袁雨婷,宋佳妮,丁紫怡,褚佳麗,王子熠,周波

藥學服務是指醫(yī)療機構(gòu)藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)省治療費用而進行的相關服務,旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關問題[1]。藥學服務是醫(yī)院核心業(yè)務之一,也是患者在疾病診療過程中必備的環(huán)節(jié)。目前,藥學服務已從傳統(tǒng)“以藥品供應為中心”藥品保障服務階段,過渡到“以合理用藥為中心”的臨床藥學服務階段,但仍不能滿足公眾對藥學服務日益增長的需求。互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展為藥學服務迎來了新契機,為藥學服務向“以患者為中心”的個體化用藥指導服務階段發(fā)展提供了可能性[2]。2018年11月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》,其中明確提出要積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”健康發(fā)展,探索提供互聯(lián)網(wǎng)和遠程藥學服務[3]。2020年2月,國家衛(wèi)生健康委會同多部門聯(lián)合發(fā)布了《關于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》,明確規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”的要求,即在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠程醫(yī)療服務過程中,要以實體醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的藥師為主體,積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務[4]。本文收集發(fā)表時間為2018年1月—2021年9月的相關文獻,對我國互聯(lián)網(wǎng)背景下藥學服務創(chuàng)新模式的服務途徑、服務內(nèi)容、優(yōu)勢及不足等進行綜述,旨在提高我國藥學服務質(zhì)量、推進我國醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”模式的進一步轉(zhuǎn)型和升級提供了借鑒。

1 服務途徑

傳統(tǒng)藥學服務主要以醫(yī)院內(nèi)門診和住院病區(qū)的藥學服務為主,但針對已簽約家庭醫(yī)生服務的居民和容易發(fā)生藥物相關問題的重點服務人群,亦提供居家藥學服務[1]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+藥學服務”使藥學服務管理可以通過互聯(lián)網(wǎng)進行干預,利用手機終端多種途徑進入線上平臺。針對用藥咨詢、用藥教育、用藥管理等需要長期監(jiān)測的藥學服務類型,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”能充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)突破時間和空間限制的優(yōu)勢,利用網(wǎng)絡倍增效應,實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)藥事資源的可及性和均衡性。傳統(tǒng)藥學服務和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”途徑和內(nèi)容比較,見表1。

2 服務內(nèi)容

2.1 處方審核和流轉(zhuǎn) 藥品處方審核是保障合理用藥的醫(yī)學服務環(huán)節(jié)。借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,藥師可對醫(yī)師開具處方的合法性、規(guī)范性、適宜性等進行審查。而針對不合理處方,包括不規(guī)范處方、藥物使用不恰當處方、超常處方等,藥師在相應藥品欄中填寫處方問題代碼,并在藥師審核備注界面?zhèn)渥⒗碛?再點擊“不合理”選項后回復至醫(yī)師端,由醫(yī)師判斷是再次簽字確認或者停方后重新開具[12]。處方審核通過后,系統(tǒng)通知患者端核對購藥訂單及線上支付藥品費用,并提供選項由患者決定“送藥上門”或“到院自取”[5,13-14]。通過線上處方審核后,患者用藥信息將詳細記錄于系統(tǒng)中,方便后續(xù)提供用藥知識、用藥計劃、復診提醒。中山大學附屬東華醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020年3—11月共完成處方521張,其中511張?zhí)幏竭x擇配送到家服務,整體物流配送率為98.08%;藥師一次性審查并通過的處方514張,審核通過率為98.66%,不通過處方僅占1.34%,原因主要包括用法與劑量不適當、超說明書用藥等問題[15]。江蘇省中醫(yī)院利用云服務平臺,形成“線上+線下”藥學服務新體系,搭建起“在線問診、開方、調(diào)劑及配送”的專業(yè)服務模塊,由此構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”平臺?；颊咦悴怀鰬糇羁?0 min就能完成線上就醫(yī)、開具處方并可選擇物流配送,節(jié)省了患者就醫(yī)與時間成本,取得可觀的社會效益[16]。

表1 傳統(tǒng)藥學服務和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”途徑和內(nèi)容比較

除了網(wǎng)上處方審核外,部分省市開展了“互聯(lián)網(wǎng)+處方流轉(zhuǎn)”服務體系。如梧州市處方信息共享平臺、廈門市“線上長處方續(xù)方”服務、淄博市“處方流轉(zhuǎn)”項目、南寧市“愛南寧APP”的“處方共享購藥”實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與藥店處方共享[17-18]。

