蔣樂 高鈺青 李園園 于利君 劉師偉

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，呼和浩特 010000；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010000；3山西白求恩醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030032

低鈉血癥是臨床中常見的電解質(zhì)紊亂，在急診就診的患者中3%～10%患有低鈉血癥［1］，急診住院患者中42.6%發(fā)現(xiàn)了低鈉血癥；重癥患者中30%可檢測到低鈉血癥，普通住院患者中也有約30%可能會合并低鈉血癥，其中重度低鈉血癥的發(fā)生率達(dá)到2.6%［2］。抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）是引起低鈉血癥的最常見原因，在所有住院的低鈉血癥患者中約占46%［3］，在臨床中多需要與腦性鹽耗綜合征進(jìn)行鑒別［4］。SIADH 最早在支氣管癌的患者中發(fā)現(xiàn)［5］，后來發(fā)現(xiàn)引起SIADH 的病因很多，常見的為惡性腫瘤、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物和其他一些先天性或生理性改變。惡性腫瘤中常見的為肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤，泌尿系和神經(jīng)纖維瘤也有報道；肺部病變包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺囊性變、哮喘、肺出血等；神經(jīng)系統(tǒng)病變主要有腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷、腦卒中、腦部腫瘤，多發(fā)性硬化、腦積水、格林-巴利綜合征等亦有報道；同時還有一些藥物也可引起低鈉血癥［6-14］。

臨床資料

1.病例概況

男性，42 歲，因“頸項(xiàng)部疼痛10 d，乏力、納差5 d”入內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院。于入院前10 d無明顯誘因下出現(xiàn)頸項(xiàng)部持續(xù)性脹痛，轉(zhuǎn)動時明顯，伴有左手拇指、食指麻木，上述癥狀逐漸加重，頸項(xiàng)部因疼痛致使頭部固定于右轉(zhuǎn)位。5 d 前出現(xiàn)全身酸軟、乏力、納差。2 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.4 ℃，伴鼻塞、四肢乏力，無畏寒、咳嗽、咳痰，當(dāng)晚即出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、顏面浮腫，并出現(xiàn)幻覺（自覺與人下棋、平臥位時覺頭比腳高）并持續(xù)到次晨，無昏迷，繼而出現(xiàn)排尿困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診：血壓180∕100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白細(xì)胞計數(shù)15.04×109∕L，中性粒細(xì)胞比值0.92；血鈉114.9 mmol∕L，氯81.9 mmol∕L，予抗感染、降壓等治療，上述癥狀無改善，遂入本院內(nèi)分泌科。既往有高血壓病史，最高達(dá)180∕110 mmHg，未規(guī)律服藥治療，監(jiān)測收縮壓波動于160～170 mmHg；否認(rèn)頭顱外傷史。

體格檢查：體溫37.4 ℃、脈搏85 次∕min、呼吸頻率23 次∕min、血壓166∕98 mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚彈性可，無脫水貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常，頸后部稍腫脹，皮膚潮紅，局部壓痛明顯，未及波動感及捻發(fā)感。胸廓對稱無畸形，兩肺未聞及啰音。心率85次∕min、心律齊。腹部無特殊。四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢明顯。雙上肢及右下肢肌力4 級，左下肢肌力3級，四肢肌張力正常，右側(cè)腱反射活躍，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.95×109∕L，中性粒細(xì)胞比值0.87；血沉70 mm∕h、C 反應(yīng)蛋白84.8 mg∕L；血鈉120.3 mmol∕L、血氯82.7 mmol∕L、血鉀3.0 mmol∕L、血糖6.3 mmol∕L、有效血漿滲透壓252.9 mmol∕L、尿滲透壓305 mmol∕L、尿鈉69.4 mmol∕L、尿比重1.015；血尿酸220 μmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L；8am 皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、24 h尿游離皮質(zhì)醇水平正常，甲功未見異常。

影像學(xué)檢查：頸椎MRI 平掃+增強(qiáng)提示C1～7 椎體后緣椎管內(nèi)硬膜外見縱行帶狀稍短T1 長T2 信號影，最厚約6.8 mm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，C6、C7椎體內(nèi)見稍長T1稍短T2 信號影，增強(qiáng)掃描椎體內(nèi)部呈片狀強(qiáng)化，相應(yīng)層面脊膜囊、脊神經(jīng)根、頸髓受壓，C7椎體水平頸髓見小片狀等T1稍長T2 信號影，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。C5～Th1椎體節(jié)段椎前軟組織腫脹，較厚處約8 mm，增強(qiáng)掃面較均勻強(qiáng)化。C3∕4、C4∕5、C5∕6 椎間盤變扁，信號降低并向后膨出。顱腦、胸部、腹部CT 未見異常。心電圖提示左室高電壓。

