趙培培 蔣玲 李科 劉敏

河南省人民醫(yī)院高血壓科，鄭州 450000

高血壓為常見慢性疾病，我國成人高血壓發(fā)病率高達(dá)27.9%，且呈逐漸上升趨勢［1-2］。一般情況下，高血壓患者經(jīng)一段時(shí)間的院內(nèi)治療后，均會(huì)回歸家庭社區(qū)，多數(shù)高血壓患者出院后遵醫(yī)囑行為較差，血壓反復(fù)升高，對疾病控制及生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［3-5］。常規(guī)高血壓患者延續(xù)干預(yù)以電話回訪形式為主，回訪內(nèi)容主要是健康宣教，較少對患者行為管理進(jìn)行動(dòng)態(tài)的關(guān)注隨訪，而在專業(yè)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)不足的情況下，患者行為管理較差，血壓很難達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)［6］。有研究顯示，社區(qū)綜合支持具有一定動(dòng)態(tài)監(jiān)測效果，可提升慢性病患者的遵醫(yī)囑行為，利于疾病控制［7］。為尋求具備動(dòng)態(tài)監(jiān)測特征的延續(xù)護(hù)理，提升患者疾病管理能力，本文對社區(qū)綜合支持干預(yù)進(jìn)行改良和完善，對高血壓患者實(shí)施醫(yī)院社區(qū)雙軌道交互干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

2020 年6 月至2021 年6 月在河南省人民醫(yī)院接受治療的高血壓患者共139 例，經(jīng)公式［例數(shù)=2σ2（Zα+Zβ）÷δ2］［8］計(jì)算樣本量為102例，本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇102例作為研究對象，進(jìn)行前瞻性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及診斷符合《高血壓基層診療指南（2019 年）》［9］中對原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未使用降壓藥的情況下，非同日測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg；②年齡≥18 歲；③高血壓病史超過1 年；④認(rèn)知理解功能正常，知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；同時(shí)參加其他課題研究。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷填寫有誤或失訪；中途病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與研究。對照組有1 例患者因問卷填寫有誤不予接收，研究組有1 例患者失訪予以剔除。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組高血壓患者一般資料比較

本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過［（2021）倫審第（143）號］。

2.方法

2.1.對照組行常規(guī)延續(xù)干預(yù)模式 患者入院后建立資料數(shù)據(jù)庫，包括疾病診斷、家庭住址、聯(lián)系方式等?；颊叱鲈汉蟮? 日，護(hù)士以電話回訪形式開展常規(guī)延續(xù)干預(yù)，內(nèi)容包括健康教育、用藥指導(dǎo)等，每周進(jìn)行1 次電話隨訪，每次15～20 min左右，干預(yù)1個(gè)月后囑患者來院復(fù)查。具體內(nèi)容如下。（1）疾病宣教：向患者講解高血壓疾病相關(guān)知識(shí)，講解定期進(jìn)行血壓監(jiān)測的重要性，每日監(jiān)測血壓2～3 次，早上7：00、下午16：00—17：00、睡前各1 次，了解血壓動(dòng)態(tài)變化并做好記錄，血壓控制不理想或出現(xiàn)心動(dòng)過緩及時(shí)來院就診。（2）心理指導(dǎo)：及時(shí)解答患者疑問，告知患者保持平靜心態(tài)，避免激動(dòng)和過度緊張，精神壓力較大時(shí)可向家屬傾訴，宣泄壓力，可通過收聽輕緩音樂平復(fù)心情。（3）飲食及用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥，堅(jiān)持長期用藥，不可自行停用或更換藥物，不可擅自增減藥量，用藥后出現(xiàn)皮疹、胃腸道不適及時(shí)來院就診；飲食中限制鈉鹽攝入，盡量避免進(jìn)食咸菜等高鹽食品，增加蛋白質(zhì)攝入，減少膽固醇攝入，可進(jìn)食牛肉、瘦豬肉、蛋清、牛奶、奶制品等，增加菠菜、白菜等富含維生素和膳食纖維的蔬菜，減少蔥、蒜等刺激性較強(qiáng)的香辛蔬菜攝入。（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免選擇需要做推、拉、舉等靜立性力量訓(xùn)練和憋氣訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)選擇全身性、易放松的運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行步行鍛煉。如選擇1 600 m平路，用時(shí)15 min 走完800 m，中途休息2 min，繼續(xù)完成剩下800 m；選擇2 000 m 緩坡山路，用時(shí)25～30 min 走完1 000 m，休息5 min后，用時(shí)7～8 min走完500 m，休息3 min走完剩下500 m，下山。每周3次，每次0.5 h，運(yùn)動(dòng)以自感不疲勞為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自感胸悶氣喘，立即停止運(yùn)動(dòng)。2 周后，可通過加快步速或走、跑交替等方式增加運(yùn)動(dòng)量。

