閆彬 翟素平 胡天喜 蘆翼飛 王雅 范春暉 杜偉鵬

1 南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，南陽 473000；2 南陽市中心醫(yī)院血管外科，南陽473000

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是繼心肌梗死和腦卒中后，排在第3 位的最常見心血管疾病，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥［1］?？鼓涪螅╝ntithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）是由肝臟產(chǎn)生的最重要生理性抗凝物質(zhì)，它與蛋白C 系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物共同組成了機體的三大抗凝體系［2］。研究發(fā)現(xiàn)，AT Ⅲ、D-二聚體以及血小板檢測有助于判斷出兒童膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度［3］，而AT Ⅲ≤77.7%是院內(nèi)死亡的獨立危險因素，并有利于優(yōu)化危險分層［4］。然而，AT Ⅲ作為易栓癥的三大篩查檢測指標(biāo)之一［5］，在基層醫(yī)院中的開展還較少，而相應(yīng)的診斷手段不足及VTE 診治中相關(guān)細(xì)節(jié)的欠缺是導(dǎo)致急診醫(yī)師不能盡快確診VTE的一個客觀和現(xiàn)實問題。因此，若能基于常規(guī)凝血檢測指標(biāo)，并聯(lián)合AT Ⅲ綜合判定VTE事件則可能為臨床診療帶來益處。本研究分析了不同人群的AT Ⅲ水平，探討AT Ⅲ缺乏在DVT 風(fēng)險中的臨床價值，以期為臨床醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷靜脈血栓事件提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本研究為回顧性研究。選擇2021年1—12月在南陽市中心醫(yī)院血管外科確診的163例DVT患者（其中125例為初診DVT 患者，38 例為取靜脈濾器患者）作為病例組，同期137 例健康正常人為對照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》［6］和《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［7］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病或家族史；嚴(yán)重肝腎肺功能不全；24 h 內(nèi)出院或臨床資料不完整；入院前7 d 內(nèi)使用華法林、肝素、低分子肝素（此標(biāo)準(zhǔn)不適用于38 例取靜脈濾器患者）。本研究納入的研究對象均為符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機自愿入選，均已知情同意并簽署知情同意書。

本研究通過南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（SOP-IRB-001-0217）。

2.實驗方法

收集DVT 患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥、血常規(guī)和凝血檢查指標(biāo)。血常規(guī)使用中國邁瑞公司的BC-6800 血細(xì)胞分析儀；傳統(tǒng)指標(biāo)［凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血漿凝血酶時間（TT）、D-二聚體］和AT Ⅲ采用日本SYSMEX 公司生產(chǎn)的CS-5100 全自動血凝分析儀檢測；血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)包括凝血因子激活時間（R）、血塊形成速率參數(shù)（K）、彈力圖最大切角（Angle）、彈力圖最大振幅（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）、血凝塊力學(xué)強度（G），采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG-5000 分析儀。AT Ⅲ介于80%～130%為正常，AT Ⅲ≤80%為AT Ⅲ減低。所有標(biāo)本均為同一時間采集，并在規(guī)定時間內(nèi)檢測完成。所有儀器均采用配套試劑進(jìn)行檢測。數(shù)據(jù)的收集整理分別由兩人錄入核對完成。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件、GraphPad Prism 5.0 軟件和MedCal 15.0 軟件分析并繪制結(jié)果，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對不同亞組人群的相關(guān)檢測指標(biāo)進(jìn)行Fisher 判別分析，并用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行診斷效能評價，DVT 事件的危險因素評估采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料與臨床特征

163 例DVT 組中男性78 例，女性85 例，年齡（56.56±13.49）歲；137 例對照組中男性92 例，女性45 例，年齡（42.31±10.32）歲，兩組性別和年齡比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表1）。DVT 患者中125 例（76.69%）初診患者和38例（23.31%）有下腔靜脈濾器植入史患者，共有17例（10.43%）合并靜脈曲張史，16 例（9.82%）合并糖尿病，53 例（32.52%）合并高血壓，16 例（9.82%）合并腫瘤史，91 例（55.83%）有手術(shù)史，28例（17.18%）合并骨折史。

表1 兩組一般資料與凝血指標(biāo)比較

2.不同人群凝血檢測項目比較（表1）

DVT 組的PT、APTT、FIB、D-二聚體、Angle 水平均高于對照組（均P<0.001）；R、K、CI、PLT、AT Ⅲ水平均低于對照組（均P<0.001）。

