侯俏珍 何麗雅 曹曉均 韋曉燕 曾華松

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州 510000

外周血血小板計(jì)數(shù)（BPC）>450×109∕L稱為血小板增多，根據(jù)BPC 的多少，血小板增多分為以下4 類：輕度增多，BPC >500～700×109∕L；中度增多，BPC >700～900×109∕L；重度增多，BPC >900×109∕L；極重度增多，BPC >1 000×109∕L［1］。

臨床資料

1.一般資料

探討2020 年1 月至2021 年12 月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的支氣管肺炎并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥77 例，其中男48例，女性29例；年齡1個(gè)月～6歲，年齡小于1歲的有52例，1～3歲的8例，大于3歲的17例。

2.方法

對(duì)所選病例資料進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括性別、年齡、病原體、白細(xì)胞、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血小板、并發(fā)癥、住院時(shí)間等。

血小板參數(shù)分析采用希森美康XE-2100和XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行相關(guān)參數(shù)分析。C 反應(yīng)蛋白采用日立7600全自動(dòng)分析儀檢測(cè)。

結(jié)果

1.血小板相關(guān)參數(shù)與肺炎病情發(fā)展的分析

本資料顯示男48例，女性29例。經(jīng)門(mén)診治療痊愈的有20 例，留院觀察治療的有3 例，住院治療的有54 例。16 例診斷為重癥肺炎，其中10 例住院時(shí)間大于2 周，3 例合并化膿性腦膜炎。77 例肺炎并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥患兒中，輕度增多9 例，中度增多12 例，重度增多13 例，極重度增多43例。

所有患兒預(yù)后好，全部治愈，無(wú)死亡病例。

重癥肺炎患兒16 例，其中12 例BPC >900×109∕L，提示血小板增多和重癥肺炎的發(fā)生相關(guān)。

支氣管肺炎并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥77 例，54 例合并白細(xì)胞增高，25 例出現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白增高，病毒感染29 例，支原體感染7 例，提示細(xì)菌、病毒、支原體感染均可引起繼發(fā)性血小板增多。

支氣管肺炎并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥患兒中，有35 例血紅蛋白低于100 g∕L，提示該次樣本中患兒血紅蛋白量明顯低于正常兒童。

2.病原檢測(cè)結(jié)果

本資料顯示，腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體為支氣管肺炎合并血小板增多的前三位病原，見(jiàn)表1。

表1 77例肺炎并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥患兒的病原檢測(cè)結(jié)果

77 例患兒中，診斷重癥肺炎有16 例，重癥肺炎患兒前兩位病原為腺病毒、支原體，此外，呼吸道合胞病毒和流感嗜血桿菌并列第3。診斷重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》［2］。

3.預(yù)后

患兒繼發(fā)性血小板增多癥都隨著肺炎的痊愈而逐漸好轉(zhuǎn)并恢復(fù)到正常水平，無(wú)一例患兒出現(xiàn)血栓形成癥狀。

討論

繼發(fā)性血小板增多癥常見(jiàn)原因?yàn)槌鲅?、感染、組織損傷、脾臟切除術(shù)后、惡性腫瘤、缺鐵等［3］，常見(jiàn)于3 歲以下的小兒。繼發(fā)性血小板增多癥絕大部分具有良好的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)性血小板增多癥具有自限性、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，血小板增多通常是潛在疾病的延續(xù)，不會(huì)導(dǎo)致血栓并發(fā)癥［4］。只需針對(duì)原發(fā)病治療，一般不需常規(guī)抗血小板治療。本資料結(jié)果與之相似，繼發(fā)性血小板增多癥可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。77 例肺炎全部治愈，無(wú)一例患兒出現(xiàn)血栓形成癥狀。

血小板在凝血和先天性免疫中都起著重要作用［5］。眾所周知，血小板與止血和凝血功能有關(guān)，Varon 和Shai［6］提出，血小板除了在止血中發(fā)揮關(guān)鍵作用外，還涉及免疫反應(yīng)、炎癥、血管生成、組織再生和癌癥轉(zhuǎn)移等多種病理生理反應(yīng)。血小板越來(lái)越被認(rèn)為是免疫細(xì)胞，能夠與病原體相互作用，并殺死病原體。血小板在針對(duì)細(xì)菌和病毒感染的炎癥和先天免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，包括與病原體和其他免疫細(xì)胞的直接和間接相互作用［7］。

Thomas 和Storey［8］報(bào)道P-選擇素介導(dǎo)血小板與白細(xì)胞形成聚合，與單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，參與炎癥的起始并維持炎癥狀態(tài)。Rondina 和Garraud［9］報(bào)道血小板的功能，包括免疫調(diào)節(jié)劑的分泌、內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、Toll 樣受體（TLR）介導(dǎo)反應(yīng)、嗜中性粒細(xì)胞細(xì)胞外陷形成、橋血栓和炎癥途徑的誘導(dǎo)，為宿主抵御病原體的防御機(jī)制提供了幫助。所以血小板是炎癥和先天免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中的重要調(diào)節(jié)因子。

本次研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌、病毒、支原體感染均可引起繼發(fā)性血小板增多癥，腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體為支氣管肺炎合并血小板增多的前三位病原。

