梁健峰 許北勛 許錦蜂 潘杰 陳舉鋒 吳遠(yuǎn)順 敖達(dá)文 葉應(yīng)林 阮永同

陽江市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陽江 529500

腎結(jié)石是泌尿外科的常見?。?］。中醫(yī)中藥排石療法是臨床常見的排石方法，國內(nèi)研究報(bào)道中藥治療小結(jié)石（0.6 cm以下）有效率達(dá)80.0%～93.9%［2-4］，而對于比較大的腎結(jié)石治療周期較長，效果不顯著。對于<2 cm（1～2 cm）的腎結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是其可選擇的外科治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（micro-PCNL）是近幾年發(fā)展起來的一種通道最細(xì)的PCNL，它使用F4.85型的顯影穿刺針，在X 線或B 超引導(dǎo)下，根據(jù)結(jié)石情況選擇合適的鈥激光進(jìn)行碎石，具有可視穿刺、無需擴(kuò)張的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)的PCNL相比，其損傷更小，出血更少，具有更高的安全性；與RIRS相比，更容易規(guī)避不利的解剖因素，對腎下盞結(jié)石的碎石成功率更高，且費(fèi)用更低。其缺點(diǎn)是即時(shí)結(jié)石清除率較差，通常將結(jié)石粉碎后經(jīng)由泌尿系統(tǒng)排出，國外報(bào)道術(shù)后結(jié)石清除率為88.2%～91.7%［5-6］。中藥排石方法聯(lián)合micro-PCNL治療<2 cm 腎結(jié)石，有望進(jìn)一步提高結(jié)石清除率，縮短治療療程。本文通過采用中藥排石療法聯(lián)合micro-PCNL 治療<2 cm腎結(jié)石，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)。選取2020 年10 月至2021 年12月陽江市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科行micro-PCNL 的腎結(jié)石（結(jié)石<2 cm）患者60 例為研究對象，按照隨機(jī)編號方法分為兩組，各30例。治療組男12例，女18例；年齡19～67歲，平均年齡37.43 歲；上盞結(jié)石10 例，中盞結(jié)石7 例，下盞結(jié)石13 例；平均結(jié)石長徑1.44 cm；平均病程42.30 個(gè)月。對照組男15 例，女15 例；年齡18～68 歲，平均年齡46.20 歲；上盞結(jié)石13 例，中盞結(jié)石6 例，下盞結(jié)石11 例；平均結(jié)石長徑1.65 cm；平均病程34.80 個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）腹部CT 平掃明確診斷為單側(cè)腎結(jié)石大小1～2 cm；（3）口服阿匹林或華法林等抗凝藥者需停藥2 周，出凝血時(shí)間檢查正常；（4）存在泌尿系感染者需已控制感染；（5）高血壓病或糖尿病者術(shù)前需調(diào)整血壓、血糖正常；（6）簽署知情同意書，能完整接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度腎積水；（2）腎結(jié)核；（3）重復(fù)腎或馬蹄畸形；（4）心肺功能差，不能耐受手術(shù)者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）精神病患者；（7）已知對該類藥物過敏者；（8）同時(shí)服用其他排石藥物者；（9）肝腎功能不全者。中止研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中需改變術(shù)式者；（2）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需停止手術(shù)者；（3）患者依從性差，不能完整完成研究者。