3.不同AT Ⅲ水平的DVT 患者既往史及治療情況比較（表2）

表2 不同AT Ⅲ水平的初診深靜脈血栓形成患者既往史及治療情況比較

125例初診DVT患者中，共有28例（22.4%）患者的AT Ⅲ降低，97例（77.6%）患者的AT Ⅲ正常。AT Ⅲ減低組患者合并手術(shù)史、心腦血管疾病史的比例均高于AT Ⅲ正常組（均P<0.05），AT Ⅲ正常組患者的AT Ⅲ、D-二聚體水平均高于AT Ⅲ減低組（均P<0.05），其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

4.AT Ⅲ水平聯(lián)合傳統(tǒng)凝血指標(biāo)在甄別DVT中的應(yīng)用

DVT組與對照組的判別分析：選擇年齡、傳統(tǒng)凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體）和AT Ⅲ納入Fisher 線性判別函數(shù)，得到兩個Fisher 線性判別函數(shù)方程：對照組Y1=0.114× 年 齡 +1.742×PT-0.176×APTT+6.479×TT+7.798×FIB-0.378×D-二聚體+0.021×PLT+1.035×AT Ⅲ-132.585；DVT 組Y2=0.203×年齡+1.949×PT-0.161×APTT+6.246×TT+8.158×FIB+0.105×D- 二聚體+0.018×PLT+0.937×AT Ⅲ-127.587。進(jìn)行判別時，將每位患者的對應(yīng)指標(biāo)分別代入兩個函數(shù)得到Y(jié)1 和Y2 值，若Y1>Y2，則判定為健康人群組；若Y1

5.AT Ⅲ水平判斷DVT的ROC分析（圖1）

圖1 受試者工作特征曲線（ROC）分析抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）水平判斷深靜脈血栓形成的預(yù)測價值（262例）

以對照組和初診DVT 患者為入組對象，ROC 分析發(fā)現(xiàn)，AT Ⅲ判斷DVT 事件的曲線下面積（AUC）為0.706，截斷值為86.5%，靈敏度為46.77%，特異度為91.24%，此時約登指數(shù)為0.380。

6.AT Ⅲ水平判斷DVT的logistic回歸分析（表3）

表3 判斷DVT事件的危險因素分析

單因素分析中發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和AT Ⅲ水平均為發(fā)生DVT 事件的危險因素（均P<0.05），進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了性別和年齡后，AT Ⅲ<86.5%是發(fā)生DVT 事件的主要獨立危險因素（優(yōu)勢比=10.460，95%可信區(qū)間為4.676～23.400）。

討論

VTE 起病隱匿但臨床危害極大，因此，及時準(zhǔn)確地診斷VTE 有利于臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)并采取合適的診療手段［1］。AT Ⅲ是人體抗凝系統(tǒng)的主要因子之一，約占抗凝系統(tǒng)總活性的50%～70%［8］。研究發(fā)現(xiàn)，AT Ⅲ基因多態(tài)性與VTE 的發(fā)生有明確關(guān)系［9］。

本研究選擇VTE 中發(fā)病率占絕大多數(shù)的DVT 患者為主要研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DVT患者的多項傳統(tǒng)凝血指標(biāo)與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與既往研究相符［10］。TEG 能夠動態(tài)檢測凝血途徑的啟動、發(fā)展及最后的血塊溶解過程，從而反映凝血過程中不同成分的功能［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，TEG 參數(shù)在DVT 組與對照組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于傳統(tǒng)凝血4 項往往用于評估患者的出血風(fēng)險，且其標(biāo)本類型為血漿，未能納入血小板功能這一在血栓形成中起著重要作用的因素［12］。本研究兩組人群在傳統(tǒng)凝血指標(biāo)和TEG之間的差異恰恰反映出不同檢測項目的應(yīng)用場景不同，選擇合適的檢測指標(biāo)有助于更好地評估不同類型疾病的凝血功能。

外科患者在圍手術(shù)期活動減少、術(shù)后的長期臥床可導(dǎo)致靜脈血流明顯減慢。因此，靜脈血栓是圍手術(shù)期要防范的重要并發(fā)癥［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，合并手術(shù)史的DVT 患者AT Ⅲ水平降低比例顯著高于AT Ⅲ水平正常者，表明AT Ⅲ缺乏可能是發(fā)生DVT 的因素之一。既往研究認(rèn)為，動脈血栓與靜脈血栓發(fā)生的機理不同，然而，最新的研究發(fā)現(xiàn)，有動脈系統(tǒng)疾病的患者，同時，罹患靜脈血栓性疾病的風(fēng)險隨之升高［14-15］。Rinde 等［16］的研究表明，缺血性卒中患者的VTE 風(fēng)險明顯增高，尤其在前3 個月，該結(jié)果與本研究發(fā)現(xiàn)的合并心腦血管疾病史的DVT 患者AT Ⅲ降低的比例更高一致，同樣提示兩種不同類型的血栓性疾病可能存在相關(guān)性。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在所有首次發(fā)生VTE 的患者中20%～30%和腫瘤相關(guān)，而腫瘤病患者VTE 的發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7 倍，因此探索腫瘤VTE 的預(yù)測模型勢在必行［17］。然而，本研究尚未發(fā)現(xiàn)AT Ⅲ水平在腫瘤相關(guān)靜脈血栓患者中存在顯著差異，這可能是由于研究對象較少或者隨訪周期較短所致。

