張秀美 徐偉偉

1青島大學附屬威海市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，威海 264400；2青島大學附屬威海市中心醫(yī)院胃腸外科，威海 264400

多原發(fā)腫瘤（multiple primary tumors，MPT）的診斷標準首次由Warren和Gates提出，依據(jù)原發(fā)腫瘤發(fā)生間隔時間不同分為同時性和異時性，＜6 個月為同時性，≥6 個月為異時性［1］。MPT 的發(fā)生率為0.7%～14.5%，多為雙重癌，三重癌患者約占0.5%［2-3］。對于MPT，臨床容易誤診為轉移瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)，隨著影像技術的不斷發(fā)展，影像學檢查為疾病的診斷提供了有力的診斷價值。既往研究報道，能譜CT 根據(jù)不同物質在不同能量X 線下衰減系數(shù)的不同（能譜曲線特點），可提高術前疾病種類及病理類型判斷的準確性［4］。本文通過術前能譜增強分析能譜曲線特點，證實各臟器病灶并非同源，避免術前穿刺活檢診斷的有創(chuàng)檢查，進而為患者贏得手術機會。

臨床資料

男，70 歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位7 d，胰腺占位3 d”于2019年1月2日來青島大學附屬威海市中心醫(yī)院就診，曾于當?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT 平掃提示肝內低密度灶，胰腺前方軟組織腫塊，胰頭囊性灶伴胰管、膽總管擴張，建議增強檢查?；颊邿o腹痛、腹脹，無發(fā)熱、黃疸，二便正常，體質量無變化；查體無異常；既往有高血壓病史。入院后行上腹部能譜CT增強：肝右葉不規(guī)則環(huán)狀強化灶，平衡期漸進性強化（圖1A、1B）；胃體小彎側囊實性占位，局部與胃漿膜關系密切，呈不均勻強化（圖1C）；胰腺頭部囊性灶與主胰管相通伴胰管擴張，增強未見明顯強化（圖1D、1E）。診斷：肝血管瘤？胃間質瘤？胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤。能譜曲線示三者走行不一致（圖1F）?；灆z查：血常規(guī)、生化正常；肝功：丙氨酸轉氨酶148 IU/L、谷氨酰轉肽酶156 U/L（略升高）；消化道腫標：癌胚抗原5.99 μg/L，糖類抗原（CA）-242 16.5 IU/ml，血清CA199 33.75 U/ml，升高；甲胎蛋白正常；淀粉酶顯著升高（3 200 IU/L）。于2019 年1 月4 日行胰十二指腸切除+肝右葉腫瘤切除+胃小彎腫瘤切除術，術后病理示：高分化膽管細胞癌（肝右葉腫瘤）（圖2A），手術切線未見腫瘤。胃腸道間質腫瘤（胃腫瘤）（圖2B），腫物大?。?.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，切面大部分呈囊性，囊內積血，梭形，核分裂象＜5/50 HPF，危險度分級：中等。胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤，細胞生長活躍，管壁可疑浸潤（胰、十二指腸）（圖2C）；胰腺周圍淋巴結2枚未見轉移癌（0/2）。術后隨訪3年未見腫瘤復發(fā)。

圖1 上腹部能譜CT 增強及能譜曲線。A、B：肝右葉不規(guī)則環(huán)狀強化灶（白箭頭），平衡期漸進性強化；C：胃體小彎側囊實性占位（白箭頭），呈不均勻強化；D、E：胰腺頭部囊性灶與主胰管相通伴胰管擴張（白箭頭），增強未見明顯強化；F：能譜曲線（L1胃L2胰腺L3肝臟），顯示3個病灶能譜曲線走行不一致，提示三者并非同源

圖2 病理情況（HE ×200）。A：符合高分化膽管細胞癌（肝右葉腫物），免疫組化：CK7（+），CK20（-），CDX2（弱+），CEA（+），Ki-67（+，20%），CK19（+），Glypican-3（-），Hep-1（-）；B：胃腸道間質瘤（胃體小彎側），細胞呈梭形，核分裂象＜5/50 HPF，危險度分級：中等。免疫組化：CD117（+），DOG1（+）Ki-67（+，2%），SMA（-），desmin（-），S-100（-）。C：胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（胰、十二指腸），細胞生長活躍，管壁可疑浸潤；胰腺周圍淋巴結2枚未見轉移癌（0/2）

