陳麗芳 鄭玉 李劍琦

1陸豐市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，汕尾 516500；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510150

產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［1］。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血>500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血>1 000 ml［2］。產(chǎn)后出血有4大主要原因，其中最常見的是子宮收縮乏力，治療子宮收縮乏力的方法有子宮按摩或者壓迫法、應(yīng)用縮宮素、止血藥物、宮腔填塞術(shù)（包括宮腔球囊填塞術(shù)）［3］、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)（包括雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、下行支結(jié)扎術(shù)）［4］、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等［2］。

在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的技術(shù)幫扶下，陸豐市人民醫(yī)院自2019 年開始自主開展剖宮產(chǎn)術(shù)中施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)用于產(chǎn)后出血的救治。本研究回顧性分析陸豐市人民醫(yī)院近年來開展該兩項(xiàng)技術(shù)以來產(chǎn)后出血的數(shù)據(jù)，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的效果，為提高陸豐市人民醫(yī)院產(chǎn)后出血的診治水平，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率、減少產(chǎn)后出血量，也有助于減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦的快速康復(fù)。

資料和方法

1.一般資料

回顧性統(tǒng)計(jì)2019 年1 月至2021 年12 月在陸豐市人民醫(yī)院住院剖宮產(chǎn)分娩、具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦共200例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)的設(shè)為研究組，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血單純行宮腔球囊填塞術(shù)的設(shè)為對(duì)照組。其中研究組100 例和對(duì)照組100 例，研究組年齡為（28.07±4.78）歲，孕周范圍34+3～40+5周，對(duì)照組年齡（27.74±3.90）歲，孕周范圍34+4～40+3周。其中，研究組100 例中產(chǎn)后出血高危因素（手術(shù)指征）分別為雙胎妊娠23 例、前置胎盤18 例、胎盤早剝6 例、重度子癇前期22 例、巨大兒14 例、羊水過多7 例、產(chǎn)程異常10 例；對(duì)照組100 例中產(chǎn)后出血高危因素（手術(shù)指征）分別為雙胎妊娠21 例、前置胎盤19 例、胎盤早剝9 例、重度子癇前期18 例、巨大兒16 例、羊水過多8 例、產(chǎn)程異常9 例。本回顧性研究經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高危因素：雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期、巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程異常等；（2）胎兒娩出后子宮收縮差，經(jīng)常規(guī)處理后仍然出現(xiàn)10 min 內(nèi)出血量達(dá)800 ml，或預(yù)計(jì)產(chǎn)后出血量1 000 ml 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后，經(jīng)常規(guī)處理產(chǎn)后出血量≤800 ml。

3.實(shí)施方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中順利娩出胎兒后，考慮均具有產(chǎn)后出血高危因素，全部產(chǎn)婦常規(guī)給予子宮肌層注射20 U縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液，將子宮搬出腹腔后按摩子宮促進(jìn)收縮，如子宮收縮差，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，即行以下方法處理：研究組行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)，對(duì)照組單純行宮腔球囊填塞術(shù)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)和宮腔球囊填塞術(shù)具體操作步驟按照參考文獻(xiàn)［5］執(zhí)行。

4.觀察指標(biāo)

觀察研究組和對(duì)照組的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（HGB）變化，記錄兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，包括傷口愈合不良、產(chǎn)褥感染、下肢靜脈血栓、頭暈、惡心嘔吐和腹脹、腹瀉癥狀。

5.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用Graphpad Prism 9.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。研究對(duì)象中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）進(jìn)行表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)手術(shù)指征、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)率等計(jì)數(shù)資料使用例（%）進(jìn)行表示，用χ2檢驗(yàn)，比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況分析（表1）

表1 兩組具有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較[例（%）]

納入共200 例產(chǎn)婦，研究組年齡為（28.07±4.78）歲，對(duì)照組年齡（27.74±3.90）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.534 9，P=0.593 3）；研究組孕周范圍34+3～40+5周，對(duì)照組孕周范圍34+4～40+3周。具有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，研究組與對(duì)照組的雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期、巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程異常指征占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.研究組100 例產(chǎn)婦與對(duì)照組100 例產(chǎn)婦圍手術(shù)期臨床觀察指標(biāo)的比較（表2）

表2 兩組具有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的圍術(shù)期臨床觀察指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組具有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的圍術(shù)期臨床觀察指標(biāo)比較（± s）

注：研究組行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)，對(duì)照組單純行宮腔球囊填塞術(shù)；HGB為血紅蛋白

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100產(chǎn)后出血量（ml）1 208.0±327.3 1 547.8±364.3 6.938 0<0.000 1術(shù)前HGB（g∕L）106.6±13.8 108.1±13.7 0.766 5 0.444 3術(shù)后HGB（g∕L）81.2±15.1 70.8±17.3 3.219 0 0.001 5手術(shù)時(shí)間（min）84.7±15.2 82.7±16.1 0.495 2 0.622 3住院時(shí)間（d）8.3±1.4 8.0±1.6 0.679 8 0.499 3

