李荔麗 馮趁霞 馮桂真 孟雙楠 李喜龍

1開封市腫瘤醫(yī)院麻醉科，開封 475000；2河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

肺癌為臨床常見的惡性腫瘤，目前，針對病灶尚未發(fā)生遠處轉移的早期肺癌，臨床多以根治術作為主要治療方案。經(jīng)手術切除部分病變組織可有效延長患者生存周期并改善其預后，而選擇科學、合理的麻醉誘導及維持方案是促進手術實施的重要保證，對減輕患者手術疼痛、應激反應并降低手術風險均有積極意義［1-2］。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天［門］冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，可通過有效抑制NMDA 受體影響神經(jīng)興奮傳導，將此藥用于輔助肺癌手術患者的麻醉誘導，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果［3-4］。右美托咪定為一種臨床常見的α2 受體激動劑，可有效維持患者術中基礎體征穩(wěn)定［5］。但有研究指出，若右美托咪定藥物過量可導致患者發(fā)生不同程度的循環(huán)抑制及認知障礙［6］。為進一步優(yōu)化肺癌手術患者的麻醉方案，降低麻醉風險，本研究主要探討艾司氯胺酮聯(lián)合不同劑量右美托咪定對肺癌手術患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。納入2020年8月至2022年1月期間開封市腫瘤醫(yī)院收治的128 例肺癌患者為研究對象，應用抽簽法將患者均分為低劑量組（64 例）和常規(guī)組（64例）。（1）納入標準：①入組患者均符合相關指南中Ⅰ期、Ⅱ期早期肺癌診斷要點［7］；②符合肺癌根治術手術指征［8］；③符合ASA 麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ標準［9］；④均已知悉此次研究試驗內容，同意且自愿參與本研究。（2）排除標準：①經(jīng)臨床評估確認為晚期肺癌患者；②存在心肺、肝腎功能異常表現(xiàn)；③存在嚴重出血風險或凝血功能障礙；④有感染性癥狀或免疫功能障礙；⑤依從性差，不愿配合完成研究。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組肺癌患者的一般資料比較

本研究通過開封市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：00321）。

2.方法

兩組患者均接受肺癌根治術治療，手術均在4 h 內完成。具體麻醉方案如下：（1）準備工作：于術前1 d囑患者完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關檢查，確認無手術禁忌證后囑其術前6 h禁食、術前2 h禁水；進入手術室后予以常規(guī)健康宣教，為患者連接心電監(jiān)護設備，予以吸氧并開放外周靜脈通道。（2）麻醉誘導：予以0.2 mg∕kg 艾司氯胺酮（恒瑞醫(yī)藥，H20193327，規(guī)格為2 ml∶50 mg）+2 mg∕kg 丙泊酚（國瑞醫(yī)藥，H20030115，規(guī)格為20 ml∶0.2 g）+0.05 mg∕kg咪達唑侖（恩華藥業(yè)，H20143222，規(guī)格為10 ml∶50 mg）+0.4 μg∕mg 舒芬太尼（人福藥業(yè)，H20054256，規(guī)格為5 ml∶250 μg）+0.6 mg∕kg羅庫溴銨（福安藥業(yè)，H20183105，規(guī)格為2.5 ml∶25 mg）進行麻醉誘導；常規(guī)組按1 μg∕kg 劑量輸注右美托咪定（恩華藥業(yè)，H20110085），后按0.5 μg∕（kg·h）速率持續(xù)給藥至術畢前30 min；低劑量組按1 μg∕kg 劑量輸注右美托咪定，后按0.3 μg∕（kg·h）速率持續(xù)給藥至術畢前30 min。（3）麻醉維持：誘導后經(jīng)氣管插管實施機械通氣，并按0.3 μg∕（kg·h）瑞芬太尼（人福藥業(yè)，H20030197，規(guī)格為1 mg）+4 mg∕kg丙泊酚+0.5 mg∕kg阿曲庫銨（恒瑞醫(yī)藥，H20061298，規(guī)格為25 mg）維持麻醉，術中應用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測并酌情調節(jié)麻醉深度，使患者的血氧飽和度維持在0.90以上、呼吸頻率維持在15～20次∕min。

3.觀察指標

3.1.圍手術期體征變化 于術前、麻醉10 min 后（T1）、術畢（T2）時記錄并對比兩組患者的基礎體征指標變化情況，檢測指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

3.2. 術后蘇醒情況 術后采用視覺模擬評分法（VAS）［10］評估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，滿分10 分，1～3 分表示輕微疼痛或無痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛；同時，記錄并對比兩組患者的睜眼時間、拔管時間，并采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［11］評估兩組患者的蘇醒質量，滿分6分，對應6個等級，1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。

3.3.術后認知功能 術后采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［12］、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［13］評估兩組患者的認知功能，MMSE 量表滿分30 分，<27 分認為存在認知異常；MoCA量表滿分30分，<26分認為存在認知障礙。

3.4.麻醉安全性 統(tǒng)計并對比兩組術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況，主要包括循環(huán)抑制、體征異常、胃腸不適、認知障礙4種。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.圍手術期體征指標比較（表2）

表2 兩組肺癌患者圍手術期體征指標比較（± s）

表2 兩組肺癌患者圍手術期體征指標比較（± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉；T1為麻醉10 min后，T2為術畢；1 mmHg=0.133 kPa；T1、T2時各指標與同組術前比較，aP>0.05

