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        連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患兒的療效及其對血清炎癥指標的影響

        2023-07-22 05:18:22李楨鄒姒妮李聰
        國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2023年13期
        關鍵詞:降鈣素乳酸膿毒癥

        李楨 鄒姒妮 李聰

        1東莞市婦幼保健院PICU,東莞 523000;2東莞市婦幼保健院兒科,東莞 523000

        膿毒癥是一種由感染導致的全身炎性反應綜合征;嚴重膿毒癥是由于膿毒癥引起的器官功能不全或組織缺血,可引起腦組織缺血和心血管系統(tǒng)損害。小兒膿毒性休克早期血壓正常,后期出現(xiàn)難以控制的低血壓。小兒膿毒癥性休克是臨床上最常見的危重疾病,是PICU 住院患兒的常見死因,病死率隨病情加重而增加,其主要病理生理變化為微循環(huán)紊亂所致的全身組織缺氧,進而造成多臟器功能紊亂綜合征,導致死亡[1]。膿毒癥病死率居高不下的重要因素是早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者的難度大。膿毒癥導致多器官損害綜合征的病理特征比較隱蔽,有時因其早期表現(xiàn)不明顯而未被發(fā)現(xiàn),無法得到及時治療,病情發(fā)展到一定程度,可引起多臟器機能紊亂或衰竭,甚至死亡。如果不及時處理,會危及患者的生命和健康。在臨床上,這種疾病的治療原則在于及時控制病情,活化血管,持續(xù)的血液凈化療法可以有效清除體內炎癥因子,避免對其他臟器的直接傷害,而連續(xù)血液凈化對其有良好作用。本研究收治的膿毒癥患兒共80 例,探索了連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患兒的療效及其對血清炎癥指標的影響。

        資料與方法

        1.一般資料

        本文為前瞻性隨機對照試驗。選取2019 年1 月至2021年1月東莞市婦幼保健院收治的膿毒癥患兒80例為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組,各40 例。對照組男21 例,女19 例;年齡2~12(5.12±1.45)歲;發(fā)病時間1~2(1.25±0.26)d。觀察組男22 例,女18 例;年齡2~12(5.14±1.67)歲;發(fā)病時間1~2(1.23±0.24)d。兩組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

        本研究經(jīng)東莞市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批通過[倫審批第〔2018〕31號]。

        膿毒癥的診斷參考2015 年中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會兒科學組、中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會的相關標準[2]。納入標準:(1)符合膿毒癥診斷標準;(2)年齡1~14 歲;(3)家長知情同意本次研究。排除標準:(1)合并機體其他嚴重疾病,如惡性腫瘤;(2)年齡<1歲或>14歲;(3)中途退出。

        2.方法

        對照組給予常規(guī)治療:采用抗感染,吸氧,液體復蘇,抗炎,營養(yǎng)支持,血壓和血糖控制,改善微循環(huán),糾正酸堿失衡,維持體內水電解質平衡。觀察組在對照組基礎上給予連續(xù)性血液凈化治療。該置換液為醫(yī)院自行配制。A 液:0.9%的氯化鈉注射液(3000 ml)+滅菌注射用水(800 ml)+25%的硫酸鎂注射液(3.5 ml)+15%的氯化鉀注射液(8 ml)+10%的葡萄糖注射液(80 ml)+5%碳酸氫鈉(120 ml),替代液的配方可以根據(jù)患者的具體情況進行調節(jié);B液:標準配方液(不含有碳酸氫鈉)。置換液流量設定為35~45 ml∕(kg·h),患兒血流量設定為3~5 ml∕kg·min。如果患兒肝臟功能較好,血乳酸濃度較低,則在持續(xù)的血透過程中使用檸檬酸進行局部抗凝。如果患兒肝功能差,血乳酸濃度上升,則使用肝素+魚精蛋白進行持續(xù)的血液凈化。持續(xù)的血液凈化治療應超過72 h。

        3.觀察指標

        (1)對比兩組患兒治療前后尿素氮、血肌酐、乳酸、超敏C 反應蛋白、降鈣素原水平。(2)兩組患兒治療總有效率比較。療效標準:顯效為癥狀消失,尿素氮和血肌酐等腎功能指標正常,乳酸水平2.0 mmol∕L 以內,超敏C 反應蛋白監(jiān)測水平、降鈣素原水平均恢復正常;有效為癥狀改善,尿素氮和血肌酐等腎功能指標改善,超敏C 反應蛋白監(jiān)測水平、降鈣素原、乳酸水平降低,但尚未達到正常;無效為病情無明顯好轉,各項實驗室指標沒有明顯好轉??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))∕總例數(shù)×100%[2]。(3)對比兩組患兒住院時間。

        4.統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 6.0 軟件進行處理,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料采用例(%)表示,行χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        結果

