李楨 鄒姒妮 李聰

1東莞市婦幼保健院PICU，東莞 523000；2東莞市婦幼保健院兒科，東莞 523000

膿毒癥是一種由感染導致的全身炎性反應綜合征；嚴重膿毒癥是由于膿毒癥引起的器官功能不全或組織缺血，可引起腦組織缺血和心血管系統(tǒng)損害。小兒膿毒性休克早期血壓正常，后期出現(xiàn)難以控制的低血壓。小兒膿毒癥性休克是臨床上最常見的危重疾病，是PICU 住院患兒的常見死因，病死率隨病情加重而增加，其主要病理生理變化為微循環(huán)紊亂所致的全身組織缺氧，進而造成多臟器功能紊亂綜合征，導致死亡［1］。膿毒癥病死率居高不下的重要因素是早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者的難度大。膿毒癥導致多器官損害綜合征的病理特征比較隱蔽，有時因其早期表現(xiàn)不明顯而未被發(fā)現(xiàn)，無法得到及時治療，病情發(fā)展到一定程度，可引起多臟器機能紊亂或衰竭，甚至死亡。如果不及時處理，會危及患者的生命和健康。在臨床上，這種疾病的治療原則在于及時控制病情，活化血管，持續(xù)的血液凈化療法可以有效清除體內炎癥因子，避免對其他臟器的直接傷害，而連續(xù)血液凈化對其有良好作用。本研究收治的膿毒癥患兒共80 例，探索了連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患兒的療效及其對血清炎癥指標的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性隨機對照試驗。選取2019 年1 月至2021年1月東莞市婦幼保健院收治的膿毒癥患兒80例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡2～12（5.12±1.45）歲；發(fā)病時間1～2（1.25±0.26）d。觀察組男22 例，女18 例；年齡2～12（5.14±1.67）歲；發(fā)病時間1～2（1.23±0.24）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)東莞市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批通過［倫審批第〔2018〕31號］。

膿毒癥的診斷參考2015 年中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會兒科學組、中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會的相關標準［2］。納入標準：（1）符合膿毒癥診斷標準；（2）年齡1～14 歲；（3）家長知情同意本次研究。排除標準：（1）合并機體其他嚴重疾病，如惡性腫瘤；（2）年齡<1歲或>14歲；（3）中途退出。

2.方法

對照組給予常規(guī)治療：采用抗感染，吸氧，液體復蘇，抗炎，營養(yǎng)支持，血壓和血糖控制，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡，維持體內水電解質平衡。觀察組在對照組基礎上給予連續(xù)性血液凈化治療。該置換液為醫(yī)院自行配制。A 液：0.9%的氯化鈉注射液（3000 ml）+滅菌注射用水（800 ml）+25%的硫酸鎂注射液（3.5 ml）+15%的氯化鉀注射液（8 ml）+10%的葡萄糖注射液（80 ml）+5%碳酸氫鈉（120 ml），替代液的配方可以根據(jù)患者的具體情況進行調節(jié)；B液：標準配方液（不含有碳酸氫鈉）。置換液流量設定為35～45 ml∕（kg·h），患兒血流量設定為3～5 ml∕kg·min。如果患兒肝臟功能較好，血乳酸濃度較低，則在持續(xù)的血透過程中使用檸檬酸進行局部抗凝。如果患兒肝功能差，血乳酸濃度上升，則使用肝素+魚精蛋白進行持續(xù)的血液凈化。持續(xù)的血液凈化治療應超過72 h。

3.觀察指標

（1）對比兩組患兒治療前后尿素氮、血肌酐、乳酸、超敏C 反應蛋白、降鈣素原水平。（2）兩組患兒治療總有效率比較。療效標準：顯效為癥狀消失，尿素氮和血肌酐等腎功能指標正常，乳酸水平2.0 mmol∕L 以內，超敏C 反應蛋白監(jiān)測水平、降鈣素原水平均恢復正常；有效為癥狀改善，尿素氮和血肌酐等腎功能指標改善，超敏C 反應蛋白監(jiān)測水平、降鈣素原、乳酸水平降低，但尚未達到正常；無效為病情無明顯好轉，各項實驗室指標沒有明顯好轉?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%［2］。（3）對比兩組患兒住院時間。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 6.0 軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.治療前后血清炎癥指標比較（表1）

表1 兩組膿毒癥患兒治療前后血清炎癥指標比較（± s）

表1 兩組膿毒癥患兒治療前后血清炎癥指標比較（± s）

注：對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上給予連續(xù)性血液凈化治療；與對照組治療后比較，aP<0.05