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64心率（次∕min）術前75.24±10.16 75.36±10.22 0.067 0.947 T1 73.33±10.45a 72.16±10.23a 0.640 0.524 T2 74.22±10.35a 73.37±10.41a 0.463 0.644平均動脈壓（mmHg）術前105.45±20.21 105.15±20.46 0.084 0.934 T1 102.44±20.27a 102.33±20.46a 0.031 0.976 T2 104.77±8.24a 103.25±8.31a 1.039 0.301

在不同麻醉方案下，低劑量組的手術耗時為（215.33±20.46）min，常規(guī)組為（220.35±20.33）min，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.392，P=0.166）。術前，兩組患者的HR、MAP 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；T1、T2 時，兩組的HR、MAP與同組術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），且低劑量組與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.術后蘇醒情況比較（表3）

表3 兩組肺癌患者的蘇醒情況比較（± s）

表3 兩組肺癌患者的蘇醒情況比較（± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉；VAS為視覺模擬評分法

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64 VAS評分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）3.16±1.25 2.95±1.04 1.033 0.304睜眼時間（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）10.27±2.11 12.77±2.36 6.318<0.001拔管時間（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）11.75±2.58 13.49±2.49 3.882<0.001 Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）4.42±1.45 5.25±1.33 3.375 0.001

低劑量組術后VAS評分與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；低劑量組睜眼時間、拔管時間均短于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。蘇醒后對患者進行一對一詢問得知，兩組均未發(fā)生術中知曉。

3.認知功能比較（表4）

表4 兩組肺癌患者術前術后認知功能比較（分，± s）

表4 兩組肺癌患者術前術后認知功能比較（分，± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64簡易智力狀態(tài)檢查量表評分術前28.44±1.16 28.35±1.28 0.417 0.678術后25.64±5.28 22.33±5.46 3.486 0.001蒙特利爾認知評估量表評分術前27.45±1.88 27.33±1.26 0.424 0.672術后25.79±5.18 22.69±5.33 3.337 0.001

術前，兩組患者的MMSE、MoCA 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后，低劑量組的MMSE、MoCA 評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

4.麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較（表5）

表5 兩組肺癌患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

低劑量組的術后麻醉相關不良反應總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

討論

相關研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌在我國居民中的患病率居首位，近年隨人們物質水平提升、生活環(huán)境改變，其發(fā)病率仍在逐步上升［14］。此病起病隱匿、病情進展快，臨床多以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為根本原則，肺癌根治術為目前治療早期肺癌患者的重要手段，可通過有效切除病灶組織延長患者生存周期［15］。麻醉為一種重要無痛醫(yī)療技術，通過應用多種短效、中效、長效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可對機體多種生理反射產(chǎn)生一定抑制效果，對促進手術順利開展、減輕患者疼痛均有積極意義，而有效控制麻醉相關不良反應發(fā)生風險也是臨床用于評估麻醉方案可行性的重要指標［16-17］。艾司氯胺酮此前常被臨床用于女性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后鎮(zhèn)痛方面，除可與NMDA 受體相結合產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)痛效果外，還被證實可影響機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將此藥用于手術患者的麻醉誘導可幫助患者更快進入麻醉狀態(tài)［18］。

右美托咪定為一種可與α2 受體進行特異性結合的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，可通過抑制兒茶酚胺而阻斷機體中樞神經(jīng)的興奮傳導機制，從而對機體HR、MAP 等心血管血流動力學指標產(chǎn)生較強抑制效果。但有學者表示，若在患者的手術麻醉維持中應用過量右美托咪定，也可能對機體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響，進而出現(xiàn)低血壓等體征異常表現(xiàn)［19］。本研究結果顯示，在不同麻醉方案下，低劑量組T1、T2 時的HR、MAP 與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），提示在肺癌手術患者的麻醉維持中，將右美托咪定的給藥劑量及速率控制在0.5 μg∕（kg·h）及以下時，不會對患者體征造成明顯影響，可在顯著鎮(zhèn)痛機制下有效維持體征穩(wěn)定；且與常規(guī)組相比，低劑量組將右美托咪定的維持給藥量設定為0.3 μg∕（kg·h）后，也不會減弱其鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術后VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但相比之下，低劑量組睜眼時間、拔管時間均短于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于常規(guī)組（均P<0.05），提示在低劑量右美托咪定下，更有利于患者術后蘇醒并恢復自主呼吸，且在此麻醉劑量下，患者也不會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度風險。術后認知障礙為手術麻醉患者術后常見的風險事件之一，其發(fā)生考慮與術中麻醉藥量及麻醉深度控制不佳等原因相關［20］。但本研究結果顯示，在不同麻醉方案下，低劑量組術后MMSE、MoCA評分均高于常規(guī)組（均P<0.05），提示在右美托咪定的常規(guī)給藥劑量基礎上，將輸注速率適當降低，可顯著減少術后認知障礙的發(fā)生風險，故低劑量組術后麻醉相關不良反應總發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。

綜上所述，采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導并予以低劑量右美托咪定進行麻醉維持，可有效維持肺癌手術患者圍手術期的體征穩(wěn)定，在產(chǎn)生較強鎮(zhèn)痛效果的同時，亦可促進患者術后蘇醒，對降低認知障礙等多種麻醉相關不良反應發(fā)生風險均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李荔麗：采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，指導；馮趁霞：統(tǒng)計分析，指導；馮桂真、孟雙楠、李喜龍：指導，支持性貢獻