韓鵬慧 黃育斌 歐陽春艷

1廣東省婦幼保健院放射科，廣州 511400；2廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 511400

因超聲在產(chǎn)前胎兒檢查中的廣泛使用，越來越多的胎兒腎上腺區(qū)病變被發(fā)現(xiàn)。MRI 作為超聲檢查的重要補充，已開始用于產(chǎn)前胎兒各系統(tǒng)的檢查。產(chǎn)前腎上腺區(qū)最常見的病變是先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）［1］，但其常與其他一些良性病變相混淆，比如腹腔內(nèi)肺隔離癥（intraabdominal extralobar pulmonary sequestration，IEPS）、腎上腺血腫、畸胎瘤等［2-6］。本研究旨在探討超聲及MRI 在診斷胎兒腎上腺區(qū)病變的診斷價值，分析各病變的特征性影像表現(xiàn)，為產(chǎn)婦產(chǎn)前咨詢提供準(zhǔn)確信息。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析廣東省婦幼保健院2013 年3 月至2022 年12 月間22 例產(chǎn)前腎上腺區(qū)病變胎兒的影像及臨床資料，首次發(fā)現(xiàn)病變時胎兒胎齡大小為23～38 周，平均胎齡30 周，男女比為15∶7。所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均定期常規(guī)超聲檢查，其中14例產(chǎn)前進一步行MRI檢查。

2.方法

超聲檢查采用美國GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz；容積探頭RAB4-8-D，頻率4.0～8.5 MHz，對胎兒進行產(chǎn)前系統(tǒng)檢查，包括胎兒心臟、脊柱、四肢、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。如發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)異?；芈?，注意觀察病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、血供及與腎上腺的關(guān)系。MRI 采用美國GE 公司Brivo MR355 1.5T 掃描儀，8 通道相控陣體部線圈?；颊哐雠P于檢查床，足先進，采用單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）、穩(wěn)態(tài)采集快速成像（fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA）、快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運動抑制（FIRM）序列多平面掃描，常規(guī)掃描胎兒腹部軸位、矢狀位及冠狀位。SSFSE 序列掃描參數(shù)：重復(fù)時間（TR）4 000 ms，回波時間（TE）80 ms，視野（FOV）48×48，層厚4.0 mm；FIESTA 序列掃描參數(shù)：TR 4.2 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 48×48，層厚4.0 mm；FIRM 序列掃描參數(shù)：TR 8.0 ms，TE 3.7 ms，F(xiàn)OV 48×48，層厚4.0 mm。檢查時間約15 min。

3.圖像分析

在影像工作站調(diào)閱原始圖像，由有胎兒疾病診斷經(jīng)驗的超聲及放射科醫(yī)師各兩名采用雙盲法閱片，同種檢查兩名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時討論后得出一致意見，分析各病變的特征性超聲及MRI影像表現(xiàn)。

結(jié)果

1.超聲及MRI檢查結(jié)果

22 例胎兒腎上腺區(qū)病變中的14 例病理診斷為腎上腺NB。NB 胎兒產(chǎn)前均行超聲檢查，其中5 例進一步MRI 檢查，2 例合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。7 例發(fā)生于右側(cè)腎上腺，5 例發(fā)生于左側(cè)，2例雙側(cè)發(fā)病。22例中2例產(chǎn)前及產(chǎn)后多次隨訪復(fù)查最后病灶消失，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)診斷為腎上腺血腫。5 例術(shù)后病理為胎兒IEPS，1 例術(shù)后病理為腎上腺畸胎瘤。超聲及MRI 均準(zhǔn)確診斷NB、腎上腺血腫和IEPS，均將畸胎瘤誤診為NB。

2.NB超聲及MRI表現(xiàn)

NB 初次發(fā)現(xiàn)在孕25～38 周，平均孕周32 周，男女比10∶4，病灶常呈類圓形，少部分為不規(guī)則形，其組織成分復(fù)雜，可囊性、囊實性或?qū)嵭?，部分可見鈣化，囊內(nèi)可見分隔，且胎兒期即可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，超聲表現(xiàn)為腎上腺區(qū)域的囊性低回聲，混合回聲及實性偏高回聲，部分內(nèi)部可見散在分布的鈣化點，后方伴有聲影，彩色多普勒可檢出NB 內(nèi)部和周邊血流信號，見圖1A。MRI 檢查SSFSE 序列表現(xiàn)為囊性高信號、囊實性混雜信號或?qū)嵭陨愿咝盘枺妶D1B，出生后CT掃描病灶顯示清晰，見圖1C。

