黃麗儀 黎智勇 陳飛強(qiáng) 吳艷琴

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，深圳 518110

在肺癌手術(shù)過程中誘發(fā)患者體溫變化的影響因素較多，從護(hù)理角度來看，最為常見的因素為術(shù)中低體溫［1］。當(dāng)術(shù)中機(jī)體核心體溫降低至≤36 ℃時(shí)，患者自身生命體征發(fā)生變化的概率較高［2］。因此，需要對(duì)患者的體溫進(jìn)行干預(yù)，以降低術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［3］?，F(xiàn)今，麻醉技術(shù)得到了完善優(yōu)化，但是蘇醒期躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、低體溫等并發(fā)癥仍較為常見［4］。引發(fā)上述并發(fā)癥的因素較多。相關(guān)研究顯示，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)期保溫效果密切相關(guān)［5-6］。目前，在大型手術(shù)中常用到全身麻醉。全身麻醉可有效緩解患者的疼痛，但是麻醉后患者體溫會(huì)有所降低，影響患者的凝血功能以及代謝循環(huán)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行［7］。因此，在手術(shù)期間對(duì)患者采取有效的護(hù)理措施極為重要。本研究旨在探討連續(xù)性綜合保溫措施對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇的影響，為優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象資料

選取2021年10月至2022年10月于深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院擇期行肺癌根治術(shù)的患者60 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參比組和分析組，各30 例。參比組男24 例，女6 例，年齡（55.23±7.11）歲，病程（2.25±0.62）年；分析組男23例，女7例，年齡（53.92±6.44）歲，病程（2.41±0.39）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≤70 歲；⑵美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑶紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑷預(yù)計(jì)單肺通氣時(shí)間≤3 h；⑸預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤4 h；⑹年齡≤70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴因各種原因改變手術(shù)方式的患者；⑵手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間超過研究要求的患者；⑶術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇期出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、呼吸心跳驟停、休克等并發(fā)癥，無法繼續(xù)觀察的患者；⑷其他原因引起的數(shù)據(jù)不全或無法完成研究的患者。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組擇期行肺癌根治術(shù)的患者的一般資料比較

本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（2020-143-01）。

2.方法

為保證兩組同質(zhì)性水平，兩組患者均由同一組護(hù)理人員開展干預(yù)。

參比組患者采用常規(guī)保溫措施：將濕度控制在50%～60%，室溫控制在24～26 ℃；術(shù)中隨時(shí)檢測(cè)患者機(jī)體各部位體溫，特別是暴露區(qū)域及非手術(shù)區(qū)等；術(shù)中全程人性化護(hù)理患者軀干、四肢和頭部，輸液加溫，在麻醉機(jī)的呼吸回路中安置熱濕交換器等。

分析組在參比組基礎(chǔ)上采用連續(xù)性綜合保溫措施。⑴麻醉誘導(dǎo)前階段：加溫術(shù)區(qū)，采用充氣式加溫毯進(jìn)行溫度調(diào)節(jié)，維持患者術(shù)中體溫36.7 ℃左右。⑵液體加溫：采用液體加溫儀將術(shù)中所輸注液體加溫，溫度調(diào)節(jié)至41 ℃。⑶胸腔維度維持：開展手術(shù)前大范圍沖洗胸腔，所用生理鹽水沖洗液溫度維持在38 ℃左右。術(shù)畢進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后用預(yù)熱后的消毒中單圍于患者肩頸部，以保溫和防止嘔吐后污染弄濕衣物。如果患者術(shù)中出現(xiàn)明顯體溫降低，用充氣式加溫毯給患者保溫。

術(shù)后兩組患者蘇醒后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行常規(guī)抗感染干預(yù)。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一般資料。氣管插管前（T1）、誘導(dǎo)后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）、120 min（T5）、150 min（T6）和術(shù)畢（T7）時(shí)檢測(cè)患者肛溫；分別進(jìn)行組間比較和其他時(shí)間節(jié)點(diǎn)與T1 節(jié)點(diǎn)比較。記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后在院時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.肛溫

兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí)肛溫比較見表2。

表2 兩組擇期行肺癌根治術(shù)的患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí)肛溫比較（℃，± s）

表2 兩組擇期行肺癌根治術(shù)的患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí)肛溫比較（℃，± s）

注：參比組采用常規(guī)保溫措施，分析組采用連續(xù)性血液凈化綜合保溫措施。T1 為氣管插管前，T2 為誘導(dǎo)后30 min，T3 為誘導(dǎo)后60 min，T4為誘導(dǎo)后90 min，T5為誘導(dǎo)后120 min，T6為誘導(dǎo)后150 min，T7為術(shù)畢。與組內(nèi)T1時(shí)比較，aP＜0.05

組別參比組分析組t值P值例數(shù)30 30 T1 36.89±0.34 36.90±0.30 0.287 0.774 T2 36.62±0.45a 36.91±0.34 2.816 0.006 T3 36.23±0.36a 36.67±0.36 4.736＜0.001 T4 35.88±0.27a 36.50±0.42 6.801＜0.001 T5 35.72±0.28a 36.44±0.47 7.208＜0.001 T6 35.61±0.34a 36.40±0.56 6.604＜0.001 T7 35.24±0.89a 36.44±0.66 5.931＜0.001

2.拔除氣管插管時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生情況

分析組拔除氣管插管時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生情況均優(yōu)于參比組，見表3。

表3 兩組擇期行肺癌根治術(shù)的患者拔除氣管插管時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

