莫苗苗 范玉珍 張小培 葉日春 丁美祝 林美珍 聶湘菲

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院腦病科，廣州 510000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科，廣州 510120；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510120；4廣東康益健康管理有限公司，廣州 510000

腦卒中是我國(guó)成人致死和致殘的首位病因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 年我國(guó)40 歲及以上人群現(xiàn)患和曾患卒中人數(shù)約為1 704 萬(wàn)，2019 年新發(fā)卒中患者393 萬(wàn)例，增長(zhǎng)明顯高于全球平均增長(zhǎng)速度，2019年卒中死亡人數(shù)達(dá)218萬(wàn)例，且70%幸存者中留有不同程度的永久性殘疾，給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)［1-3］。隨著我國(guó)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，代謝性危險(xiǎn)因素的增加，以及全球新型冠狀病毒大流行等因素，卒中后失能失智患者的長(zhǎng)期照護(hù)面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。調(diào)查顯示，廣州市社區(qū)老年腦卒中患者的長(zhǎng)期照護(hù)需求位于中等水平，其需求從高到低依次為環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為和生理領(lǐng)域［4］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)能滿足部分社區(qū)和居家卒中患者及家屬需求，對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)和維持健康狀態(tài)意義重大［5］。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）作為居家護(hù)理/機(jī)構(gòu)護(hù)理的新型組成部分，對(duì)腦卒中患者提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)負(fù)擔(dān)發(fā)揮著積極作用［6］。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2017 年開(kāi)始實(shí)施廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，2020 年探索基于廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，旨在為腦卒中延續(xù)護(hù)理提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年3月至2021年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大德路總院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院和廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院腦病科出院的腦卒中患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②診斷為腦卒中，病情相對(duì)穩(wěn)定；③具有廣州市醫(yī)保，成功申辦廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)；④對(duì)本研究知情，并且同意參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間（出院后3 個(gè)月內(nèi)）再次住院治療；因死亡或其他原因無(wú)法完成隨訪。本研究共篩查出院腦卒中患者997 例，經(jīng)小組內(nèi)醫(yī)護(hù)專(zhuān)家初步評(píng)估，符合廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)條件患者共103 例，患者和家屬愿意且成功申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，并接受基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的卒中患者共31例。其中，男性18例（58.1%），女性13 例（41.9%），年齡63～86（74.29±6.70）歲，缺血性腦卒中患者23例（74.2%），出血性腦卒中患者8例（25.8%）。

本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（BE2022-038-01）。本研究與廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度無(wú)直接利益沖突。

2.構(gòu)建基于長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)理保險(xiǎn)制度的“互聯(lián)網(wǎng)+”卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式

2.1.建立基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的腦卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組［7-8］小組成員由神經(jīng)科護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)生、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)員、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處工作人員、社工等組成。神經(jīng)科護(hù)士職稱要求為主管護(hù)師及以上，負(fù)責(zé)卒中患者出院前評(píng)估，包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資質(zhì)篩查、出院前基本生活活動(dòng)能力量表（BADL）等病情情況、出院后去向、照護(hù)需求等，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度信息咨詢、溝通協(xié)調(diào)等工作。神經(jīng)科醫(yī)生職稱要求為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)卒中患者出院前評(píng)估，包括患者病情、認(rèn)知評(píng)估等，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度信息咨詢。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)小組內(nèi)各成員、卒中患者及家屬等，以保證卒中患者從院內(nèi)到出院后接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)的連貫性，協(xié)助申辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生分別負(fù)責(zé)卒中患者出院后居家上門(mén)護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。醫(yī)務(wù)處工作人員負(fù)責(zé)審核長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)院內(nèi)評(píng)估結(jié)果。

2.2.“互聯(lián)網(wǎng)+”卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)建立 基于前期開(kāi)發(fā)使用的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)，下設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)專(zhuān)欄，拓寬卒中患者/家屬申辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和獲取出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)資訊渠道［9］?；颊咦≡浩陂g和出院后1 周內(nèi)仍可通過(guò)該平臺(tái)上傳病例資料和填寫(xiě)相關(guān)信息，啟動(dòng)卒中延續(xù)性護(hù)理服務(wù)小組，小組成員將協(xié)助患者完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)評(píng)估和申辦，并將成功申請(qǐng)者轉(zhuǎn)介長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家延續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未覆蓋的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，如針對(duì)卒中偏癱患者的刮痧、拔罐等中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目，卒中患者和家屬可通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)，付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。此外，小組成員內(nèi)部通過(guò)微信群平臺(tái)，進(jìn)行線上溝通，以實(shí)現(xiàn)信息共享和資源整合。