圖1 產(chǎn)婦孕32 周，胎兒右腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）：1A 產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)可見類圓形高回聲團（箭），邊界清，內(nèi)回聲均勻，與右腎分界清晰；1B產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)稍高信號占位（箭）；1C 出生后CT 掃描示右腎上腺圓形實性占位，增強輕中度強化 圖2 產(chǎn)婦孕30 周，胎兒右腎上腺出血：2A右腎上腺區(qū)可見高低混雜回聲占位，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示病灶周圍無血流信號（箭）；2B產(chǎn)前單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列顯示病灶分層（箭） 圖3 產(chǎn)婦孕28 周，胎兒左側(cè)腹腔內(nèi)肺隔離癥：3A 產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒膈肌下方、左腎上方見一實性高回聲團，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，CDFI 示病灶內(nèi)可見腹主動脈來源血供（箭）；3B 產(chǎn)前SSFSE 序列表現(xiàn)為均勻高信號占位（箭）；3C 出生后CT 掃描顯示病灶由腹主動脈分支供血（箭） 圖4 產(chǎn)婦孕30 周，胎兒右腎上腺畸胎瘤：4A產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腎上腺區(qū)囊實性混合型回聲團，邊界清，內(nèi)可見片狀強回聲，CDFI顯示混合性回聲團周邊可見少許彩色血流；4B 產(chǎn)前SSFSE 序列表現(xiàn)為一類圓形混雜信號占位，邊界清（箭）；4C 出生后MRI 掃描T2WI 示腎上腺區(qū)混雜信號占位

3.腎上腺血腫超聲及MRI表現(xiàn)

腎上腺血腫在出血初期超聲表現(xiàn)為高回聲，之后逐漸縮小液化為無回聲，最后逐漸鈣化或消失，見圖2A；MRI 可見病灶分層，見圖2B，T1WI可見高信號影。

4.IEPS超聲及MRI表現(xiàn)

IEPS 初次發(fā)現(xiàn)在孕23～29 周，平均孕周26 周，男女比3∶2，均發(fā)生于左側(cè)，通常與左側(cè)膈肌關(guān)系密切，局部膈肌可向肺內(nèi)隆起，超聲大部分表現(xiàn)為均勻?qū)嵭愿呋芈暡≡?，少部分呈囊實性，可見體循環(huán)供血血管，見圖3A；在MRI SSFSE序列圖像中表現(xiàn)為均勻?qū)嵭曰蚰覍嵭愿咝盘栍?，信號強度高于肺組織或與其相當(dāng)，見圖3B，出生后CT 增強掃描可見體循環(huán)供血血管，見圖3C。

5.畸胎瘤超聲及MRI表現(xiàn)

1例畸胎瘤發(fā)生于右側(cè)腎上腺區(qū)，超聲顯示胎兒腎上腺區(qū)可見囊實性混合型回聲團，邊界清，內(nèi)可見片狀強回聲，彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示混合性回聲團周邊可見少許彩色血流，見圖4A；MRI掃描顯示混合性腫塊，邊界光整，未見明顯脂肪信號，見圖4B，出生后MRI 掃描示腎上腺區(qū)混合性占位，見圖4C。

