李勇 張紅麗 孫光達(dá) 馮博

1聊城市第三人民醫(yī)院影像科，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，聊城252000

缺血性腦梗死常見(jiàn)腦血管疾病，表現(xiàn)為管腔狹窄、斑塊聚集等，易繼發(fā)于短暫性腦缺血發(fā)作之后；目前，短暫性腦缺血發(fā)作患者的缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成為臨床研究重點(diǎn)［1-3］。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦梗死發(fā)生的重要誘因，既往研究中多使用CT 血管造影、磁共振成像等技術(shù)進(jìn)行檢查，但僅能顯示血管狹窄程度與血流動(dòng)力學(xué)，無(wú)法準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊及管壁特征［4-5］。高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）可顯示短暫性腦缺血發(fā)作患者責(zé)任血管的重構(gòu)、狹窄情況及斑塊形態(tài)、分布、負(fù)荷特征［6-7］。本研究觀察是否發(fā)生缺血性腦梗死患者HR-MRI檢查中影像特征及相關(guān)定量參數(shù)，探討HR-MRI 在缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值，以期為臨床診療工作的開(kāi)展提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本方案按對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性、單盲、單中心臨床研究方法設(shè)計(jì)。選取2020年3月至2022年3月聊城市第三人民醫(yī)院收治的83 例短暫性腦缺血發(fā)作患者，根據(jù)1 周內(nèi)是否發(fā)生缺血性腦梗死分為發(fā)生組（32 例）和未發(fā)生組（51 例）。發(fā)生組男18 例，女14 例；年齡49～81（64.81±7.36）歲；吸煙史19 例，腦梗死史13 例。未發(fā)生組男28 例，女23 例；年齡48～82（65.14±7.53）歲；吸煙史30例，腦梗死史21例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)2022036）；患者及家屬知情，簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在短暫性腦缺血發(fā)作臨床癥狀，癥狀發(fā)生至入院時(shí)間<1 周；（2）于聊城市第三人民醫(yī)院接受HR-MRI檢查；（3）MRI、超聲檢測(cè)可明確定位病變部位；（4）HR-MRI 檢查可顯示斑塊、血管壁。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)大腦中動(dòng)脈完全閉塞；（2）病因懷疑為房顫、血管炎、深靜脈血栓、心源性栓塞、動(dòng)脈夾層等非動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；（3）伴有造血功能障礙、惡性腫瘤疾??；（4）存在重要臟器病變；（5）存在本研究HR-MRI檢查禁忌證；（6）精神異常。

2.方法

2.1.HR-MRI檢查 采用3.0T磁共振掃描儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：SIGNA Pioneer）進(jìn)行HR-MRI，行T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI），并與責(zé)任血管長(zhǎng)軸垂直進(jìn)行2D高分辨掃描，T1WI掃描參數(shù)：視野16.4 cm×25.0 cm，回波時(shí)間（TE）16 ms，矩陣320×320，射頻重復(fù)時(shí)間（TR）800 ms，層數(shù)240，層間距5 mm，激勵(lì)次數(shù)6 次，掃描時(shí)間405 s。T2WI掃描參數(shù)：視野16.4 cm×25.0 cm，TE 149 ms，矩陣320×320，TR 1 500 ms，層數(shù)240，層間距5 mm，激勵(lì)次數(shù)5次，掃描時(shí)間387 s。2D 高分辨掃描參數(shù)：視野100 mm×100 mm，TE 46 ms，矩陣320×320，TR 5 430 ms，層數(shù)16，層間距2 mm，激勵(lì)次數(shù)6次，掃描時(shí)間233 s。