討論

本例患者查體時同時發(fā)現(xiàn)3 個不同臟器的病灶，對于臨床的診斷和治療是一個巨大的挑戰(zhàn)，術前準確診斷對手術方案的制定具有重要意義。在本文中，CT 表現(xiàn)為胃小彎側占位位于胃壁漿膜下，向外生長，胃黏膜光整，胃周沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，可排除胃癌，影像表現(xiàn)符合胃間質來源腫瘤，其中最常見的為胃間質瘤，對于孤立性胃間質瘤，手術切除是唯一根治治療的方法，對于復發(fā)或轉移性胃間質瘤，需要聯(lián)合靶向藥物治療，如酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼、舒尼替尼、瑞格拉非尼等）［5］。本文患者行能譜增強CT 檢查，發(fā)現(xiàn)胃及肝內病灶強化及能譜曲線均不一致，考慮為孤立性胃占位，行手術切除，病理證實胃間質瘤，術后未行化療及靶向治療。

對于胰腺病灶，主要位于胰腺頭部多發(fā)囊性灶，且與主胰管相通，影像診斷胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤較明確，且與胃內病灶能譜曲線走行不一致，排除胃間質瘤轉移的診斷。根據(jù)指南［6］，本文患者為胰腺頭部主胰管型胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤，且腫瘤標志物CA199 高以及淀粉酶高等條件，不能排除胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤相關浸潤性癌的可能，符合手術指征，給予胰頭-十二指腸切除手術，病理示胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤，管壁可疑浸潤。術后隨訪3年未出現(xiàn)復發(fā)。

對于肝內病灶，術前影像誤診為肝血管瘤，肝血管瘤根據(jù)大小不同，其強化方式不同，最經典的表現(xiàn)為動脈期邊緣強化，平衡期漸進性強化［7］，影像學不易鑒別。本文中患者CA199 升高，不能排除膽管細胞癌可能，病灶較小，且與胃內病灶強化及能譜曲線走勢不一致，臨床決定手術切除病灶，最后病理證實為高分化膽管細胞癌。肝臟是胃間質瘤最常見的轉移部位，因此，胃間質瘤同時出現(xiàn)肝內占位，臨床較易誤診為轉移瘤，從而延誤治療。有文獻報道，胃間質瘤伴肝內占位，臨床懷疑肝轉移，單純給予靶向藥物舒尼替尼治療胃間質瘤，發(fā)現(xiàn)肝內占位擴大，經肝穿刺活檢病理證實為膽管細胞癌，最終失去手術治療機會［8］。本文中臨床沒有盲目診斷肝內轉移瘤而進行化療或靶向藥物治療，亦沒對患者進行穿刺活檢的有創(chuàng)檢查，本文影像檢查為臨床的治療方案選擇提供了有力的價值。

MPT發(fā)病機制尚未明確，大部分觀點認為可能與機體的易感性、免疫狀態(tài)、家族遺傳、環(huán)境、放化療導致的基因突變等因素密切相關［9］。隨著對MPT 發(fā)病機制的研究，在分子生物學方面提供了值得思考的線索，如抑癌基因p53 在多原發(fā)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中可能起重要作用［10］；腫瘤抑制基因PTEN蛋白異常表達在老年人消化道原發(fā)癌的發(fā)生中可能起重要作用［11］。大多數(shù)胃間質瘤是由涉及受體酪氨酸激酶原癌基因c-kit 和血小板源性生長因子受體（PDGFRA）基因的突變引起的［12］。高達90%的胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤中存在致癌基因鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）和G 蛋白α 亞基（GNAS）的各種體細胞突變，其他突變基因如下：CDKN2A/p16、TP53、SMAD4，以及較少見的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（STK11）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B（BRAF）、磷脂酰肌醇激酶-3 催化亞單位α（PIK3CA）、張力蛋白同源物基因（PTEN）［13］。胃間質瘤通常是一種散發(fā)性疾病，和其他腫瘤共存可能有共同的發(fā)病機制［14］。遺憾的是，本文患者未行基因檢測，未能在遺傳學及分子生物學上明確3種腫瘤之間的關系。

本例MPT 患者，隨訪3 年未見腫瘤復發(fā)，多原發(fā)腫瘤并不一定表明預后差。因此，在患者診斷及隨訪期間，發(fā)現(xiàn)多器官或同一器官多發(fā)病灶時，不要盲目診斷轉移瘤，要警惕MPT 的可能［15］。本文通過術前能譜CT 增強檢查，充分評估各腫瘤的影像特點，為患者提供最佳治療方案，避免了誤診，為以后臨床遇到類似病例提供參考價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張秀美：起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；徐偉偉：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