2.2.研究組行雙軌道交互干預(yù)模式 （1）建立雙軌道交互干預(yù)小組：醫(yī)院護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌和培訓(xùn)；醫(yī)院護(hù)師2名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及分析；醫(yī)院護(hù)士2名負(fù)責(zé)高血壓延續(xù)干預(yù)；社區(qū)護(hù)士2 名負(fù)責(zé)社區(qū)延續(xù)干預(yù)。護(hù)士長組織培訓(xùn)，培訓(xùn)人員為小組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓疾病、監(jiān)測、飲食、用藥運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)時(shí)間為1 周，結(jié)束后填寫問卷評價(jià)培訓(xùn)結(jié)果，問卷滿分為100分，≥85分為合格，不合格者繼續(xù)參與培訓(xùn)，直至合格。（2）構(gòu)建醫(yī)院延續(xù)干預(yù)軌道和社區(qū)延續(xù)干預(yù)軌道。①醫(yī)院干預(yù)軌道：患者入院后建立數(shù)據(jù)庫，收集內(nèi)容同對照組。護(hù)士建立血壓控制微信公眾平臺(tái)，并指導(dǎo)患者關(guān)注，每周更新平臺(tái)飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容同對照組。每周通過微信平臺(tái)進(jìn)行隨訪1次，解答患者疑問，評估其健康情況。②社區(qū)干預(yù)軌道：社區(qū)護(hù)士建立家庭隨訪方案，每周隨訪1 次，隨訪時(shí)評估患者用藥情況及血壓測量情況，提供健康指導(dǎo)，糾正不正確觀念，督促其學(xué)習(xí)微信平臺(tái)發(fā)布的血壓控制知識(shí)。（3）雙軌道交互干預(yù)：建立醫(yī)院-社區(qū)微信管理群，出院前醫(yī)院護(hù)師對患者進(jìn)行出院前評估，完善患者信息，并通過微信群與社區(qū)人員進(jìn)行交接，社區(qū)護(hù)士將隨訪結(jié)果反饋給醫(yī)院護(hù)師，共同調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，出院后1個(gè)月來院復(fù)查。

3.觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力。自我管理能力采用趙秋利和劉曉在2012 年修訂譯制的高血壓患者自我管理行為測評量表（Hypertension Patients Self-Management Behavior Rating Scale，HPSMBRS）［11］，該量表包括飲食管理、用藥管理、情緒管理等6 個(gè)維度，共33 條目，采用1～5 級評分法，共33～165分，量表評分與自我管理能力成正比。（2）血壓控制。使用電子血壓計(jì)測量患者出院前日、出院后1 個(gè)月收縮壓和舒張壓水平，收縮壓正常值為90～140 mmHg，舒張壓正常值為60～90 mmHg。

4.資料收集方法

出院前日、出院后1 個(gè)月由護(hù)師指導(dǎo)患者在醫(yī)院獨(dú)立室內(nèi)填寫問卷（HPSMBRS），護(hù)師對量表?xiàng)l目進(jìn)行解釋，不提填寫建議，結(jié)束后當(dāng)場回收問卷。本研究共發(fā)放102 份問卷，研究組有1 例患者失訪予以剔除，對照組有1 例患者因問卷填寫有誤不予接收，有效回收問卷100 份，有效回收率為98.04%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.自我管理能力比較（表2）

表2 兩組高血壓患者出院前后HPSMBRS評分比較（分，± s）

表2 兩組高血壓患者出院前后HPSMBRS評分比較（分，± s）

注：對照組行常規(guī)干預(yù)模式，研究組行雙軌道交互干預(yù)模式；HPSMBRS 為高血壓患者自我管理行為測評量表；與同組出院前日比較，aP<0.05

組別對照組研究組t值P值例數(shù)50 50飲食出院前日26.53±10.53 26.26±10.02 0.131 0.856出院后1個(gè)月22.13±9.52a 26.29±10.05 2.125 0.036用藥出院前日15.46±4.56 15.49±5.21 0.031 0.976出院后1個(gè)月13.24±5.19a 15.52±5.22 2.190 0.031病情監(jiān)測出院前日16.29±5.23 16.30±5.30 0.009 0.992出院后1個(gè)月14.23±4.63a 16.32±5.28 2.104 0.038情緒管理出院前日22.28±6.25 22.27±6.36 0.008 0.994出院后1個(gè)月19.93±5.12a 22.31±6.35 2.063 0.042運(yùn)動(dòng)管理出院前日11.78±3.59 11.76±3.58 0.028 0.978出院后1個(gè)月10.23±3.49a 11.79±3.60 2.200 0.030工作休息出院前日20.13±6.57 20.15±6.52 0.015 0.988出院后1個(gè)月17.96±3.49a 20.18±6.50 2.128 0.036總分出院前日112.47±23.12 112.23±23.15a 0.519 0.959出院后1個(gè)月97.72±29.52 112.41±12.29 3.248 0.002