腦脊液檢查：滴速37 d∕min，外觀黃色清亮，潘氏試驗(yàn)3+，有核細(xì)胞總數(shù)20×106∕L↑、葡萄糖2.3 mmol∕L↓、氯6.6 mmol∕L↓、蛋白6 351.4 mg∕L↑、乳酸脫氫酶80.0 U∕L↑、免疫球蛋白G 546.1 mg∕L↑；腦脊液涂片找抗酸、真菌、細(xì)菌、隱球菌及培養(yǎng)未見異常。

2.治療經(jīng)過

予左氧氟沙星0.4 g 每日1 次聯(lián)合頭孢曲松4.0 g 每日1 次靜脈滴注18 d 后降階梯為左氧氟沙星0.4 g 每日1 次聯(lián)合克林霉素0.6 g 每日2 次靜脈滴注至第30 天停用，前1 周嚴(yán)格限水，每日1 000 ml 以內(nèi)，血鈉好轉(zhuǎn)后適當(dāng)放寬至1 500 ml 以內(nèi)，同時予營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、導(dǎo)尿、功能鍛煉等對癥支持治療。

3.臨床結(jié)果

治療10 余天患者肌力開始較前恢復(fù)，可自主排尿，復(fù)查白細(xì)胞、炎癥指標(biāo)、血鈉較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頸椎MRI 平掃+增強(qiáng)提示病灶較前吸收縮小，復(fù)查腦脊液：外觀無色透明，潘氏試驗(yàn)（±），有核細(xì)胞總數(shù)5×106∕L；葡萄糖2.4 mmol∕L、氯135.5 mmol∕L、蛋白827.4 mg∕L、乳酸脫氫酶47 U∕L，免疫球蛋白G 83.2 mg∕L，各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，治療1 個月左右患者肌力基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定在正常水平。

患者動態(tài)監(jiān)測體溫、血鈉、血氯、血白細(xì)胞、血沉及脊椎病灶變化如圖1、2。

圖1 脊柱化膿性骨髓炎致抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征患者治療過程中T、WBC、Na+、Cl-、ESR變化曲線

討論

1.SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SIADH 目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：有效血滲透壓<275 mmol ∕L，低滲情況下同步尿滲透壓>100 mmol ∕L，臨床上無血容量不足或過多的表現(xiàn)，尿鈉濃度>40 mmol∕L（正常鈉鹽攝入狀態(tài)），甲狀腺、腎上腺功能正常，未應(yīng)用利尿劑；（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸<238 μmol∕L，血尿素氮<3.5 mmol∕L，尿鈉排泄分?jǐn)?shù)>1%，尿素排泄分?jǐn)?shù)>55%，輸注生理鹽水不能糾正低鈉血癥，限水治療有效，水負(fù)荷試驗(yàn)異常（按20 ml∕kg體質(zhì)量飲水，4 h 內(nèi)排泄<80%），血漿血管加壓素（arginine vasopressin，AVP）升高［6］。本例患者血滲透壓252.9 mmol∕L同步尿滲透壓305 mmol∕L，臨床表現(xiàn)為正常血容量，尿鈉濃度69.4 mmol∕L，腎上腺、甲狀腺功能正常，無利尿劑使用史，血尿酸220 μmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L，限水治療有效，符合次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，故SIADH診斷成立。

筆者以“脊柱骨髓炎、抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征”“脊柱骨髓炎、SIADH”“脊柱骨髓炎、低鈉血癥”“spinal osteomyelitis，syndrome of inappropriate antidiuretic hormone”“spinal osteomyelitis， SIADH”“spinal osteomyelitis，hyponatremia”為檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed檢索，均未檢索到相關(guān)報道。

圖2 脊柱化膿性骨髓炎致抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征患者頸椎病灶治療過程中的變化圖。A：頸椎MRI矢狀位平掃治療前后對比；B：頸椎MRI矢狀位增強(qiáng)治療前后對比；C：頸椎MRI橫斷位平掃治療前后對比；D：頸椎MRI橫斷位增強(qiáng)治療前后對比