2.2.定量分析 HR-MRI 檢查結(jié)束后上傳圖像至高級(jí)工作站，選擇參考層面，優(yōu)先選擇病變近心端的血管，其次選擇遠(yuǎn)端正常層面，將參考層面、血管管腔最狹窄層面放大2～4倍，觀察狹窄血管形態(tài)，描繪血管邊界；內(nèi)邊界：血液與管壁內(nèi)膜界面，外邊界：腦膜腦脊液與管壁界面。通過(guò)系統(tǒng)軟件計(jì)算血管最狹窄處面積（VAMLN）、血管最狹窄處管腔面積（LAMLN）、參考血管腔面積（LAreference）、血管面積（VAreference）。VAMLN∕VAreference=重構(gòu)指數(shù)，重構(gòu)方式判定為：正性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)≥1.05；負(fù)性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)≤0.95；無(wú)明顯重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)為0.96～1.04。 狹窄率=（1-LAMLN∕LAreference）×100%；VAMLN-LAMLN= 血管最狹窄處管壁面積（WAMLN）；WAMLN-WAreference=斑塊面積；斑塊面積∕VAMLN×100%=斑塊負(fù)荷。由2 名工作時(shí)間5 年以上的神經(jīng)影像科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片；若閱片結(jié)果發(fā)生分歧，由第3 名相同資質(zhì)醫(yī)師閱片后協(xié)商達(dá)成一致。

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組HR-MRI 影像特征，包括斑塊分布、斑塊特征（斑塊面積、斑塊負(fù)荷）。（2）比較兩組重構(gòu)方式，包括重構(gòu)指數(shù)、正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)、無(wú)明顯重構(gòu)。（3）比較兩組HR-MRI 定量參數(shù)，包括VAMLN、VAreference、WAMLN、LAMLN、LAreference及狹窄率。（4）分析HR-MRI 影像特征、定量參數(shù)對(duì)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析HR-MRI 影像特征、定量參數(shù)預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，獲取曲線下面積（AUC）、95%置信區(qū)間（CI）、截?cái)嘀担╟ut-off）、靈敏度及特異度，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組HR-MRI影像特征比較（表1）

表1 兩組短暫性腦缺血發(fā)作患者HR-MRI影像特征比較

發(fā)生組HR-MRI 顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)有斑塊充填，斑塊呈偏心或環(huán)形，斑塊在T1WI 序列為等信號(hào)、高信號(hào)，T2WI呈稍高、高信號(hào)，信號(hào)較混雜，增強(qiáng)后斑塊均有不同程度強(qiáng)化；未發(fā)生組HR-MRI顯示顱內(nèi)動(dòng)脈主干管腔縮窄，且動(dòng)脈走行區(qū)可見(jiàn)細(xì)小流空側(cè)枝血管影。兩組斑塊分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；發(fā)生組斑塊面積、斑塊負(fù)荷均大于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.兩組重構(gòu)方式比較（表2）

表2 兩組短暫性腦缺血發(fā)作患者重構(gòu)方式比較

兩組重構(gòu)指數(shù)、負(fù)性重構(gòu)、無(wú)明顯重構(gòu)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；發(fā)生組正性重構(gòu)高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.兩組HR-MRI定量參數(shù)比較（表3）

表3 兩組短暫性腦缺血發(fā)作患者HR-MRI定量參數(shù)比較（± s）

表3 兩組短暫性腦缺血發(fā)作患者HR-MRI定量參數(shù)比較（± s）

注：發(fā)生組為1周內(nèi)發(fā)生缺血性腦梗死，未發(fā)生組為1周內(nèi)未發(fā)生缺血性腦梗死；VAMLN為血管最狹窄處面積，VAreference為血管面積，WAMLN為血管最狹窄處管壁面積，LAMLN為血管最狹窄處管腔面積，LAreference為參考血管腔面積

組別發(fā)生組未發(fā)生組t值P值例數(shù)32 51 VAMLN（mm2）21.36±2.48 20.97±2.40 0.711 0.479 VAreference（mm2）20.02±1.53 19.93±1.37 0.278 0.781 WAMLN（mm2）12.04±2.02 10.63±1.41 3.744<0.001 LAMLN（mm2）10.22±1.75 11.96±2.07 3.949<0.001 LAreference（mm2）15.08±1.61 15.14±1.70 0.160 0.874狹窄率（%）32.46±2.02 21.20±1.35 30.462<0.001