        1.治療前后血清炎癥指標比較(表1)

        表1 兩組膿毒癥患兒治療前后血清炎癥指標比較(± s)

        表1 兩組膿毒癥患兒治療前后血清炎癥指標比較(± s)

        注:對照組給予常規(guī)治療,觀察組在對照組基礎上給予連續(xù)性血液凈化治療;與對照組治療后比較,aP<0.05

        組別觀察組對照組例數(shù)40 40時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值乳酸(mmol∕L)3.45±1.21 1.45±0.31a 10.127<0.001 3.43±1.22 1.90±0.56 7.208<0.001超敏C反應蛋白(mg∕L)21.85±2.21 4.21±0.31a 49.993<0.001 21.24±2.53 8.62±0.56 30.802<0.001血清降鈣素原(μg∕L)3.31±1.21 0.46±0.12a 14.824<0.001 3.31±1.24 1.01±0.14 11.657<0.001尿素氮(mmol∕L)15.31±4.21 7.21±1.12a 11.759<0.001 15.24±4.78 9.21±2.78 6.897<0.001血肌酐(μmol∕L)204.01±32.21 112.35±12.01a 16.864<0.001 204.34±32.56 132.45±23.45 11.331<0.001

        治療前,兩組患兒乳酸、超敏C 反應蛋白、血清降鈣素原、尿素氮、血肌酐水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療后,觀察組乳酸、超敏C 反應蛋白、血清降鈣素原、尿素氮、血肌酐水平均低于對照組(均P<0.05),且兩組治療后與治療前比較(均P<0.05)。

        2.治療總有效率比較(表2)

        表2 兩組膿毒癥患兒治療效果比較[例(%)]

        觀察組治療總有效率[97.5%(39∕40)]高于對照組[80.0%(32∕40)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.135,P=0.012)。

        3.住院時間比較

        觀察組住院時間為(13.62±0.53)d,短于對照組(18.53±2.57)d,差異有統(tǒng)計學意義(t=11.834,P<0.001)。

        討論

        膿血癥是發(fā)病率很高的疾病,一種常見并發(fā)癥,如果不能得到有效控制,就會發(fā)展成嚴重膿血癥。目前,臨床上還沒有找到病因,主要是因為感染引起了全身炎性反應。如果病情發(fā)展到一定程度,不但會引起患者血液凝固能力下降,還會引起患者身體其他重要器官功能紊亂,嚴重的甚至會危及患者生命。所以,加強對該疾病的臨床治療是非常有必要的。

        重癥膿毒癥是一種臨床上比較常見的疾病,它的特點是呼吸急促、高熱,如果不及時處理,會造成機體出現(xiàn)休克,危及生命,這種疾病的發(fā)病機理與炎性反應、內分泌調節(jié)、凝血功能等有關,微循環(huán)紊亂會引起毛細血管低灌注,組織細胞缺氧等。危重膿毒癥患者身體機能常常處于一種免疫失調的狀態(tài),這種失調會加快病情進展,嚴重影響到患者的治療。

        膿血癥是一種比較復雜的疾病。已有文獻報道,膿血癥的發(fā)病與免疫功能紊亂、凝血功能異常、組織損傷、腸道細菌或內毒素移位、遺傳等因素密切相關[3]。崔立云等[4]的研究顯示,膿毒血癥的治療關鍵是通過抑制其體內炎癥介質的釋放,清除血液中的有害物質,凈化其血液。

        連續(xù)血液凈化技術是近年來在臨床上發(fā)展起來的一項新技術。持續(xù)的血液凈化可以使膿血癥患者血液中的有害成分得以排出,使其各個臟器機能得以保持,從而防止多臟器功能衰竭。持續(xù)的血液凈化可以提高危重膿毒癥的治療效果,是一種新的血液凈化技術,它可以降低炎癥介質對組織、器官的傷害,改善血液流動的穩(wěn)定性,有效清除炎癥介質,防止感染,改善人體的血管等,以血液凈化器為基礎,對內源性或外源性的有害物質進行徹底的清除,保證臟器的正常運行,防止器官衰竭。本研究中,治療后,觀察組超敏C反應蛋白、降鈣素原水平降低程度更為明顯,其中,超敏C反應蛋白是一種能與肺炎球菌C 多糖發(fā)生反應的急性期蛋白,其血清濃度改變可以反映機體的不同炎癥狀況;超敏C反應蛋白是一種常見的急性時相反應蛋白,其主要通過細胞因子如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等途徑在肝臟中產(chǎn)生,其作用是活化補體、增強粒細胞和巨噬細胞的吞噬能力,在急性外傷或感染時會大量存在于血清中,是早期炎癥感染的一個重要指標,能夠準確判斷患者身體狀況和疾病嚴重程度[5-6]。因此,超敏C反應蛋白在篩選各種炎性反應、組織壞死和損傷恢復、評估病情、判斷療效等方面具有廣泛的應用價值。而當受到外傷等疾病影響時,患者身體會產(chǎn)生一系列的應激反應,從而有效抑制了損傷,并使身體開始進行修復。在修復過程中,會出現(xiàn)各種不同的炎性因素。降鈣素原可作為炎癥及膿毒癥的指標,降鈣素原在感染后會迅速增加,特別是在全身感染后,降鈣素原的含量會顯著增加。血清降鈣素原是一種新的感染性炎癥指標,目前已被臨床廣泛接受。降鈣素原是由甲狀腺分泌的,在人體內降鈣素原濃度很低,隨著感染程度增加,降鈣素原濃度也會隨之增加[7-8]。