2.脊柱脊髓病變與低鈉血癥的臨床現(xiàn)狀

檢索脊柱脊髓病變與低鈉血癥的關(guān)系發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的患者可以引起低鈉血癥，發(fā)生率高于其他一般的外科損傷患者或其他住院患者，多見于脊柱外傷或脊柱相關(guān)手術(shù)［15-16］，另外還有脊髓空洞的個案報道［17］。Nakao等［18］報道頸髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生率為50%。Bell 等［16］報道脊柱融合手術(shù)后同樣會發(fā)生相當(dāng)高比例的低鈉血癥。低鈉血癥多發(fā)生在損傷后的1 周內(nèi)，且與脊髓損傷的類型顯著相關(guān)［19］。SIADH 是低鈉血癥中的常見原因，在不同的研究中發(fā)生率不同，5%～100%不等［15］。

3.SIADH的可能發(fā)病機(jī)制

目前普遍認(rèn)為，抗利尿激素（又稱AVP）的不適當(dāng)分泌是造成SIADH自由水排泄障礙從而導(dǎo)致低滲性低鈉血癥的主要原因（而這種現(xiàn)象的出現(xiàn)是找不到其他繼發(fā)因素的），但水潴留不是導(dǎo)致低鈉血癥的唯一病理生理過程，它和溶質(zhì)損失會隨誘導(dǎo)低鈉血癥的持續(xù)時間而變化［20］。而有研究認(rèn)為，脊髓損傷后引起SIADH是多因素共同作用的結(jié)果，除了循環(huán)中AVP 分泌增多、腎臟對AVP 的敏感性升高外，可能與脊髓節(jié)段的損傷造成交感神經(jīng)的中斷有關(guān)，而腎交感神經(jīng)活動可調(diào)節(jié)腎小管、血管和球旁顆粒細(xì)胞的功能，并從球旁顆粒細(xì)胞釋放腎素，增加內(nèi)源性腎素-血管緊張素-醛固酮活性［21］，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有保鈉排鉀的作用，故其活性受損可導(dǎo)致尿鈉的排泄增多，進(jìn)一步加重低鈉血癥。

炎性反應(yīng)與SIADH 的發(fā)生也存在密切的關(guān)系。Lim等［22］發(fā)現(xiàn)在伴有嚴(yán)重炎性反應(yīng)的川崎病患者中低鈉血癥的發(fā)生明顯升高，可能是由于升高的白細(xì)胞介素（IL）-6 和IL-1β 激活了AVP 的釋放最終導(dǎo)致了SIADH。多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞的升高與SIADH 的發(fā)生相關(guān)［23-24］。

4.化膿性脊柱炎導(dǎo)致SIADH的可能機(jī)制推測

化膿性脊柱炎相對罕見，歐洲每年發(fā)病率為0.4～2.0∕10 萬［25］，合并SIADH的病例至今尚無報道，發(fā)病機(jī)制尚不明確，但由上述文獻(xiàn)中提到的相關(guān)病理生理機(jī)制推測可能與以下因素有關(guān)：（1）局部病灶向脊髓擴(kuò)散及壓迫造成脊髓水腫變性，從而使腎交感神經(jīng)傳導(dǎo)的完整性遭到破壞，從而阻斷了中樞對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)控，引起水鹽代謝紊亂。（2）感染引起各種炎癥因子釋放介導(dǎo)了AVP 的不適當(dāng)分泌，該患者影像資料并未提示感染病灶穿透硬脊膜以及蛛網(wǎng)膜直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且腦脊液病原學(xué)檢查未見異常，但該患者腦脊液中細(xì)胞、蛋白含量均升高，提示蛛網(wǎng)膜可能受到周圍病灶的刺激產(chǎn)生炎性滲出，下丘腦室旁核或視上核受到炎癥因子的刺激促使垂體后葉分泌AVP。

低鈉血癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，也許除上述推測的可能機(jī)制外尚有其他引起低鈉血癥的隱匿性因素，尚需要更多分子化學(xué)水平的研究去證實(shí)。脊柱化膿性骨髓炎合并SIADH 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療時間長，早期識別并針對性的治療對于減輕后遺癥至關(guān)重要，針對原發(fā)病的治療不容忽略，但針對電解質(zhì)的管理同樣需要重視。

作者貢獻(xiàn)聲明蔣樂負(fù)責(zé)管理患者、查閱文獻(xiàn)、撰寫論文，高鈺青負(fù)責(zé)圖文處理，于利君指導(dǎo)腰椎穿刺及腦脊液化驗(yàn)分析，李園園、劉師偉負(fù)責(zé)論文修訂