研究組的產(chǎn)后出血量為（1 208.0±327.3）ml，對(duì)照組產(chǎn)后出血量為（1 547.8±364.3）ml，研究組的產(chǎn)后出血量比對(duì)照組明顯較少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.938 0，P<0.000 1）。研究組的術(shù)前HGB 為（106.6±13.8）g∕L，對(duì)照組為（108.1±13.7）g∕L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.766 5，P=0.444 3）；研究組的術(shù)后HGB 為（81.2±15.1）g∕L，對(duì)照組為（70.8±17.2）g∕L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.219 0，P=0.001 5）。研究組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為（84.7±15.2）min 和（82.7±16.1）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.495 2，P=0.622 3）；研究組和對(duì)照組的住院時(shí)間分別為（8.3±1.4）d 和（8.0±1.6）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.679 8，P=0.499 3）。

3. 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表3）

表3 兩組具有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

研究組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)有傷口愈合不良、產(chǎn)褥感染、下肢靜脈血栓、頭暈、惡心嘔吐和腹脹、腹瀉，總的發(fā)生例數(shù)和總發(fā)生率分別為23 例（23%）和20 例（20%），雖然研究組發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.266 6，P=0.605 6）。

討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是在剖宮產(chǎn)分娩中，既往本院在技術(shù)缺乏的情況下，主要是使用宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施來治療產(chǎn)后出血，但對(duì)于嚴(yán)重的產(chǎn)后出血或者難治性產(chǎn)后出血［6］，單純靠上述保守措施仍無法止血，這個(gè)時(shí)候就需要外科手術(shù)（包括雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)）、介入治療甚至切除子宮來治療［4］。

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)屬于盆腔血管結(jié)扎術(shù)的一種，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血甚至是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的利器。妊娠晚期，90%子宮血流的來源于子宮動(dòng)脈，因此，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可使產(chǎn)后的子宮血流明顯減少，當(dāng)子宮的側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而達(dá)到有效的止血目的［7］。有研究報(bào)道，單純子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)可以有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率和減少出血量［8］。

宮腔球囊填塞術(shù)作為產(chǎn)后出血，特別是嚴(yán)重性產(chǎn)后出血的治療方法，發(fā)揮了非常重要的作用［4］。曾成英等［9］認(rèn)為宮腔球囊填塞術(shù)操作簡(jiǎn)單、止血快，出血量、輸血量、療效優(yōu)于B-Lynch 縫合術(shù)。李相宜等［10］研究認(rèn)為，在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中，宮腔球囊填塞術(shù)對(duì)于減少術(shù)后2 h出血和術(shù)后24 h 出血顯著優(yōu)于宮腔塞紗術(shù)。曾麗儀等［11］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔球囊填塞術(shù)壓迫宮腔止血效果明顯、操作簡(jiǎn)單、安全、有效，在沒有介入治療手術(shù)條件的醫(yī)院，使用宮腔球囊填塞術(shù)是保守治療的終末手段，為轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行介入治療提供轉(zhuǎn)診時(shí)間。李翠麗和萬俐［12］聯(lián)合運(yùn)用B-lynch 背帶式縫合術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能有效減少因兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血所致的子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)使用以上任何一種手術(shù)方法治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的療效是不確定的。但對(duì)于雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)一起治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果如何，目前尚未有很多的研究報(bào)道。

本研究通過對(duì)比分析雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)與單純宮腔球囊填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療效果，發(fā)現(xiàn)研究組的產(chǎn)后出血量、術(shù)后HGB 下降程度明顯低于對(duì)照組，并且兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和產(chǎn)后并發(fā)癥等沒有明顯差異，提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中明顯優(yōu)于單純使用宮腔球囊填塞術(shù)。

但是，由于本研究沒有對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行分層分析，經(jīng)過常規(guī)按摩子宮、注射縮宮素后效果欠佳的行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)對(duì)胎兒娩出后10 min內(nèi)出血量大于800 ml 的產(chǎn)后出血具有明確的效果，但對(duì)于出血量在大于500 ml、小于800 ml這個(gè)范圍是否也適用、是否屬于過度治療有待進(jìn)一步重新收集更加具體的數(shù)據(jù)進(jìn)行分層分析。同時(shí)，本研究設(shè)置的對(duì)照組為單純使用宮腔球囊填塞，沒有對(duì)單純使用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎進(jìn)行對(duì)比研究，也是需要再進(jìn)一步研究進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)。最后，本研究為回顧性分析，為了更好地判斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果，下一步應(yīng)設(shè)計(jì)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)聲明陳麗芳負(fù)責(zé)項(xiàng)目的醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并起草文章；鄭玉，李劍琦負(fù)責(zé)實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析；李劍琦負(fù)責(zé)項(xiàng)目的醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，技術(shù)指導(dǎo)和對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