腺病毒感染致宿主免疫損傷，首先引起肺部血管內(nèi)皮炎癥性損傷，一是P-選擇素表達(dá)增加，二是肺泡微血管內(nèi)皮糖萼層被破壞，硫酸肝素被釋放，導(dǎo)致系列凝血因子活化［10］。

呼吸道合胞病毒感染可引起氣道纖毛和氣道上皮細(xì)胞脫落，不只引起氣道阻塞，還會(huì)讓感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，激活肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯、白細(xì)胞介素（IL）-6、干擾素γ和前列腺素D2等活性物質(zhì)，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣和氣道高反應(yīng)性［11］。

支原體黏附于宿主細(xì)胞后，合成過(guò)氧化氫，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)；分泌毒素?fù)p傷呼吸道上皮；固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)均在支原體感染的致病中發(fā)揮重要的作用［12］。

腺病毒感染、呼吸道合胞病毒感染、支原體感染致病機(jī)制有共同之處：（1）直接侵襲。細(xì)胞氧化損傷，呼吸道上皮細(xì)胞變性、線粒體腫脹，甚至細(xì)胞溶解壞死，細(xì)胞凋亡導(dǎo)致血小板增多。（2）細(xì)胞毒性損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞是合成和釋放血小板活化因子的主要細(xì)胞，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，會(huì)導(dǎo)致血小板活化因子釋放增多，促使已增高的血小板聚集［13］。（3）免疫損害。血管內(nèi)皮炎癥性損傷，釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，血小板活化增多，促進(jìn)血小板生成；而且感染時(shí)，機(jī)體通過(guò)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活生化免疫途徑，血小板釋放增加。（4）貧血。感染所介導(dǎo)的免疫紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多。

本研究資料顯示，肺炎繼發(fā)血小板增多患兒血紅蛋白量明顯低于正常兒童，患兒血紅蛋白均值為101.7 g∕L，其中血紅蛋白<100 g∕L 有35 例，考慮感染所介導(dǎo)的免疫紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，活化的巨噬細(xì)胞介導(dǎo)靶細(xì)胞的凋亡，引起貧血。

支氣管肺炎合并血小板增多是多種因素所致。肺部毛細(xì)血管是除骨髓外，巨核細(xì)胞∕血小板生成的一個(gè)重要場(chǎng)所［14］，當(dāng)肺部感染時(shí)，血管內(nèi)皮炎癥性損傷，細(xì)胞凋亡增多，血小板釋放增加、分布改變。血小板生成素（TPO）及其受體C-MPL 是巨核細(xì)胞增殖分化和血小板生成的基本調(diào)節(jié)因子。血小板受到TPO、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等影響，造成血小板活化的失常［15］。TPO 除了作為造血生長(zhǎng)因子，也可作為一種急性期反應(yīng)蛋白，在炎癥或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用［16］。血管內(nèi)皮損傷、免疫細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和缺氧以各種方式參與血小板的高反應(yīng)性和聚集中去［17］。

血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的起始和調(diào)制過(guò)程中起核心作用。血小板和中性細(xì)胞的相互作用可以誘導(dǎo)釋放嗜中性細(xì)胞（網(wǎng)），以應(yīng)對(duì)細(xì)菌或病毒感染。血小板通過(guò)細(xì)胞外核苷酸代謝和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)、血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物的形成，對(duì)缺血性炎性反應(yīng)進(jìn)行控制調(diào)節(jié)［18］。血小板衍生微泡，攜帶血小板的免疫調(diào)節(jié)分子、生長(zhǎng)因子、凝血分子和可以調(diào)節(jié)受體細(xì)胞功能的miRNAs。血小板衍生微泡與血小板相互作用，通過(guò)NADPH 氧化酶NOX，誘導(dǎo)鈣介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)活性氧產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板活化［19］。多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，血小板活化增多，最終導(dǎo)致血小板過(guò)度生成和分布改變。所以說(shuō)，支氣管肺炎患兒繼發(fā)血小板增多，是多種因素刺激下，血小板增生及重新分布，參與炎性反應(yīng)，清除病毒，控制感染。

本研究中發(fā)現(xiàn)，支氣管肺炎并發(fā)血小板增多的患兒77例，年齡最大的6歲，年齡最小的1個(gè)月，年齡小的患兒居多，小于1歲有52例?？紤]兒童體液免疫功能不完善，人類漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞在生命早期較弱，可能導(dǎo)致嬰幼兒對(duì)嚴(yán)重病毒感染性疾病的易感性增加［20］。機(jī)體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答的程度隨年齡不同而有所差異。

本研究重癥肺炎患兒16 例，其中12 例重癥肺炎患兒BPC >900×109∕L，表明血小板增多和重癥肺炎相關(guān)，嚴(yán)重性肺炎發(fā)病及發(fā)展和炎性因子、機(jī)體免疫有很大關(guān)系。血小板增多一般見(jiàn)于肺炎急性期，后隨著炎癥恢復(fù)BPC 逐漸下降。因本次資料樣本量不大，BPC 是否可用來(lái)預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，有待更進(jìn)一步的研究觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突