2.2 藥品配送 對于選擇送藥上門的訂單,藥師對照審核通過的電子處方信息進行調(diào)配、核對,將藥品和用藥注意信息隨貨單通過第三方物流快捷配送到患者家中。藥品配送物流方面實行全過程質(zhì)控,患者可在線上查看藥品配送進度、缺藥反饋和后續(xù)管理等服務。需冷藏藥品可借助專業(yè)藥品冷鏈轉(zhuǎn)運箱,實現(xiàn)從藥房冰箱、到冷鏈轉(zhuǎn)運箱、再到患者手中“全程不斷鏈”[14]。選擇“到院自取”的訂單,患者手機可收到取藥地點、取藥窗口和咨詢電話等信息,自行去門診藥房窗口取藥。無論何種藥品配送方式,患者都可以接受專業(yè)藥師遠程隨訪、線上線下聯(lián)動的用藥指導。四川大學華西醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診已為四川省18個地級市、3個自治州提供了藥品配送服務,平均配送時間為2.5 d,藥品配送率為100.00%。同時,也為全國17個省、3個直轄市、2個自治區(qū)的患者提供了藥品配送服務[12]。

2.3 用藥咨詢 用藥咨詢服務以線上圖文咨詢服務為主,也可通過電話咨詢、網(wǎng)絡視頻咨詢等方式。在線用藥咨詢不要求面診,可充分保護患者隱私,降低患者心理壓力。對于一些敏感性疾病或問題,患者也不會諱疾忌醫(yī),能夠更加全面地敘述病情和尋求用藥幫助[19]。網(wǎng)上用藥咨詢服務不僅便于患者隨時隨地開展專業(yè)的用藥咨詢服務,為合理用藥提供保障,還有效減少了門診窗口藥師的咨詢工作量,有效減輕一線藥師的工作壓力。中山大學附屬第三醫(yī)院依托云醫(yī)院微信公眾號小程序和“廣東云醫(yī)院藥師版”APP開設線上藥學門診。對患者小程序內(nèi)提出的咨詢內(nèi)容24 h內(nèi)進行文字或語音交互,并在咨詢結(jié)束后為患者建立用藥檔案。2020年3月27日—12月31日期間,線上藥學門診共接診患者368位,平均咨詢響應時間為0.53～7.21 h,5位藥師獲評價數(shù)共次112例次,好評率為100.00%[20]。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院通過創(chuàng)建“上海九院藥師”微信公眾平臺開展用藥咨詢服務,根據(jù)后臺數(shù)據(jù)分析顯示,用藥咨詢問題大多涵蓋合理用藥的各個方面,如藥物選擇、應用劑型、用法用量、藥物不良反應、藥物的聯(lián)合使用等[21]。

2.4 用藥管理 藥師可以通過互聯(lián)網(wǎng)為特殊人群,如慢性疾病患者、行血藥濃度監(jiān)測的患者、易出現(xiàn)藥物不良反應的患者、老年患者及其他有進行用藥管理需求的患者等,提供用藥管理服務。用藥管理內(nèi)容包括規(guī)范患者所用藥物的用法、用藥時間、用藥依從性及糾正當前藥物使用中存在的問題,同時對患者實施必要的用藥教育和指導。舒陽等[22]創(chuàng)建“存健康”會員管理系統(tǒng),為慢性疾病患者構(gòu)建完整的健康檔案。患者通過微信公眾號可以獲知自己的基本用藥情況,接收用藥提醒和檢測結(jié)果提醒。借助微信交流群、微信公眾平臺、手機APP等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,常見慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、腫瘤癌痛、高血壓等都有取得良好效果的藥學干預實踐報道[23-25]。除了常規(guī)用藥指導外,特色性用藥說明也是各類慢性疾病用藥管理需要關注問題,如吸入劑型、胰島素筆的使用指導、血糖監(jiān)測及預警提示、腫瘤患者的心理疏導、飲食、運動建議及分享等。高波等[26]建立慢性疾病患者移動藥學服務平臺,包括歷史處方再現(xiàn)及用藥交待、藥品信息查詢、服藥提醒與就診提醒、在線咨詢與健康教育資訊等功能,為藥師全面、持續(xù)、主動藥學服務的實現(xiàn)創(chuàng)建了廣闊的平臺。

2.5 用藥教育 傳統(tǒng)的面對面的用藥教育模式效率低、受眾面窄,由于藥學專業(yè)詞匯較多,公眾多缺乏藥學背景,對用藥宣教中的內(nèi)容很難理解,也極大影響了用藥教育服務效果。如何用通俗易懂的話語使公眾更深入了解藥學相關信息也是藥學服務模式轉(zhuǎn)變的一個重要發(fā)展方向。藥師可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡平臺的資源優(yōu)勢,可針對慢性疾病、特殊人群的用藥、常見疾病診療等公眾關注的問題,提供權(quán)威的用藥科普信息,為大眾提供“看得到、摸得著、聽得懂”的藥物相關常識。通過專業(yè)藥師編寫科普文或制作科普短視頻,藥學服務可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺、微信公眾平臺、短視頻平臺等新媒體傳播,公眾群體間以微信群或朋友圈的分享等過程,可以有效拓展藥學信息化服務傳播的廣度和深度。實踐證明,具有抓人眼球的標題、圖文并茂的編排、藥師自創(chuàng)的短視頻、精美的PPT文字,采用通俗生動易懂的語言,都能引導公眾分享傳播[6]。針對特殊人群兒童的用藥教育,鄭州大學附屬兒童醫(yī)院拍攝兒童安全用藥原創(chuàng)短視頻,在微信公眾號和短視頻手機應用內(nèi)進行傳播,生動形象地向患兒和家長進行藥學知識科普宣傳,進一步拓寬了藥師科普宣傳渠道,確保兒童用藥的有效性和安全性[11]。