組別觀察組對照組例數(shù)40 40時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值乳酸（mmol∕L）3.45±1.21 1.45±0.31a 10.127<0.001 3.43±1.22 1.90±0.56 7.208<0.001超敏C反應蛋白（mg∕L）21.85±2.21 4.21±0.31a 49.993<0.001 21.24±2.53 8.62±0.56 30.802<0.001血清降鈣素原（μg∕L）3.31±1.21 0.46±0.12a 14.824<0.001 3.31±1.24 1.01±0.14 11.657<0.001尿素氮（mmol∕L）15.31±4.21 7.21±1.12a 11.759<0.001 15.24±4.78 9.21±2.78 6.897<0.001血肌酐（μmol∕L）204.01±32.21 112.35±12.01a 16.864<0.001 204.34±32.56 132.45±23.45 11.331<0.001

治療前，兩組患兒乳酸、超敏C 反應蛋白、血清降鈣素原、尿素氮、血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；治療后，觀察組乳酸、超敏C 反應蛋白、血清降鈣素原、尿素氮、血肌酐水平均低于對照組（均P<0.05），且兩組治療后與治療前比較（均P<0.05）。

2.治療總有效率比較（表2）

表2 兩組膿毒癥患兒治療效果比較[例（%）]

觀察組治療總有效率［97.5%（39∕40）］高于對照組［80.0%（32∕40）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.135，P=0.012）。

3.住院時間比較

觀察組住院時間為（13.62±0.53）d，短于對照組（18.53±2.57）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.834，P<0.001）。

討論

膿血癥是發(fā)病率很高的疾病，一種常見并發(fā)癥，如果不能得到有效控制，就會發(fā)展成嚴重膿血癥。目前，臨床上還沒有找到病因，主要是因為感染引起了全身炎性反應。如果病情發(fā)展到一定程度，不但會引起患者血液凝固能力下降，還會引起患者身體其他重要器官功能紊亂，嚴重的甚至會危及患者生命。所以，加強對該疾病的臨床治療是非常有必要的。

重癥膿毒癥是一種臨床上比較常見的疾病，它的特點是呼吸急促、高熱，如果不及時處理，會造成機體出現(xiàn)休克，危及生命，這種疾病的發(fā)病機理與炎性反應、內分泌調節(jié)、凝血功能等有關，微循環(huán)紊亂會引起毛細血管低灌注，組織細胞缺氧等。危重膿毒癥患者身體機能常常處于一種免疫失調的狀態(tài)，這種失調會加快病情進展，嚴重影響到患者的治療。

膿血癥是一種比較復雜的疾病。已有文獻報道，膿血癥的發(fā)病與免疫功能紊亂、凝血功能異常、組織損傷、腸道細菌或內毒素移位、遺傳等因素密切相關［3］。崔立云等［4］的研究顯示，膿毒血癥的治療關鍵是通過抑制其體內炎癥介質的釋放，清除血液中的有害物質，凈化其血液。

連續(xù)血液凈化技術是近年來在臨床上發(fā)展起來的一項新技術。持續(xù)的血液凈化可以使膿血癥患者血液中的有害成分得以排出，使其各個臟器機能得以保持，從而防止多臟器功能衰竭。持續(xù)的血液凈化可以提高危重膿毒癥的治療效果，是一種新的血液凈化技術，它可以降低炎癥介質對組織、器官的傷害，改善血液流動的穩(wěn)定性，有效清除炎癥介質，防止感染，改善人體的血管等，以血液凈化器為基礎，對內源性或外源性的有害物質進行徹底的清除，保證臟器的正常運行，防止器官衰竭。本研究中，治療后，觀察組超敏C反應蛋白、降鈣素原水平降低程度更為明顯，其中，超敏C反應蛋白是一種能與肺炎球菌C 多糖發(fā)生反應的急性期蛋白，其血清濃度改變可以反映機體的不同炎癥狀況；超敏C反應蛋白是一種常見的急性時相反應蛋白，其主要通過細胞因子如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等途徑在肝臟中產(chǎn)生，其作用是活化補體、增強粒細胞和巨噬細胞的吞噬能力，在急性外傷或感染時會大量存在于血清中，是早期炎癥感染的一個重要指標，能夠準確判斷患者身體狀況和疾病嚴重程度［5-6］。因此，超敏C反應蛋白在篩選各種炎性反應、組織壞死和損傷恢復、評估病情、判斷療效等方面具有廣泛的應用價值。而當受到外傷等疾病影響時，患者身體會產(chǎn)生一系列的應激反應，從而有效抑制了損傷，并使身體開始進行修復。在修復過程中，會出現(xiàn)各種不同的炎性因素。降鈣素原可作為炎癥及膿毒癥的指標，降鈣素原在感染后會迅速增加，特別是在全身感染后，降鈣素原的含量會顯著增加。血清降鈣素原是一種新的感染性炎癥指標，目前已被臨床廣泛接受。降鈣素原是由甲狀腺分泌的，在人體內降鈣素原濃度很低，隨著感染程度增加，降鈣素原濃度也會隨之增加［7-8］。