出院前日，兩組患者HPSMBRS各維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；出院后1 個(gè)月，研究組HPSMBRS 各維度評分及總評分與出院前日比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），對照組各項(xiàng)評分均低于出院前日（均P<0.05），研究組各項(xiàng)評分均高于對照組（均P<0.05）。

2.血壓控制情況比較（表3）

表3 兩組高血壓患者出院前后血壓控制情況比較（mmHg，± s）

表3 兩組高血壓患者出院前后血壓控制情況比較（mmHg，± s）

注：對照組行常規(guī)干預(yù)模式，研究組行雙軌道交互干預(yù)模式；1 mmHg=0.133 kPa；與同組出院前日比較，aP<0.05

組別對照組研究組t值P值例數(shù)50 50收縮壓出院前日141.36±10.26 141.25±10.28 0.054 0.957出院后1個(gè)月145.54±10.36a 140.25±12.56 2.297 0.024舒張壓出院前日82.35±4.53 82.29±4.52 0.067 0.947出院后1個(gè)月83.26±3.26a 81.02±3.54 3.291 0.001

出院前日，兩組患者收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；出院后1 個(gè)月，研究組收縮壓、舒張壓與出院前日比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），對照組收縮壓、舒張壓與出院前日比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），研究組均低于對照組（均P<0.05）。

討論

本研究對高血壓患者實(shí)施雙軌道交互干預(yù)模式，表2 結(jié)果顯示，入院前日，兩組患者的自我管理能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；出院后1 個(gè)月，研究組HPSMBRS 各維度評分及總評分與出院前日比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），對照組的各項(xiàng)評分均低于出院前日（均P<0.05）。出院前日，兩組患者均接受相同的院內(nèi)護(hù)理，其自我管理能力相同，出院后1 個(gè)月研究組雙軌道交互干預(yù)模式可將患者的自我管理能力維持在良好水平；而接受常規(guī)延續(xù)干預(yù)模式的對照組患者，在住院期間接受全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，但隨著時(shí)間的推移，患者在院內(nèi)獲得的疾病控制相關(guān)知識(shí)逐漸被遺忘，雖接受電話回訪，但因缺乏特定環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員面對面宣教的約束以及離開醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督產(chǎn)生的懈怠心理，其遵醫(yī)囑行為較差［12-15］，自我管理能力與出院時(shí)相比有所下降。究其原因可能為，在雙軌道交互干預(yù)模式的醫(yī)院干預(yù)軌道構(gòu)建中，引入微信平臺(tái)，定期在公眾號發(fā)布高血壓疾病控制知識(shí)，結(jié)合電話微信隨訪，強(qiáng)化疾病控制的重要性；在社區(qū)干預(yù)軌道的構(gòu)建中，社區(qū)護(hù)士定期開展家庭隨訪，檢查患者血壓監(jiān)測情況，糾正其不良行為習(xí)慣，并通過醫(yī)院-社區(qū)微信交互溝通，及時(shí)反饋患者疾病控制狀態(tài)，為下一步控制方案提供參考［16-19］。在該種干預(yù)模式中，充分利用專科護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)技能和社區(qū)護(hù)士的區(qū)域優(yōu)勢，強(qiáng)化兩者之間的有效互動(dòng)，保證患者在離開醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督幫助后，通過社區(qū)隨訪依然可接受到面對面的專業(yè)指導(dǎo)，其疾病控制效果較為理想［7，20-24］。

表3 結(jié)果顯示，入院前日，兩組患者的血壓控制水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；出院后1 個(gè)月，研究組血壓控制水平與出院前日比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），對照組血壓控制水平與出院前日對比有所升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。高血壓患者的自我管理行為包括用藥、病情、飲食及運(yùn)動(dòng)管理等，其自我管理水平的高低直接影響血壓控制效果［25-28］。胡康等［29］對高血壓患者自我管理行為和血壓控制關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究，結(jié)果提示，不同類別的自我管理行為與血壓控制之間存在關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)自我管理的關(guān)注和管理可實(shí)現(xiàn)血壓的合理控制。

綜上所述，雙軌道交互干預(yù)模式，醫(yī)院?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士相互配合，充分利用雙方的優(yōu)勢，激發(fā)患者自我管理的積極性，有利于疾病控制。