兩組VAMLN、VAreference、LAreference比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；發(fā)生組WAMLN、狹窄率均高于未發(fā)生組，LAMLN低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.HR-MRI影像特征、定量參數(shù)對(duì)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC分析（表4）

表4 HR-MRI影像特征、定量參數(shù)對(duì)83例短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生缺血性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

以發(fā)生缺血性腦梗死患者作為陽(yáng)性樣本，未發(fā)生缺血性腦梗死患者作為陰性樣本，繪制ROC，結(jié)果顯示，斑塊面積、斑塊負(fù)荷、WAMLN、LAMLN、狹窄率預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生的AUC 均在0.7 以上，且各項(xiàng)指標(biāo)、參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC值最高。

討論

HR-MRI 具有無(wú)創(chuàng)性，可清晰顯示細(xì)小的動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的應(yīng)用已有較多研究［8-10］。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)生的重要原因，本研究通過(guò)HR-MRI 檢查顯示，發(fā)生組斑塊主要分布于腹側(cè)壁（40.63%），究其原因，發(fā)生缺血性腦梗死患者腹側(cè)壁血流壓力增大，損傷血管壁內(nèi)皮［11］。但在兩組斑塊分布情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明HR-MRI 可識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布，但對(duì)于高危斑塊的識(shí)別效果不明顯［12-14］。劉志強(qiáng)等［15］學(xué)者采用HR-MRI 評(píng)估顱內(nèi)斑塊狀態(tài)表明腦梗死患者管壁面積增厚，斑塊負(fù)荷增大。本研究中發(fā)生組斑塊面積、斑塊負(fù)荷均大于未發(fā)生組（均P<0.05），可見(jiàn)斑塊面積、斑塊負(fù)荷為短暫性腦缺血發(fā)作患者的缺血性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供幫助。

朱友義等［16］研究指出，腦梗死患者正性重構(gòu)比例高于腦缺血患者，在本研究中，與未發(fā)生組顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊相比，發(fā)生組正性重構(gòu)比例更高，這提示腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈中存在明顯高危斑塊特征。經(jīng)分析，相對(duì)于負(fù)性重構(gòu)中的斑塊，正性重構(gòu)斑塊蛋白水解酶、炎性細(xì)胞分泌更多，一定程度上減輕管腔狹窄程度，但同時(shí)蛋白水解酶、炎性細(xì)胞活化造成血液循環(huán)加速，進(jìn)一步影響斑塊，易引發(fā)斑塊破裂［17-19］。HR-MRI 一方面可清晰顯示動(dòng)脈粥樣硬化管腔斑塊，另一方面對(duì)斑塊易損性具有一定評(píng)估作用，有利于預(yù)測(cè)腦梗死卒中風(fēng)險(xiǎn)［20-22］。本研究發(fā)生組WAMLN、狹窄率均高于未發(fā)生組，LAMLN低于未發(fā)生組（均P<0.05）；這提示W(wǎng)AMLN、LAMLN、狹窄率有利于評(píng)估缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步量化了WAMLN、LAMLN對(duì)缺血性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。為明確斑塊面積、斑塊負(fù)荷、WAMLN、LAMLN、狹窄率預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，本研究通過(guò)ROC 分析顯示，上述HR-MRI 檢查指標(biāo)預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生的AUC 均在0.7 以上，且各項(xiàng)指標(biāo)、參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 值最高，可為缺血性腦梗死個(gè)體化二級(jí)預(yù)防提供臨床參考。

綜上所述，HR-MRI 檢查中的斑塊面積、斑塊負(fù)荷、WAMLN、LAMLN及狹窄率對(duì)缺血性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，可幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)缺血性腦梗死、及時(shí)干預(yù)、改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李勇：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；張紅麗、孫光達(dá)：采集、分析∕解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；馮博：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)