膿毒癥患者會產(chǎn)生全身炎性反應，體內分泌出大量的炎癥介質，當炎癥介質分泌過多，導致抗炎癥介質平衡失調，人體的免疫系統(tǒng)就會進入一種免疫抑制狀態(tài)，這就是所謂的“代償性抗炎反應綜合征”［9-11］。損傷后免疫抑制的程度與損傷程度、炎性反應嚴重程度呈正比，主要是由于體內外周血中的淋巴細胞數(shù)目大量下降，淋巴細胞活性下降，T淋巴細胞不能快速進行有絲分裂，自然殺傷細胞的活力都會下降。重癥膿毒癥患者的免疫系統(tǒng)失調，可引起多臟器功能紊亂，使救治更加困難，嚴重者可直接造成死亡。所以，在膿毒癥患者治療中，必須加強免疫系統(tǒng)的調節(jié)，才能控制病情惡化，從而為搶救帶來更大的希望。而本研究顯示，持續(xù)的血液凈化療法可以緩解全身免疫抑制，提高機體免疫能力，減輕炎性反應，穩(wěn)定患者的體內環(huán)境，從而改善患者的預后［12-13］。

在危重患者中，敗血癥患者的病死率高達25%以上，敗血癥性休克患者病死率高達50%。敗血癥的病理生理學基礎為微循環(huán)紊亂，微循環(huán)損傷是近年來國內外學者關注的一個重要課題。在臨床指南中，將血液乳酸恢復到正常水平作為早期敗血癥恢復的一個指標，闡明了乳酸清除的重要性及可靠性。血清乳酸是一種間接指示血液循環(huán)的指標，由于乳酸增多，會導致組織缺氧。隨機對照試驗顯示，乳酸引導復蘇可明顯減少病死率，提高乳酸濃度是組織缺血的信號，若乳酸起始濃度超過2 mmol∕L，應該在2～4 h 后再次測試，以指示復蘇，同時將患者的乳酸水平恢復正常。在膿毒癥患者中，若乳酸濃度超過4 mmol∕L，且伴有低血壓，則住院后病死率明顯增高。血清乳酸含量在很長一段時間內都是一種重要的風險因子，乳酸濃度在3 mmol∕L 或更高時，在2 h內可減少20%的乳酸濃度。

一項兒童的前瞻性研究顯示，乳酸濃度為2 mmol∕L 或更高及更低的兒童，在4 h 之內，乳酸濃度正常會減少兒童的持續(xù)器官功能不全。乳酸是葡萄糖的非氧代謝過程中的一種中間體，其含量增加和∕或減少的排泄往往會導致乳酸增加。高乳酸血癥是指乳酸濃度超過2 mmol∕L，根據(jù)乳酸增高的原因可分為低氧性高乳酸血癥和非低氧性高乳酸血癥，前者是因為體內氧的運輸能力降低或消耗增加而導致，如休克、嚴重貧血、高燒等；嚴重肝功能障礙、堿中毒、惡性腫瘤、水楊酸類藥物等，是因為機體對乳酸的清除能力降低，從而引起乳酸增高。有遺傳性代謝性疾病的兒童，其乳酸濃度一般呈非特異性增高，如果這些兒童同時存在敗血癥，則必須綜合考慮兒童的總體狀況及其他實驗室指標，而不能只憑乳酸含量來進行診斷［14-15］。本研究顯示，經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療，患兒的乳酸水平均明顯下降，說明連續(xù)性血液凈化可有效改善機體的微循環(huán)，緩解缺氧，降低持續(xù)器官功能障礙風險，改善患者預后。

綜上，連續(xù)性血液凈化治療對于膿毒癥患兒的療效確切，優(yōu)于采取常規(guī)治療方式，可更好改善患兒臨床癥狀，促進機體血清炎癥因子的清除，改善機體微循環(huán)，有利于縮短住院時間和改善預后，值得推廣。

作者貢獻聲明李楨：科研項目統(tǒng)籌、設計，總結成文；鄒姒妮：病例收集，統(tǒng)計分析，階段性總結；李聰：病例收集，統(tǒng)計分析