2.3. 基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的腦卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容［10-15］主要分為3 個(gè)階段，共3 個(gè)月。第一階段：出院前1～3 d，神經(jīng)科護(hù)士和醫(yī)生評(píng)估患者病情，篩查患者是否符合廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)資質(zhì)，協(xié)助患者申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，并結(jié)合患者病情、患者/家屬照護(hù)需求、出院后去向等，初步制定個(gè)體化出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并將患者轉(zhuǎn)介至長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二階段：出院1 周，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行第1 次家庭訪視，約30 min，針對(duì)患者病情和醫(yī)院制定的初步出院延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，結(jié)合患者居家情況，制定個(gè)體化居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第三階段：出院后第2 周至第3 個(gè)月，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士或康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行家庭訪視，≥2 次/月，每次20～40 min，實(shí)施居家延續(xù)護(hù)理和康復(fù)方案，提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)并評(píng)價(jià)效果。

3.觀察指標(biāo)

（1）生活自理能力：采用BADL 評(píng)估，BADL 評(píng)分包括進(jìn)食、如廁、修飾、大便、小便、行走等10 項(xiàng)基本日常活動(dòng)，評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自理、獨(dú)立程度越強(qiáng)［16-17］。（2）功能殘障情況：采用改良Rankin 量表（mRS），mRS 是衡量腦卒中后患者功能恢復(fù)的結(jié)果，量表共分6 級(jí)，分?jǐn)?shù)越高代表腦卒中殘障程度越重［18］。BADL 和mRS 評(píng)價(jià)時(shí)間為患者出院時(shí)和接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)后3 個(gè)月，由延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組內(nèi)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。（3）出院后3 個(gè)月患者發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)、死亡和再入院率，評(píng)價(jià)基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)卒中患者臨床預(yù)后的效果，卒中復(fù)發(fā)由延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行判定，死亡和再入院由患者或家屬報(bào)告。（4）滿意度：本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法，了解卒中患者、家屬以及延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組成員的滿意度，其中滿意度評(píng)分采用百分制量表，得分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越好。通過(guò)訪談法，獲得患者和家屬、延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組對(duì)基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的感受和體驗(yàn)等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理本研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.腦卒中患者接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)前后的BADL 和mRS評(píng)分比較

參與基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的31 名腦卒中患者，出院后3 個(gè)月BADL 評(píng)分較出院時(shí)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后3 個(gè)月患者的mRS 評(píng)分較出院時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 31例腦卒中患者接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)前后的BADL和mRS評(píng)分比較（分，± s）

表1 31例腦卒中患者接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)前后的BADL和mRS評(píng)分比較（分，± s）

注：BADL為基本生活自理能力，mRS為改良Rankin

評(píng)分BADL評(píng)分mRS評(píng)分出院時(shí)46.13±9.81 3.84±0.58出院后3個(gè)月49.68±11.47 3.68±0.60 t值4.573-2.402 P值＜0.001 0.023

2.腦卒中患者發(fā)生卒中復(fù)發(fā)、死亡和再入院率情況

31 名腦卒中患者在出院后3 個(gè)月內(nèi)居家過(guò)程中均未發(fā)生卒中復(fù)發(fā)、再入院治療或死亡。

3.腦卒中患者和家屬對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況

本研究調(diào)查顯示，腦卒中患者和家屬對(duì)基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度得分為（96.84±7.51）分，67.74%（21/31）的患者自覺(jué)癥狀改善或緩解，96.77%（30/31）患者和家屬表示愿意將該服務(wù)推薦給同類(lèi)患者。基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)能為患者提供居家醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)和生活照護(hù)技術(shù)，滿足患者及其照護(hù)者居家需求，減輕照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，增加居家康復(fù)便利性。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度和體驗(yàn)情況