靜脈血栓的診療重在預(yù)防，盡早篩查高危人群至關(guān)重要。肺栓塞因其發(fā)病隱匿，在臨床上的誤診率較大。曾有報道一例33 歲胸痛并發(fā)急性肺栓塞患者AT Ⅲ活性持續(xù)低于50%，經(jīng)高通量二代測序證實為SERPINC1基因c.1148T>A（p.L383H）雜合錯義突變從而導(dǎo)致AT Ⅲ缺乏［18］，這與吳莎等［19］的研究相類似。鑒于此，基于基層醫(yī)院已廣泛開展的傳統(tǒng)凝血常規(guī)項目，本研究新納入了AT Ⅲ指標(biāo)，共同建立了DVT 與健康人群的判別分析方程。結(jié)果表明，該判別方程能夠有效甄別健康人群和DVT，總體符合率達(dá)85.11%。這一發(fā)現(xiàn)將有助于基層醫(yī)院更快捷地識別DVT患者，減少院內(nèi)靜脈血栓事件的發(fā)生。此外，肝素需要與AT Ⅲ結(jié)合才能更好地發(fā)揮抗凝作用，并且其療效與AT Ⅲ含量呈正相關(guān)［20］。汪泱等［18］的報道中患者AT Ⅲ水平顯著降低，因此影響了肝素的抗凝效果，病情一度加重。AT Ⅲ缺乏可導(dǎo)致肺栓塞，同時又會影響肺栓塞治療期間的藥物發(fā)揮正常療效。因此，AT Ⅲ檢測對篩查靜脈血栓患者及其指導(dǎo)用藥至關(guān)重要［21］。本研究中，AT Ⅲ在評估DVT 中的AUC 可達(dá)0.706，具有一定的預(yù)測價值，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，AT Ⅲ<86.5%是發(fā)生DVT 事件的主要獨立危險因素。新的理論認(rèn)為，凝血活化與炎癥反應(yīng)相互作用，一旦超過機體的調(diào)控能力甚至轉(zhuǎn)化為失控的彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，可導(dǎo)致器官損害［22］，因此，炎癥與凝血功能障礙相互作用促進(jìn)了膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展［23］。劉歐亞等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，外科膿毒癥患者的AT Ⅲ水平降低，且降低程度與疾病危重程度呈正相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師對AT Ⅲ降低患者應(yīng)給予高度關(guān)注，不僅僅要警惕其靜脈血栓形成風(fēng)險，還應(yīng)該及時監(jiān)測炎性指標(biāo)，聯(lián)合評估避免機體發(fā)生嚴(yán)重的血栓免疫反應(yīng)。

本研究也有一定的不足之處：（1）研究中的DVT患者絕大多數(shù)為初診患者，僅納入了38 例初診后再入院的取靜脈濾器患者，因此未能深入研究AT Ⅲ在DVT 患者不同診療階段的差異；（2）蛋白C、蛋白S 和AT Ⅲ是常見的易栓癥篩查指標(biāo)，但受條件限制未進(jìn)行其他兩項檢測，因此未能聯(lián)合分析三者在DVT 發(fā)生中的價值；（3）本研究屬于回顧性研究，存在諸多限制，后期進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究有助于挖掘更有價值的信息。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)DVT 患者的AT Ⅲ水平顯著降低，并且AT Ⅲ水平降低更易發(fā)生在合并手術(shù)史或心腦血管疾病史的人群。AT Ⅲ聯(lián)合常規(guī)凝血指標(biāo)有助于甄別DVT事件，并且AT Ⅲ<86.5%是發(fā)生DVT 事件的主要獨立危險因素，應(yīng)警惕AT Ⅲ水平降低人群的靜脈血栓形成風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明閆彬：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費；翟素平：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)；胡天喜：采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)；蘆翼飛、范春暉：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，支持性貢獻(xiàn)；王雅：實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；杜偉鵬：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)