討論

NB 是胎兒腎上腺最常見的惡性腫瘤。有研究顯示，產(chǎn)前腎上腺NB 首次發(fā)現(xiàn)一般在孕中晚期，60%腫塊位于右側(cè)腎上腺［7］，本研究顯示，初次發(fā)現(xiàn)平均孕齡32 周，右側(cè)腎上腺較左側(cè)好發(fā)，與文獻報道基本相同?；颊吣信壤?0∶4，顯示男性患病率高于女性。腎上腺NB 病灶成分較復(fù)雜導(dǎo)致產(chǎn)前影像表現(xiàn)多樣，可為囊性、囊實性或?qū)嵭阅[塊，囊內(nèi)可見分隔［8］。因NB 瘤體內(nèi)常發(fā)生出血或壞死致瘤體內(nèi)部回聲隨病程進展而演變得更為復(fù)雜［9］，囊性NB 主要鑒別診斷是腎上腺出血。自發(fā)性腎上腺出血產(chǎn)前較少，有自限性，如分娩前出血時間夠長，血腫可隨著時間推移而逐漸消退或完全吸收，定期超聲檢查可以觀察病灶大小及回聲變化［10-11］。MRI 在證實是否存在出血以及出血的階段具有價值。亞急性期出血在核磁共振T1WI呈高信號，出血信號隨時間推移可發(fā)生改變，部分可見分層，而MRI鑒別腎上腺出血和NB 合并出血困難，需定期復(fù)查。有研究顯示，產(chǎn)前初始檢查即可見鈣化，CDFI可見病灶有血流信號，以及3個月內(nèi)囊性演變?yōu)槟覍嵭阅[塊，都可能是NB［6］。磁共振對鈣化不敏感，且在不增強掃描情況下不能觀察病灶血供情況，但其觀察病灶來源、與周圍組織關(guān)系及是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移更準(zhǔn)確［12］。有研究顯示，先天性腎上腺NB 大部分預(yù)后良好［13-14］。

IEPS 為無功能肺組織，缺乏顯著的解剖上的支氣管交通，產(chǎn)前大部分可以準(zhǔn)確診斷，IEPS有幾個臨床和影像特征可以很好地與腎上腺NB 進行鑒別。IEPS 首次發(fā)現(xiàn)通常在孕中期［15］，而NB通常在孕中晚期發(fā)現(xiàn)。IEPS發(fā)生于左側(cè)膈下腎上腺區(qū)多見，靠近脊柱旁，部分與膈肌關(guān)系密切，可與膈肌緊密相連，或部分位于膈肌內(nèi)，局部膈肌可輕微變形上抬，而NB 通常表現(xiàn)為圓形或類圓形，與膈肌無關(guān)聯(lián)。IEPS超聲表現(xiàn)為均勻?qū)嵭曰蚰覍嵭愿呋芈暷[塊［16］，大部分以實性為主，體循環(huán)動脈供血是其最大特征，CDFI 通常能準(zhǔn)確顯示。因IEPS 含肺泡組織，產(chǎn)前分泌液體，故其在MRI 上表現(xiàn)為均勻?qū)嵭曰蚰覍嵭愿咝盘枺盘柹愿哂诜谓M織或與其相當(dāng)，當(dāng)體循環(huán)供血動脈較粗大時，SSFSE 序列可見條狀低信號影，此時可明確診斷。IEPS 胎兒出生后往往無臨床癥狀及體征，出生后需綜合評估以選擇合適的治療方案。對于行保守治療的患兒，需定期隨訪，以明確腹腔內(nèi)腫物是否退化。手術(shù)完整切除腫物的患兒預(yù)后良好，目前可作為根治IEPS的最佳方式［17］。

產(chǎn)前腎上腺畸胎瘤很少見，多以病例報告形成報道，因其包含多種組織成分，如囊液、脂肪、鈣化或骨質(zhì)等，產(chǎn)前超聲可表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，可為囊性或囊實性混合回聲，也可包含高回聲區(qū)，代表鈣化或骨質(zhì)，CDFI 顯示腫瘤血供不豐富［18-19］。MRI 囊性成分表現(xiàn)為長T1 長T2 信號，實性成分可表現(xiàn)為高低混雜信號。當(dāng)病灶脂肪成分較多時T1WI表現(xiàn)為高信號，而當(dāng)脂肪成分不明顯時需特別注意有無鈣化或骨質(zhì)，超聲在觀察鈣化和骨質(zhì)較MRI有優(yōu)勢。

總之，產(chǎn)前超聲及MRI 在診斷胎兒腎上腺區(qū)病變均有較高的診斷價值，兩種檢查互相補充，可提高診斷準(zhǔn)確率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明韓鵬慧：醞釀和設(shè)計試驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析∕解釋數(shù)據(jù)；黃育斌：采集數(shù)據(jù)、分析∕解釋數(shù)據(jù)；歐陽春艷：采集數(shù)據(jù)、分析∕解釋數(shù)據(jù)