        膿毒癥患者會產(chǎn)生全身炎性反應,體內分泌出大量的炎癥介質,當炎癥介質分泌過多,導致抗炎癥介質平衡失調,人體的免疫系統(tǒng)就會進入一種免疫抑制狀態(tài),這就是所謂的“代償性抗炎反應綜合征”[9-11]。損傷后免疫抑制的程度與損傷程度、炎性反應嚴重程度呈正比,主要是由于體內外周血中的淋巴細胞數(shù)目大量下降,淋巴細胞活性下降,T淋巴細胞不能快速進行有絲分裂,自然殺傷細胞的活力都會下降。重癥膿毒癥患者的免疫系統(tǒng)失調,可引起多臟器功能紊亂,使救治更加困難,嚴重者可直接造成死亡。所以,在膿毒癥患者治療中,必須加強免疫系統(tǒng)的調節(jié),才能控制病情惡化,從而為搶救帶來更大的希望。而本研究顯示,持續(xù)的血液凈化療法可以緩解全身免疫抑制,提高機體免疫能力,減輕炎性反應,穩(wěn)定患者的體內環(huán)境,從而改善患者的預后[12-13]。

        在危重患者中,敗血癥患者的病死率高達25%以上,敗血癥性休克患者病死率高達50%。敗血癥的病理生理學基礎為微循環(huán)紊亂,微循環(huán)損傷是近年來國內外學者關注的一個重要課題。在臨床指南中,將血液乳酸恢復到正常水平作為早期敗血癥恢復的一個指標,闡明了乳酸清除的重要性及可靠性。血清乳酸是一種間接指示血液循環(huán)的指標,由于乳酸增多,會導致組織缺氧。隨機對照試驗顯示,乳酸引導復蘇可明顯減少病死率,提高乳酸濃度是組織缺血的信號,若乳酸起始濃度超過2 mmol∕L,應該在2~4 h 后再次測試,以指示復蘇,同時將患者的乳酸水平恢復正常。在膿毒癥患者中,若乳酸濃度超過4 mmol∕L,且伴有低血壓,則住院后病死率明顯增高。血清乳酸含量在很長一段時間內都是一種重要的風險因子,乳酸濃度在3 mmol∕L 或更高時,在2 h內可減少20%的乳酸濃度。

        一項兒童的前瞻性研究顯示,乳酸濃度為2 mmol∕L 或更高及更低的兒童,在4 h 之內,乳酸濃度正常會減少兒童的持續(xù)器官功能不全。乳酸是葡萄糖的非氧代謝過程中的一種中間體,其含量增加和∕或減少的排泄往往會導致乳酸增加。高乳酸血癥是指乳酸濃度超過2 mmol∕L,根據(jù)乳酸增高的原因可分為低氧性高乳酸血癥和非低氧性高乳酸血癥,前者是因為體內氧的運輸能力降低或消耗增加而導致,如休克、嚴重貧血、高燒等;嚴重肝功能障礙、堿中毒、惡性腫瘤、水楊酸類藥物等,是因為機體對乳酸的清除能力降低,從而引起乳酸增高。有遺傳性代謝性疾病的兒童,其乳酸濃度一般呈非特異性增高,如果這些兒童同時存在敗血癥,則必須綜合考慮兒童的總體狀況及其他實驗室指標,而不能只憑乳酸含量來進行診斷[14-15]。本研究顯示,經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療,患兒的乳酸水平均明顯下降,說明連續(xù)性血液凈化可有效改善機體的微循環(huán),緩解缺氧,降低持續(xù)器官功能障礙風險,改善患者預后。

        綜上,連續(xù)性血液凈化治療對于膿毒癥患兒的療效確切,優(yōu)于采取常規(guī)治療方式,可更好改善患兒臨床癥狀,促進機體血清炎癥因子的清除,改善機體微循環(huán),有利于縮短住院時間和改善預后,值得推廣。

        作者貢獻聲明李楨:科研項目統(tǒng)籌、設計,總結成文;鄒姒妮:病例收集,統(tǒng)計分析,階段性總結;李聰:病例收集,統(tǒng)計分析

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