3 討 論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”模式的優(yōu)勢 隨著社會公眾自我保健意識和對自身藥療服務安全意識的提高,藥物服務作為當前對居民醫(yī)學干預的主要形式,已成為了社會公眾對醫(yī)院的基本要求。傳統(tǒng)面診為主的藥學服務所面臨藥學專業(yè)人員不足的困難,制約了藥學服務保質(zhì)保量地開展[27]。以互聯(lián)網(wǎng)信息服務方式開展藥學服務可借助移動APP及電腦終端等多種途徑,讓藥學服務突破了時間和地點的限制,從醫(yī)院延伸到網(wǎng)絡覆蓋的地方,不僅拓寬醫(yī)院對合理用藥的監(jiān)管范圍,更為部分偏遠地區(qū)患者的用藥咨詢服務提供了便利,緩解國內(nèi)藥師數(shù)量不足的現(xiàn)狀[28]。經(jīng)在線處方審核后,患者可以便捷地選擇取藥方式,用藥時可收到系統(tǒng)按照規(guī)定用藥計劃發(fā)送的相關用藥提醒及復診提醒;利用互聯(lián)網(wǎng)藥學咨詢可獲得即時專業(yè)、一對一的用藥問題指導;利用日常碎片化時間接受藥師提供的各種用藥教育。由此可見,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”能潛移默化地融入患者日常生活中,確保患者在臨床藥物治療全過程中能夠合理有效地使用藥物,實現(xiàn)藥學服務的個體化[29]。

3.2 問題與改進建議

3.2.1 臨床藥師職業(yè)素養(yǎng):“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”藥師是具有專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)療機構(gòu)藥師及在社會藥店工作的執(zhí)業(yè)藥師,但個人專業(yè)素養(yǎng)仍然存在較大差異。“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”藥師執(zhí)行準入制度、層級管理制度,達到定期考核體系、培訓學習要求,逐步形成系統(tǒng)化與專業(yè)性的“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”藥師團隊[19]。藥師應對互聯(lián)網(wǎng)上的藥學服務內(nèi)容的科學性、可信度負責,禁止向公眾發(fā)布未經(jīng)科學研究證明的內(nèi)容、具有爭議的內(nèi)容及無關的內(nèi)容。

3.2.2 信息化推廣的局限性:“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”需要操作智能手機,描述病情信息,熟悉軟件操作頁面,對老年患者有一定的難度,而老年患者也是藥學服務的重點人群。如何幫助老年患者更好享受“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”也是今后推廣的考慮的問題。

3.2.3 藥品配送的規(guī)范化:目前,對網(wǎng)上藥店資質(zhì)、藥品配送物流公司資質(zhì)、藥品來源、藥品儲存條件、藥品效期管理、攬件、打包、運輸?shù)胶炇盏倪^程尚缺乏有效監(jiān)管,尤其是冷鏈藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、院內(nèi)制劑、高危藥品等特殊藥品的配送。如何確保藥品能安全、有效地送達患者手中,還需要藥學與物流專業(yè)人員共同制定相關流程和制度[12,14]。

3.2.4 用藥咨詢的規(guī)范性:用藥咨詢通常為藥師與患者之間一對一的交流,對藥師的知識儲備要求很高。傳統(tǒng)藥學服務下,醫(yī)院中藥藥房和西藥藥房分別由不同藥學背景的藥師提供相應服務,而在互聯(lián)網(wǎng)平臺上目前沒有區(qū)分,藥師自身知識儲備的局限性容易增加用藥咨詢風險。另外,公眾對醫(yī)師和藥師的混淆,可能引導藥師介入了疾病的診療過程,從而導致病情延誤,出現(xiàn)相關糾紛[19]。

3.2.5 數(shù)據(jù)與提升:積累互聯(lián)網(wǎng)背景下的藥學服務過程中有價值的信息,利用、分析、整合數(shù)據(jù),從數(shù)據(jù)中了解患者需求,讓數(shù)據(jù)變成提升藥學服務的驅(qū)動力。如從用藥咨詢內(nèi)容中了解患者在藥物使用過程中碰到的問題,反映出哪些類別的藥物更需要藥學指導。后續(xù)藥師也可以根據(jù)線上藥學門診咨詢的熱點,有針對性撰寫科普文進行推送[20]。

綜上所述,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”模式并非簡單地兩者相加,而是將互聯(lián)網(wǎng)平臺與傳統(tǒng)藥學行業(yè)深度融合。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺,實現(xiàn)“線上+線下”的互通結(jié)合,將藥學服務更深度地融入到患者用藥的全過程中,切實貫徹“以患者為中心”的理念,為公眾用藥健康保駕護航。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。