2.方法

兩組患者手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成?；颊咴谟材ね饴樽硐氯〗厥唬?jīng)尿道在輸尿管鏡下逆行而上留置F8 吸痰管；后改變?yōu)楦┡P姿勢，通過F8 吸痰管，持續(xù)將生理鹽水滴注入腎內(nèi)，形成人工腎積水。用F4.85 型顯影針頭在B 超引導(dǎo)下插入目標(biāo)盞，在穿刺過程中，用50 ml 的注射器將生理鹽水注入，確保視野清楚。然后，取出針芯和成像導(dǎo)光纖維，保留F4.85的金屬鞘，用F4.85金屬鞘將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管，取出F4.85 金屬鞘，用F8 型金屬鞘擴(kuò)張器在相同的深度下進(jìn)行擴(kuò)張。開放F8吸痰管，以減少腎積水。通過F8型金屬鞘管擴(kuò)張器進(jìn)鏡，使用鈥激光將結(jié)石擊碎。術(shù)后留置雙J 管，不留置腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)一般處理：兩組患者均給予抗感染、止痛等對癥治療，增加飲水量達(dá)每日2 000 ml以上。治療組在上述微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合院內(nèi)自制排石方。（1）基本組方。金錢草30 g、海金沙20 g、雞內(nèi)金30 g、王不留行10 g、石葦10 g、車前子15 g、牛膝10 g、萹蓄15 g、瞿麥15 g、甘草6 g。功能、主治：清熱利濕，排石通淋。主治濕熱淋證，癥見腰腹絞痛，小便頻急澀痛，尿中帶血或排尿中斷，解時(shí)刺痛難忍，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈弦或數(shù)者。用法、用量：每日1劑，水煎2次，每次煎取藥液300～400 ml溫服。1 個(gè)月為1 個(gè)療程。（2）組方加減。氣血虧虛者（癥兼見：面色少華，精神萎頓，少氣乏力，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱）加用：黨參10 g、白芍10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸 0 g、熟地10 g。腎陰不足者（癥兼見：腰酸隱痛，手足心熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)帶數(shù)）加用：熟地15 g、山萸肉12 g、山藥12 g，澤瀉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g。腎陽虧虛者（癥兼見：腰腹隱痛，排尿無力，少腹墜脹，神倦乏力，甚則顏面虛浮，畏寒肢冷，舌體淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱）加用：熟地10 g、桂枝10 g、炙附子4 g、枸杞子10 g、黃芪10 g。氣滯血瘀者（癥兼見：腰痛發(fā)脹，少腹刺痛，尿中夾血塊或尿色暗紅，解時(shí)不暢，舌質(zhì)暗紅，苔少或黃膩，脈細(xì)澀）加用：丹參15 g、枳殼10 g、厚樸10g、赤芍10 g、桃仁10 g。對照組在術(shù)前術(shù)后未給予中藥排石治療。觀察術(shù)后2 周、4 周治療后的排石情況，觀察患者臨床癥狀及術(shù)后肝、腎功能。

3.療效判定

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中石淋的治療療效制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］。治愈：腹部X線或CT顯示結(jié)石已完全清除，沒有殘余的結(jié)石；有效：腹部X 線或CT 顯示結(jié)石從腎內(nèi)到輸尿管或膀胱進(jìn)行了轉(zhuǎn)移，且結(jié)石大小比手術(shù)前有明顯減??；無效：泌尿系平片（KUB）或CT檢查較治療前無明顯變化。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后2 周治療組復(fù)查KUB，治愈26 例，有效4 例，無效0例；術(shù)后4周治療組復(fù)查CT，29例治愈，1例結(jié)石在輸尿管下段，在術(shù)后隨訪第6周后自行排出。術(shù)后2周對照組復(fù)查KUB，治愈15例，有效15例，無效0例；術(shù)后4周后對照組復(fù)查CT，25例治愈，5例加用中藥排石后隨訪2周，復(fù)查KUB未見結(jié)石殘留。術(shù)后4周，治療組結(jié)石治愈率［96.7%（29∕30）］高于對照組［83.3%（25∕30）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后排石比較

討論

目前，臨床上腎鑄型結(jié)石數(shù)量大幅下降，但腎盞結(jié)石、腎下極結(jié)石及囊腫內(nèi)結(jié)石等小體積結(jié)石數(shù)量日漸增多。對于<2 cm的腎結(jié)石，ESWL、RIRS及PCNL是其可選擇的外科治療方法。但ESWL 結(jié)石清除效率較低（17%～89%），且重復(fù)治療率較高（18%～67%）［8-9］；PCNL 具有清石率高的優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷較大，存在高達(dá)15%～19%的并發(fā)癥［10-12］；RIRS與PCNL 相比，雖然各種并發(fā)癥都得到了顯著的降低，但是由于結(jié)石位置和集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)清石率受到影響，同時(shí)由于設(shè)備的不同，也會影響到臨床應(yīng)用效果［13-14］。

micro-PCNL 是目前臨床上發(fā)現(xiàn)的經(jīng)皮腎管最細(xì)的一種PCNL 技術(shù)，它使用F4.85型超聲或C 臂X 光引導(dǎo)下穿刺，配以鈥激光進(jìn)行碎石，具有可視穿刺、無需擴(kuò)張的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)PCNL 相比，micro-PCNL 損傷更小，出血更少，具有更高的安全性；與RIRS 相比，micro-PCNL 更容易規(guī)避不利的解剖因素，對腎下盞結(jié)石的碎石成功率更高，且費(fèi)用更低?？梢?micro-PCNL 可填補(bǔ)RIRS與傳統(tǒng)的PCNL之間的缺口，但其缺點(diǎn)是即時(shí)結(jié)石清除率較差，通常將結(jié)石粉碎后經(jīng)由泌尿系統(tǒng)排出。