討論

全身麻醉肺癌根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)消毒面積及創(chuàng)面較大、術(shù)中出血多、補(bǔ)液量多等特點(diǎn)［8］。長(zhǎng)時(shí)間麻醉狀態(tài)下，患者的體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，極易出現(xiàn)術(shù)后低體溫現(xiàn)象；術(shù)后低體溫會(huì)引發(fā)拔管延遲、蘇醒期延長(zhǎng)、肺部并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)不良預(yù)后［10］。術(shù)后低體溫會(huì)引起肺癌根治術(shù)后患者凝血功能、循環(huán)功能和代謝功能紊亂，使得麻醉藥物的代謝速度減慢，末梢分布的麻醉藥物難以有效代謝，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒過程曲折。低體溫患者在蘇醒后還可能因凝血功能異常、代謝功能紊亂等導(dǎo)致出血、電解質(zhì)紊亂、呼吸功能恢復(fù)緩慢等，延長(zhǎng)復(fù)蘇室留置時(shí)間［11-13］。全身麻醉后低體溫容易引起患者麻醉蘇醒期延遲。全身麻醉肺癌切除患者在手術(shù)過程中因?yàn)槭中g(shù)間溫度過低、皮膚消毒、術(shù)中出血、術(shù)中輸液等原因，體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制，造成術(shù)后低體溫。肺癌患者術(shù)后低體溫會(huì)導(dǎo)致拔管延遲、蘇醒期延長(zhǎng)、肺部并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等［14-16］。術(shù)后低體溫會(huì)影響機(jī)體凝血功能。體溫過低會(huì)影響機(jī)體新陳代謝。麻醉藥物在進(jìn)入人體后藥物本身的代謝速率也會(huì)發(fā)生變化。若是長(zhǎng)時(shí)期處于低體溫狀態(tài)，麻醉藥物在人體內(nèi)的起效時(shí)間會(huì)變慢，患者蘇醒所需要的時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)［17-19］。由于患者麻醉時(shí)機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于靜息狀態(tài)，也會(huì)對(duì)患者自身的血流動(dòng)力學(xué)水平及凝血指標(biāo)產(chǎn)生負(fù)向影響。本研究在應(yīng)用連續(xù)性綜合保溫措施支持后，取得了較為顯著的效果。

1.連續(xù)性綜合保溫措施可降低低體溫發(fā)生率

連續(xù)性綜合保溫措施可縮短肺癌根治術(shù)后患者拔管時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間，降低寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率。與常規(guī)的保溫護(hù)理效果對(duì)比，連續(xù)性綜合保溫措施優(yōu)勢(shì)顯著［20-21］。人體正常情況下是通過術(shù)中體溫調(diào)節(jié)中樞來維持體溫穩(wěn)定的，但老年患者自身機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，極易在術(shù)中出現(xiàn)低體溫，而麻醉藥物又影響機(jī)體血液循環(huán)，這也是導(dǎo)致患者體溫下降的主要原因之一［22］。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控患者體溫變化，及時(shí)用升溫毯或棉被覆蓋，利于提升保溫效果，維持患者機(jī)體核心體溫。

2.連續(xù)性綜合保溫措施對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)有積極作用

從肛溫的測(cè)量角度看，實(shí)施連續(xù)性綜合保溫措施可提升保溫效果，對(duì)穩(wěn)定患者生命體征、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)有積極作用［23-24］。

3.連續(xù)性綜合保溫措施可避免術(shù)中并發(fā)癥，促進(jìn)復(fù)蘇

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)性綜合保溫措施可避免術(shù)中患者體溫過度降低，避免發(fā)生術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，優(yōu)化手術(shù)效果，加快患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，縮短拔管時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間。分析原因：若是術(shù)中患者體溫過低，將導(dǎo)致機(jī)體寒戰(zhàn)以產(chǎn)生熱量。這將對(duì)患者呼吸及心臟系統(tǒng)造成影響，增加心肺負(fù)擔(dān)［25］。有研究結(jié)果顯示，低溫下寒戰(zhàn)可影響患者血小板功能，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，患者術(shù)中出血量增加。患者體溫的平穩(wěn)調(diào)控則能夠減低患者寒戰(zhàn)發(fā)生率，進(jìn)而避免術(shù)中出血量因體溫因素而增加［26-27］。低體溫也可導(dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)；分析組在恢復(fù)室滯留時(shí)間更短，這說明對(duì)患者采用保溫干預(yù)措施可減少患者受到麻醉藥物的影響，提升機(jī)體麻醉藥物的清除率，利于患者早期蘇醒［28-30］。

4.建議

建議在肺癌根治手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)過程及術(shù)后復(fù)蘇階段推廣和普及連續(xù)性綜合保溫治療，促進(jìn)肺癌根治手術(shù)后患者快速康復(fù)［28-30］；建議在下一階段研究中將連續(xù)性綜合保溫技術(shù)應(yīng)用在其他外科手術(shù)中，觀察能否發(fā)揮積極作用，為更好地提高麻醉護(hù)理質(zhì)量、加快患者術(shù)后恢復(fù)尋找新的治療方法。

5.小結(jié)

連續(xù)性綜合保溫措施能夠?qū)Ψ伟└涡g(shù)患者起到很好的保溫效果，能夠有效預(yù)防患者寒戰(zhàn)發(fā)生，同時(shí)也可縮短患者的蘇醒時(shí)間，利于預(yù)后改善，可推廣。