刀能避免損傷腘窩處神經(jīng)、血管，顯著降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，避免炎性積液造成的液體滲出，在改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面產(chǎn)生更大優(yōu)勢(shì)［14］，能有效促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，顯著提高患者的生活質(zhì)量。葉俊星［15］研究結(jié)果顯示并證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式具有明顯的臨床效果，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，明顯減少了復(fù)發(fā)率，同本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后切口感染、關(guān)節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、9 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分均較治療前顯著降低（均P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、9 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯升高（均P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9 個(gè)月Rauschning-Lindgren 分級(jí)無(wú)明顯改變（P＞0.05），在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間Rauschning-Lindgren 分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后隨訪12 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路行關(guān)節(jié)清理+腘窩囊腫切除術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎并腘窩囊腫，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效更為滿意，具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，患者滿意度高，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明劉東光：撰寫論文；賴歡樂(lè)：研究設(shè)計(jì)；李孟倡、譚月仙、曾艷轉(zhuǎn)、李奕婷：數(shù)據(jù)采集