目前，西醫(yī)常用于PCNL術(shù)后促排石藥的機(jī)制在于松弛輸尿管平滑肌、緩解輸尿管痙攣方面，常見的藥物主要坦索羅辛等，坦索羅辛可對α1 腎上腺素受體產(chǎn)生高選擇性的阻斷效果，經(jīng)松弛平滑肌后可對患者輸尿管起到較強(qiáng)解痙作用，此前此藥常被用于治療男性各種良性前列腺增生癥［15］。

近年來，由于中醫(yī)藥在泌尿系結(jié)石治療過程中的各方面都起到了很大的效果，并且有效防止了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，所以也越來越引起了醫(yī)學(xué)工作的關(guān)注［16］。中醫(yī)中藥排石療法是臨床常見的排石方法之一。中醫(yī)認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要原因，而在疾病發(fā)生時(shí)，最主要的病理變化是氣滯血瘀，所以清熱利濕，通淋排石是治療泌尿系結(jié)石的一種有效方法。中藥湯劑作為古老中醫(yī)藥的代表，在結(jié)石防治中起到了很大的效果，如：石韋散合八正散、三金湯加減；沉香散合石韋散加；大補(bǔ)元煎合三金湯加減；知柏地黃九合石韋散加減，能有效促進(jìn)長徑6 mm 以下的結(jié)石排出體外，并且有效率高達(dá)87%～96%［17］。院內(nèi)自制排石方，方劑以金錢草為君藥，其性咸涼味甘苦，具有通淋、清熱解毒的功效；配合海金沙，可促進(jìn)排石，化硬消石；雞內(nèi)金性味甘平，有清腸健脾的功效，可減輕消石劑對胃的影響；車前子是一種清熱利水通淋的藥物。以王不留行、石韋、牛膝、車前子等為輔助藥物治療，具有利尿通淋、行氣化瘀、消腫的作用；萹蓄、瞿麥清熱利水通淋。這些藥物配合使用，可以起到利尿通淋排石、行氣活血止痛的作用，可以促進(jìn)腎結(jié)石碎石后的細(xì)小結(jié)石排出。

治療組患者服用中藥后治愈率明顯高于對照組，結(jié)石治愈率（96.7%）高于對照組（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見相較于對照組而言，中藥排石湯在清除腎結(jié)石患者術(shù)后殘石方面效果更佳?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為，金銀花是排石的主要成分，它可以增加輸尿管的壓力，促進(jìn)輸尿管蠕動和排石。其內(nèi)含有大量醇不溶物，醇不溶物中的多糖可有效抑制一水草酸鈣結(jié)晶形成，其抑制效果與藥物濃度正相關(guān)，將以中醫(yī)為主的中藥方劑用于腎結(jié)石術(shù)后可顯著增強(qiáng)其促排石效果［18］。

綜上所述，對腎結(jié)石患者在應(yīng)用micro-PCNL 治療時(shí)，同時(shí)配合中醫(yī)排石方藥，以現(xiàn)代碎石技術(shù)為基礎(chǔ)，有效清除腎盞殘余結(jié)石，進(jìn)一步提高排石率，大大減少患者療程，對提高患者術(shù)后腎功能、減輕炎性反應(yīng)以及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等有積極意義。本研究試驗(yàn)結(jié)果證明了micro-PCNL 具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，將其與中醫(yī)藥排石結(jié)合治療<2 cm腎結(jié)石，大大提高患者臨床效果及治愈率。后續(xù)臨床可依據(jù)本研究結(jié)果，繼續(xù)開展關(guān)于排石湯用于其他類型結(jié)石患者術(shù)后促排石效果的臨床研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突