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示：延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度得分為（91.04±8.27）分。訪談結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)人員普遍表示基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)能滿足卒中患者居家康復(fù)需求，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)患者信息共享，保證居家醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，減少社會(huì)化住院，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，降低家庭和社會(huì)照護(hù)成本，緩解老齡化壓力。同時(shí)，該服務(wù)模式能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員自身協(xié)調(diào)和溝通等綜合能力提升，拓寬醫(yī)護(hù)人員工作角色和工作范圍，增強(qiáng)職業(yè)成就感。

討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)［19］。腦卒中患者失能失智比例高，長(zhǎng)期臥床等將導(dǎo)致患者長(zhǎng)期照護(hù)需求急劇增加，而當(dāng)前我國(guó)住院時(shí)間日趨縮短的情形下，腦卒中患者出院后居家康復(fù)勢(shì)必成為趨勢(shì)［20］。腦卒中患者居家康復(fù)不僅面臨專(zhuān)業(yè)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理和生活護(hù)理雙重挑戰(zhàn)，還面臨經(jīng)濟(jì)等方面壓力。“互聯(lián)網(wǎng)+”模式是健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的重要內(nèi)容，可促進(jìn)腦卒中患者居家康復(fù)生活質(zhì)量和改善心理狀況，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可減輕居家照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力［5-6，16，21］。本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”模式與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相互結(jié)合，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的高效便捷，及時(shí)為居家康復(fù)的腦卒中患者提供便捷優(yōu)質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，能有效緩解家庭和社會(huì)照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于提高腦卒中患者日常生活能力、肢體殘障功能、生活質(zhì)量和滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展［22-23］。

腦卒中患者參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能滿足居家護(hù)理需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是居家護(hù)理/機(jī)構(gòu)護(hù)理的新型組成部分，國(guó)家“十四五”規(guī)劃綱要提出“穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。早在2016年6月，廣州市作為國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部確定的全國(guó)首批開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的15 個(gè)城市之一［24］。2019 年7 月，廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目包括基本生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)兩大類(lèi)別，基本生活照料服務(wù)包含環(huán)境與安全、生活護(hù)理、排泄護(hù)理、心理慰藉、失智護(hù)理等8 類(lèi)，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包含口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理、鼻飼管置管、導(dǎo)尿、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等30 種項(xiàng)目，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付基本生活照料費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為居家護(hù)理不高于每人每天115 元；醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用基金最高支付限額為每人每月1 000 元。腦卒中患者常見(jiàn)合并癥有肢體偏癱、吞咽障礙、二便失禁等，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本能覆蓋腦卒中患者居家護(hù)理的生活照護(hù)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理需求，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付可減輕卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，將醫(yī)院、長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者家庭緊密鏈接，實(shí)現(xiàn)信息共享，將患者需求與服務(wù)供給端實(shí)時(shí)反饋，有利于患者居家康復(fù)護(hù)理的延續(xù)性，提高居家遵醫(yī)囑行為，減少再入院治療率［25-26］。此外，通過(guò)基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，醫(yī)護(hù)人員的自身綜合能力得到了提升，拓寬醫(yī)護(hù)人員工作角色和工作范圍，增強(qiáng)職業(yè)自信心和成就感。但在服務(wù)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題亟待解決，如：患者和家屬對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的接受度有待提高，需要醫(yī)院、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)加大宣傳力度；建立健全行業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)，保障患者及醫(yī)護(hù)人員安全［27-30］。

綜上所述，基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式能提高腦卒中患者日常生活能力，減輕居家照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高腦卒中患者和家屬滿意度，擴(kuò)寬醫(yī)護(hù)人員工作范圍，提升醫(yī)護(hù)人員職業(yè)成就感，值得臨床推廣。但是目前本研究處于探索階段，樣本量較小，今后仍需開(kāi)展大樣本研究以評(píng)價(jià)其效果，不斷提高腦卒中患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明莫苗苗：數(shù)據(jù)采集和分析、撰寫(xiě)論文；范玉珍：研究設(shè)計(jì)；張小培：數(shù)據(jù)分析、論文修改；葉日春：質(zhì)量控制；丁美祝、林美珍、聶湘菲：方案指導(dǎo)